練愛喜

(廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120)

青光眼是不可逆性致盲性眼病[1],中國(guó)是青光眼患病人數(shù)較多的國(guó)家之一,40歲及以上人群的患病率為2.3%~3.6%[1-2]。有關(guān)研究預(yù)計(jì),至2040 年,全世界青光眼的患病人數(shù)將達(dá)到1.118億[3]。惡性青光眼又稱睫狀環(huán)阻滯性青光眼,是一種發(fā)作迅速、癥狀重、醫(yī)治難度大的繼發(fā)性青光眼,由于各種原因?qū)е碌慕逘瞽h(huán)阻滯,后房房水不能進(jìn)入前房,反流蓄積于玻璃體腔中,導(dǎo)致玻璃體腔壓力升高,房水向前推擠晶狀體,使前房變淺,房角變窄,甚至房角關(guān)閉[4-5]。青光眼屬于中醫(yī)眼科“綠風(fēng)內(nèi)障”“青風(fēng)內(nèi)障”范疇[6],是由于肝膽火盛,情志過(guò)激,氣郁化火,痰火郁結(jié),致目中脈絡(luò)不利,玄府郁閉,神水瘀滯,以頭眼脹痛、眼球變硬、瞳神散大、瞳色淡綠、視力驟減為主癥。聾啞患者由于喪失聽力和語(yǔ)言功能,與他人只能通過(guò)手勢(shì)、眼睛、面部表情等方式溝通,其溝通信息的識(shí)別全部由眼睛完成[7]。2021年12月,我院收治1例聾啞伴惡性青光眼患者,護(hù)士對(duì)該患者實(shí)施圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、安全護(hù)理,有針對(duì)性地與聾啞患者進(jìn)行有效溝通。此外,還結(jié)合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行臨證護(hù)理,對(duì)患者實(shí)施眼球按摩和穴位按摩,幫助患者順利完成5次局麻手術(shù),使雙眼眼壓控制在正常范圍。現(xiàn)將該患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般資料

患者,女,39歲,已婚,先天性聾啞人。因左眼青光眼手術(shù)后眼壓不降伴眼紅、眼脹、眼痛、頭痛10 余天,于2021年12月1日入住我院眼科,西醫(yī)診斷:左眼惡性青光眼,右眼原發(fā)性急性閉角型青光眼,乙肝(大三陽(yáng)),聾啞癥;中醫(yī)診斷:綠風(fēng)內(nèi)障,辨為肝郁氣滯證。患者入院時(shí)神志清楚,精神可,左眼眼紅眼脹,視物模糊,伴頭痛,納眠可,二便正常,舌淡紅,苔薄白,脈弦。體溫36.1℃,脈搏87次/分,呼吸18次/分,血壓128/89 mm Hg(1 mm Hg≈0.133kPa),右眼遠(yuǎn)視力1.0,眼壓21.7 mm Hg,左眼遠(yuǎn)視力0.02,眼壓T+3,核酸陰性。護(hù)理評(píng)估:日常生活能力評(píng)估(Barthel量表)為中度依賴,跌倒/墜床評(píng)估(Morse評(píng)分)為高風(fēng)險(xiǎn),面部表情疼痛評(píng)估為中度疼痛。入院后完善相關(guān)檢查結(jié)果顯示:乙肝表面抗原>250 IU/m L,乙肝病毒e抗原>200 IU/m L,乙肝核心抗體24.1 IU/m L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.70×1012/L,血紅蛋白114 g/L,白細(xì)胞14.8×109/L,中性粒細(xì)胞百分比76.6%。治療措施:予以甘露醇靜脈滴注降壓,予以地塞米松磷酸鈉注射液靜脈滴注消炎,予以酒石酸溴莫尼定滴眼液、馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液降眼壓,復(fù)方托比卡胺滴眼液滴眼預(yù)防虹膜炎。因患者眼內(nèi)炎癥及先天性前房淺、小眼球和小角膜,患者經(jīng)降眼壓治療后仍持續(xù)反復(fù)發(fā)作,故于2021年12月6日在表面麻醉加局麻下行右眼白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù),右眼眼壓趨于平穩(wěn),但仍然眼壓高。2021年12月8日在表面麻醉加局麻下行青光眼引流閥置入術(shù),患者左眼視物改善,但眼壓依然不穩(wěn)定,且左眼前房消失,于是分別于2021年12月9日及2021年12月14日在表面麻醉加局麻下行前房成形術(shù)加前端玻璃體切除術(shù),隨后2021年12月14日行引流閥取出術(shù)。術(shù)后予以左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼以增強(qiáng)局部抗感染能力,患者術(shù)后前房穩(wěn)定,雙眼眼壓控制正常,左眼角膜水腫消失,炎癥減輕,病情穩(wěn)定,恢復(fù)可,于2021年12月18日順利出院。

