章晨 郭露燕 包程鴻 潘軼斌

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）是臨床上常見(jiàn)的心律失常，好發(fā)于各個(gè)年齡段，多以胸悶，心悸為主要癥狀，嚴(yán)重者可伴有黑矇暈厥，射頻消融是根治PSVT最有效的方法，成功率高，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少［1-2］，很多醫(yī)院作為日間手術(shù)開(kāi)展。2015 年本院開(kāi)展食道心房調(diào)搏（TEAP）以來(lái)，廣泛應(yīng)用于心悸患者的篩查；評(píng)估竇房結(jié)、房室結(jié)的功能；快速型心律失常的終止、診斷及鑒別診斷［3-4］。與心內(nèi)電生理檢查（EPS）相比，TEAP 在PSVT 的誘發(fā)率，診斷準(zhǔn)確性方面存在一定的局限性［5］，EPS 雖然較TEAP 的誘發(fā)率高，若離開(kāi)提升心率藥物的使用，誘發(fā)率也不甚理想。本文比較TEAP與EPS 診斷PSVT 的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2022 年3 月因PSVT 入院，完成TEAP、EPS 及射頻消融的患者436例。納入標(biāo)準(zhǔn)：停用抗心律失常藥物＞5 個(gè)半衰期，年齡＞14 歲；無(wú)癥狀預(yù)激綜合征；心電圖或TEAP 診斷為PSVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心房撲動(dòng)、特發(fā)性室速、交界性心動(dòng)過(guò)速。

1.2 方法 按檢查前短期內(nèi)（2.17±1.63）d 是否使用過(guò)靜脈抗心律失常藥物，分為用藥組和未用藥組，其中用藥組檢查前已停藥＞5 個(gè)半衰期；PSVT 按類型分為房室結(jié)雙徑路、左側(cè)旁道、右側(cè)旁道；按刺激方法分為TEAP 和EPS；以最終成功消融靶點(diǎn)作為PSVT 治療金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 PSVT 誘發(fā)標(biāo)準(zhǔn) TEAP 通過(guò)食道電極反復(fù)予S1S1、S1S2、S1S2S3 程序刺激，誘發(fā)出≥3 個(gè)連續(xù)的QRS 波，聯(lián)律間期一致。EPS 通過(guò)冠狀竇電極或心室電極，反復(fù)予S1S1、S1S2、S1S2S3 程序刺激，誘發(fā)出≥3 個(gè)連續(xù)的QRS 波，聯(lián)律間期一致。

1.4 TEAP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 左側(cè)旁道：心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS 波后可見(jiàn)逆行P 波，RP 間期＜PR 間期，P 在I 導(dǎo)聯(lián)倒置，在V1 導(dǎo)聯(lián)直立，食管導(dǎo)聯(lián)RP 間期＜V1 導(dǎo)聯(lián)RP 間期。右側(cè)旁道：心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS 波后可見(jiàn)逆行P 波，RP 間期＜PR 間期，P 在I 導(dǎo)聯(lián)直立，在V1 導(dǎo)聯(lián)倒置，食管導(dǎo)聯(lián)RP 間期＞V1 導(dǎo)聯(lián)RP 間期。雙徑路：①可見(jiàn)跳躍，跳躍后誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，逆行P 波隱藏在QRS 波群中，食管導(dǎo)聯(lián)RP 間期≤70 ms（慢快型）。②可見(jiàn)跳躍，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速RP 間期＞PR 間期，逆行P 波在I、AVL 導(dǎo)聯(lián)直立，II、III、AVF 導(dǎo)聯(lián)倒置，V1 導(dǎo)聯(lián)負(fù)正雙向（快慢型）。③可見(jiàn)跳躍，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RO 波后可見(jiàn)逆行P波，P 在I 導(dǎo)聯(lián)直立，在V1 導(dǎo)聯(lián)倒置，食管導(dǎo)聯(lián)P 和V1 導(dǎo)聯(lián)P 波幾乎同時(shí)出現(xiàn)，RP＞70 ms（慢慢型）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEAP 誘發(fā)單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 TEAP誘發(fā)單因素分析

2.2 TEAP 前用藥情況對(duì)PSVT 誘發(fā)的影響 見(jiàn)表2。

表2 用藥組與未用藥誘發(fā)率比較［n（%）］

2.3 TEAP 對(duì)三種不同類型PSVT 誘發(fā)率比較 TEAP對(duì)三種不同類型PSVT 誘發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左側(cè)旁道誘發(fā)率與雙徑路和右側(cè)旁道比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 食道心房調(diào)搏對(duì)各類PSVT誘發(fā)率比較

2.4 TEAP 與EPS 對(duì)PSVT 誘發(fā)率比較 見(jiàn)表3。

表3 TEAP與EPS對(duì)PSVT誘發(fā)率比較［n（%）］

2.5 以消融靶點(diǎn)作為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)TEAP 診斷價(jià)值 366例TEAP 診斷結(jié)果與消融靶點(diǎn)一致，其中部分患者食道未能誘發(fā)，但提示存在雙徑路現(xiàn)象或單個(gè)回波、左側(cè)隱匿性或顯性旁道、右側(cè)隱匿性旁道或顯性旁道，占83.9%；37 例診斷結(jié)果與消融靶點(diǎn)不一致，占8.5%；余33 例因未見(jiàn)電生理現(xiàn)象無(wú)法做出診斷，占7.6%。