2 護(hù)理方法

2.1 常規(guī)護(hù)理 護(hù)士把患者安排在光線舒適的病房?jī)?nèi),加強(qiáng)巡視,指導(dǎo)患者注意休息,減少用眼,保證充足睡眠,指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化食物,多食蔬菜水果,保持大便通暢,不喝濃茶,不吃辛辣刺激食品。濃茶、辛辣刺激能興奮中樞神經(jīng),反射性引起血流加速,加劇青光眼患者病情。避免一次性大量喝水、喝湯及中藥湯劑,每次不能超過(guò)250 m L,間隔1~2 h再次飲用,以防房水驟然增加,眼壓升高[3]?；颊呷朐汉筢t(yī)生開具中醫(yī)辨證處方和中藥方,護(hù)士根據(jù)處方對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證食療指導(dǎo),指導(dǎo)患者宜食用疏肝解郁明目之品,如桑葉粥、金銀花代茶飲等[8],湯水宜少量多次飲用。每12 h監(jiān)測(cè)1次患者眼壓和視力情況,遵醫(yī)囑使用抗炎消腫藥物和定時(shí)使用滴眼液降眼壓,滴眼液后按壓淚囊部2~3 min,以減少藥物過(guò)量吸收。

2.2 有效溝通 保持患者與醫(yī)務(wù)人員的有效溝通是保障患者安全、滿足患者一般需求和治療的前提。正常人的溝通方式有語(yǔ)言式溝通和非語(yǔ)言式溝通,非語(yǔ)言式溝通包括肢體動(dòng)作、手語(yǔ)、面部表情、文字、圖片、觸覺符號(hào)或高科技溝通輔具等[9]。該患者為先天性聾啞,喪失聽力和言語(yǔ)功能,又由于惡性青光眼導(dǎo)致視力減弱,只能依靠微弱的光影和觸覺進(jìn)行溝通,非語(yǔ)言式溝通嚴(yán)重受限。心理學(xué)指出,適當(dāng)?shù)挠|碰是視覺和聽覺溝通障礙患者重要的溝通方式[10]。對(duì)于這類患者,護(hù)士通過(guò)觀察手勢(shì)、肢體動(dòng)作、觸覺和面部表情與患者溝通,通過(guò)攙扶、撫觸和握手安慰患者,如需要給患者滴眼藥水時(shí),撫摸一下患者的眉毛示意;需要給患者抽血時(shí),抓住患者的手在進(jìn)針的地方比劃抽血?jiǎng)幼?吃藥時(shí),把藥放在患者手上或直接放到嘴邊并模擬服藥動(dòng)作;需要洗頭或擦浴時(shí),用干毛巾擦拭一下患者的臉、手或身體,松開患者的頭發(fā)等示意。此外,通過(guò)讓了解患者性格及手勢(shì)表達(dá)意思的家屬陪護(hù)住院,由其協(xié)助翻譯也對(duì)加強(qiáng)有效溝通起到非常大的作用。通過(guò)以上有效溝通措施,確?；颊?次局麻手術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理中溝通工作的順利進(jìn)行。

2.3 疼痛護(hù)理 青光眼患者術(shù)后常見疼痛的原因有手術(shù)創(chuàng)傷痛、睫毛異物感痛、術(shù)后縫線痛、眼壓異常引起的疼痛[11-12]。該患者面部表情疼痛評(píng)估為中度疼痛,除針對(duì)性遵醫(yī)囑予以患者口服止痛藥和靜脈滴注降眼壓藥外,護(hù)理上予以冰敷術(shù)眼,調(diào)節(jié)包扎繃帶的舒適度,囑患者閉目養(yǎng)神,減少用眼時(shí)間,保證充足的睡眠時(shí)間,以及按時(shí)滴用抗炎消腫鎮(zhèn)痛的滴眼液。研究表明,實(shí)施眼球按摩和穴位按摩可以明顯緩解患者的疼痛感受[13-14]。急性閉角型青光眼患者術(shù)后實(shí)施眼球按摩能提高功能型濾過(guò)泡的形成,降低眼壓,緩解疼痛感[15]。穴位按摩能抑制疼痛感受,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。該案例中,通過(guò)對(duì)患者眼球壁輕柔按摩和穴位按摩,使患者疼痛得到緩解,在術(shù)后1~3 d進(jìn)行眼球按摩時(shí),在裂隙燈的觀察下,指導(dǎo)患者眼球向上注視,護(hù)士用拇指指腹放在患者下眼瞼處,輕輕按壓并上推眼球,在按摩的同時(shí)觀察患者前房和濾泡過(guò)濾情況,每次按摩時(shí)間為2 s,共按摩10次,持續(xù)3~5 min,每日按摩3~4次。進(jìn)行穴位按摩時(shí),選擇太沖、涌泉、三陰交、太陽(yáng)、攢竹、絲竹空等穴位,每日按摩3次,每次10 min。頭痛伴嘔吐時(shí),可按揉百會(huì)、內(nèi)關(guān)。

2.4 安全護(hù)理 該患者有聽力障礙且雙眼視物模糊,存在很大的安全隱患,增加了跌倒、碰傷的風(fēng)險(xiǎn)。本科室高度重視該患者的安全護(hù)理工作,制定了一系列風(fēng)險(xiǎn)防范措施及突發(fā)事件處理預(yù)案。第一,進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,患者評(píng)定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群。第二,要排除風(fēng)險(xiǎn)因素,患者常用的物品固定位置擺放,把病房?jī)?nèi)銳利的物品如剪刀等收納入柜,或用海綿布包裹,保持病房?jī)?nèi)、浴室內(nèi)地板干燥以防止滑倒;病房?jī)?nèi)設(shè)立無(wú)障礙通道以防止患者碰傷;每班整理床單位,確?；颊咧車鷽]有危險(xiǎn)物品。第三,提高安全警惕,在患者床邊掛上高危跌倒警示牌,并班班交接,提高醫(yī)護(hù)人員的警惕性;將患者安排在靠近護(hù)士站的病房,護(hù)士多巡視患者,以便觀察病情和及時(shí)應(yīng)對(duì)跌倒等突發(fā)事件。第四,加強(qiáng)宣教,告知患者及家屬床旁及廁所呼叫儀的使用方法,把呼叫儀放在隨手可及的地方;告知陪護(hù)家屬不能隨意離開患者視線,密切關(guān)注患者的動(dòng)態(tài),同時(shí)指導(dǎo)陪護(hù)家屬協(xié)助患者穿衣、沐浴、如廁、行動(dòng)等預(yù)防跌倒的技巧,每班床邊交班時(shí)反復(fù)對(duì)患者家屬進(jìn)行宣教。