3 討論

PSVT 發(fā)作時(shí)，通常可采用屏氣、深蹲等方法終止，若上述方法無(wú)效，癥狀持續(xù)不能緩解，需前往醫(yī)院救治，進(jìn)一步采用Valsalva 改良法、抗心律失常藥物、TEAP、電復(fù)律等措施終止。Valsalva 改良法對(duì)少部分人有效，臨床上更多使用抗心律失常藥物，如普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮注射液等，前兩者半衰期較短，后者半衰期較長(zhǎng)。若在藥物5 個(gè)半衰期內(nèi)手術(shù)，術(shù)中PSVT 有可能無(wú)法成功誘發(fā)，消融手術(shù)難以進(jìn)行。PSVT 發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)整的窄QRS 波心動(dòng)過(guò)速，心電圖中心房波不易識(shí)別，故無(wú)法判斷房性心動(dòng)過(guò)速還是PSVT，若伴有束支阻滯或?yàn)榕缘狼皞?，表現(xiàn)為寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速，難以與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。針對(duì)以上情況，TEAP 是一種既安全又有效的診斷及終止方法［6］。

本研究中，108 例PSVT 患者曾短期內(nèi)使用藥物，其中普羅帕酮81 例，維拉帕米17 例，胺碘酮18 例，有1 例同時(shí)使用了三種藥物仍無(wú)效予TEAP 終止［7］，6例同時(shí)使用了兩種藥物。因藥物對(duì)TEAP 誘發(fā)有影響，依據(jù)各藥物藥理學(xué)特點(diǎn)，普羅帕酮注射液半衰期3.5～4 h；維拉帕米注射液靜脈給藥的藥時(shí)曲線呈雙相，半衰期α 約4 min，半衰期β 為2～5 h；鹽酸胺碘酮注射液注射后血藥濃度迅速下降而發(fā)生組織滲透，大約15 min 起效，并在4 h 內(nèi)消失；上述患者在行TEAP前抗心律失常藥物停用已超5 個(gè)半衰期。但與未使用藥物患者比較，TEAP 的誘發(fā)率仍然受到影響，建議檢查前延長(zhǎng)停用抗心律失常藥物的時(shí)間。未誘發(fā)的原因，除了藥物影響外，還有少部分預(yù)激綜合征和雙徑路患者，旁道只有前傳功能，而無(wú)逆?zhèn)鞴δ?，雙徑路雖然存在，但終身無(wú)法達(dá)到折返條件而不會(huì)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速。

旁道的主要特征為全或無(wú)，雙徑路為文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，其傳導(dǎo)速度、不應(yīng)期各不相同，上述原因?qū)е耇EAP對(duì)不同類型的PSVT 誘發(fā)率不一致［8］。相對(duì)于雙徑路，旁道更易誘發(fā)，原因考慮與慢快徑達(dá)到折返的窗口期較窄，而旁道與快徑達(dá)到折返的窗口期較寬有關(guān)。但本研究中，左側(cè)旁道最易誘發(fā)，但右側(cè)旁道誘發(fā)率不高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，大部分患者右側(cè)旁道只有前傳而無(wú)逆?zhèn)?，無(wú)法形成折返。

本研究結(jié)果顯示，EPS 比TEAP 的誘發(fā)率更高，考慮與刺激的部位有關(guān)，TEAP 檢查食道電極主要刺激左房，而ESP 檢查，選擇部位更多，包括整個(gè)右心房、冠狀靜脈竇及右心室［9］。術(shù)中EPS 未能誘發(fā)的患者，通過(guò)使用加快房室結(jié)傳導(dǎo)速度藥物，如異丙腎上腺素或阿托品，誘發(fā)率可提升至94.7%。本研究中99%的患者使用了異丙腎上腺素，予靜脈滴注，或少量靜脈注射，除了出現(xiàn)心悸、胸悶、心跳沉重感等癥狀，未曾誘發(fā)惡性心律失常，絕大多數(shù)能夠耐受，安全性較高。若能在TEAP 過(guò)程中使用，可提高心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)率，減少PSVT的漏診。

作者認(rèn)為影響TEAP 診斷的原因：（1）無(wú)法使用類似EPS 中的鑒別方法，如心室拖帶、His 旁起搏、心室RS2 刺激等。（2）RP 間期≤70 ms，診斷為典型慢快型房室結(jié)雙徑路準(zhǔn)確性較高，若RP 間期＞70 ms，不典型雙徑難以和房性心動(dòng)過(guò)速鑒別［10］；（3）合并兩種類型PSVT，發(fā)作時(shí)以其中一種類型占優(yōu)勢(shì)，需消融后另外一種類型才易顯現(xiàn)，導(dǎo)致漏診；（4）對(duì)于心外膜旁道，TEAP 無(wú)法做出診斷，本研究中3 例中心靜脈旁道全部誤診為左側(cè)旁道。

綜上所述，TEAP 是術(shù)前診斷PSVT 的有效方法，靜脈抗心律失常藥物即使停用超過(guò)5 個(gè)半衰期，仍對(duì)TEAP 誘發(fā)有一定影響，建議檢查前延長(zhǎng)停用抗心律失常藥物的時(shí)間。術(shù)中使用異丙腎上腺素可提高EPS的誘發(fā)率，建議對(duì)TEAP 中無(wú)法成功誘發(fā)的患者常規(guī)使用，以提高PSVT 的誘發(fā)率。