2.5 心理護(hù)理 本案患者平素心情抑郁,肝開竅于目,肝失疏泄,氣郁化火,火性炎上則灼傷目,可見心理及情緒對(duì)該患者病情康復(fù)的重要性。聾啞人群由于長(zhǎng)期缺少與正常人群的交流與溝通,存在一定程度的自卑感與消極情緒。當(dāng)患者確診惡性青光眼后,眼壓持續(xù)不降,常面臨焦慮、恐懼、抑郁、情緒不穩(wěn)等心理問(wèn)題,但又無(wú)法發(fā)泄內(nèi)心情緒[17-18]。患者每次術(shù)前對(duì)手術(shù)寄予很大的希望,但經(jīng)歷多次手術(shù)效果不佳,因此該患者比聾啞患者和一般的青光眼患者承受更多的心理壓力,加之手術(shù)時(shí)親人不能在身邊,更感到無(wú)助、孤獨(dú)。有研究顯示,負(fù)面情緒可能會(huì)導(dǎo)致前列腺素釋放增加,加劇房水蓄積,升高眼壓,誘使青光眼發(fā)作[19]。因此,除有效溝通和安全疼痛護(hù)理外,還要做好患者的心理護(hù)理和情緒護(hù)理。每次溝通時(shí),醫(yī)護(hù)人員要面帶微笑,通過(guò)攙扶、握手和溫柔的擁抱消除患者緊張、恐懼心理和無(wú)助感,多巡視患者,讓患者感受到如家庭般的溫暖,同時(shí)運(yùn)用頭面部刮痧和開天門穴位按摩法緩解患者術(shù)前焦慮情緒[20-21]。除做好基本的生活護(hù)理如洗頭、身體擦浴外,也鼓勵(lì)家屬與患者多交流,非治療期間讓患者在窗邊感受陽(yáng)光、風(fēng)和溫暖等,帶給患者美好的舒適感受[22]。除積極改善患者診療體驗(yàn)外,實(shí)施手術(shù)場(chǎng)景預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可以克服患者的心理障礙[23]。本案例中通過(guò)事先與患者的弟弟溝通好手術(shù)注意事項(xiàng),讓其弟弟配合協(xié)助患者熟悉手術(shù)流程,并反復(fù)模擬訓(xùn)練手術(shù)中患者配合主刀醫(yī)生的場(chǎng)景,手術(shù)時(shí)讓患者的弟弟送其進(jìn)手術(shù)室,提高患者的配合度,緩解患者的恐懼心理,最終順利完成手術(shù)。

2.6 延續(xù)性護(hù)理 青光眼作為一種頑固而復(fù)雜的致盲性眼病,定期檢查、定期隨訪和定期監(jiān)測(cè)眼壓及視力是保證出院后患者病情穩(wěn)定和正確用藥的較有效的方法,因此出院后延續(xù)性護(hù)理顯得非常重要。作為新型護(hù)理模式之一,延續(xù)性護(hù)理將照顧護(hù)理從醫(yī)院延續(xù)到家庭中,為患者提供不間斷、完整地照顧護(hù)理服務(wù),而且能有效提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量,節(jié)約社會(huì)資源[24]。在本案例中,護(hù)士在患者住院期間教會(huì)家屬除定期去醫(yī)院監(jiān)測(cè)視力及眼壓外,還要學(xué)會(huì)在家隨時(shí)指觸估測(cè)眼壓,并設(shè)立眼壓記錄本,以便隨診時(shí)作為參考,并用Tn表示正常,Tn+1~Tn+3表示高眼壓,Tn-1~Tn-3表示低壓眼。護(hù)士通過(guò)微信公眾號(hào)和電話聯(lián)系日常照顧患者的家人進(jìn)行出院后的定期隨訪,了解患者的視力、眼壓、飲食、睡眠及二便情況,了解患者的感受,隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題,及時(shí)給予正確的指導(dǎo)和幫助,督促患者定期監(jiān)測(cè)視力、眼壓和去醫(yī)院隨診[25]。通過(guò)延續(xù)性護(hù)理可大大提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度和治療的依從性,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,延緩青光眼病情發(fā)展,提高患者的生活質(zhì)量。

3 護(hù)理體會(huì)

先天性聾啞患者治療及護(hù)理中最大的問(wèn)題是溝通障礙,而且在實(shí)際診療過(guò)程中,由于多數(shù)醫(yī)院未能配備專業(yè)的手語(yǔ)翻譯,因此,聾啞患者就醫(yī)體驗(yàn)較差。本案例中該患者不僅先天性聾啞,又由于惡性青光眼導(dǎo)致視力銳減,非語(yǔ)言式溝通嚴(yán)重受限。惡性青光眼屬于眼科急癥,對(duì)視力危害嚴(yán)重,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)快速地采取急救治療和護(hù)理措施,盡快降低眼壓,防止高眼壓對(duì)視功能的進(jìn)一步損害,但是患者聾啞給疾病的救治帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。因此,護(hù)士除了努力提高自身專業(yè)能力外,還應(yīng)該拓展學(xué)習(xí)非語(yǔ)言溝通能力,掌握簡(jiǎn)單的手語(yǔ)和唇語(yǔ),耐心細(xì)心,借助圖片、視頻、模型、寫字板等直觀資料,再配合肢體語(yǔ)言強(qiáng)化與病患之間的有效溝通。