蔡穎源　陸小偉

摘要：神經(jīng)病學(xué)是一門綜合性強(qiáng)、內(nèi)容復(fù)雜而抽象的學(xué)科，并且具有一定難度。神經(jīng)影像學(xué)作為神經(jīng)病學(xué)的一個(gè)重要分支，在疾病的診療和評估中具有不可或缺的重要性，但在本科生神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)過程中很難得到理想的教學(xué)效果。文章根據(jù)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)問卷調(diào)查的結(jié)果，對醫(yī)學(xué)生神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)中存在的特點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行分析，探討神經(jīng)影像學(xué)的帶教方式，擬提高醫(yī)學(xué)生臨床勝任力。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)影像學(xué)；醫(yī)學(xué)生；教學(xué)

中圖分類號：G642.0文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A0引言神經(jīng)病學(xué)是一門知識點(diǎn)繁多且邏輯思維要求高的學(xué)科。近20年，隨著科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，神經(jīng)病學(xué)診療手段日新月異。神經(jīng)影像學(xué)作為神經(jīng)病學(xué)的一個(gè)重要分支，正從傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)影像學(xué)逐漸向功能與分子影像學(xué)擴(kuò)展，其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及治療中起到舉足輕重的作用［1］。因此，臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生想要學(xué)好神經(jīng)病學(xué)，就離不開對神經(jīng)系統(tǒng)疾病典型影像學(xué)特征的掌握［2］。但由于神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，加之神經(jīng)影像學(xué)又呈現(xiàn)出很強(qiáng)的專業(yè)性、實(shí)踐性特點(diǎn)，所以在開展教與學(xué)過程中面臨一定難度。本文將根據(jù)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)問卷調(diào)查的結(jié)果，分析神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)及難點(diǎn)，探討相關(guān)帶教方式對神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)效果的影響。

1臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)的問卷調(diào)查選取南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科2018級的53名學(xué)生作為研究對象，于2022年10月對其進(jìn)行有關(guān)神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)的問卷調(diào)查。從表1的調(diào)查數(shù)據(jù)可以明顯看出，臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生均認(rèn)識到神經(jīng)影像學(xué)習(xí)在神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)中的重要性，但在進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)普遍存在困難，尤其是神經(jīng)影像學(xué)習(xí)。其主要原因包括神經(jīng)系統(tǒng)解剖過于復(fù)雜、閱片機(jī)會較少、理論知識難以運(yùn)用到臨床實(shí)踐中等。同時(shí)，學(xué)生期望通過更多元化的教學(xué)方式提高自身臨床閱片水平。

2神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)中存在的特點(diǎn)和難點(diǎn)2.1與神經(jīng)影像學(xué)有關(guān)的學(xué)時(shí)較少在臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生本科教育階段，神經(jīng)影像學(xué)主要分布在神經(jīng)病學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中。神經(jīng)病學(xué)教學(xué)時(shí)，教師主要負(fù)責(zé)學(xué)科基礎(chǔ)知識的講授，嚴(yán)格以教學(xué)大綱要求展開，有關(guān)神經(jīng)影像學(xué)的教學(xué)主要出現(xiàn)在疾病的診斷和鑒別診斷時(shí)，“看圖識字（征象）”是其主要的教學(xué)手段。由于學(xué)時(shí)有限，教師往往僅講解具有代表性的一張或兩張影像圖片，但征象往往存在“同病異征”和“異病同征”等情況，學(xué)生本就影像學(xué)基礎(chǔ)薄弱，容易混淆不清，因此在課堂上不能完全掌握神經(jīng)影像讀片技巧。此外，神經(jīng)病學(xué)學(xué)科教學(xué)多以順向思維為主，在學(xué)科理論和實(shí)踐操作這兩個(gè)層面可能會呈現(xiàn)出脫節(jié)的現(xiàn)象，即學(xué)生掌握的神經(jīng)病學(xué)理論知識無法在臨床實(shí)踐中得到運(yùn)用［3］。醫(yī)學(xué)影像學(xué)包含學(xué)科種類繁多，教學(xué)內(nèi)容一般按照人體器官和系統(tǒng)進(jìn)行分類，以正常生理狀態(tài)為主要教授內(nèi)容，對于神經(jīng)病學(xué)病變引起的影像學(xué)改變涉及內(nèi)容較少［2］。根據(jù)教學(xué)大綱，利用有限的學(xué)時(shí)，教師在授課時(shí)重點(diǎn)介紹各種常用神經(jīng)影像學(xué)檢查方法的適應(yīng)證及常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特殊影像學(xué)表現(xiàn)，并根據(jù)相關(guān)疾病診療指南介紹影像檢查方法的選擇和影像征象分析。傳統(tǒng)神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)從學(xué)科角度片面強(qiáng)調(diào)影像診斷及鑒別診斷的重要性，沒有從實(shí)際病例出發(fā)，不能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，且沒有介紹本學(xué)科與其他相關(guān)學(xué)科之間的內(nèi)在聯(lián)系及區(qū)別［4］。綜上所述，由于課程大綱及學(xué)時(shí)的限制，臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生在本科教育階段，僅靠課堂上教師授課時(shí)間學(xué)習(xí)，是無法掌握神經(jīng)影像學(xué)讀片技巧的。因此，有效的自主學(xué)習(xí)是提高教學(xué)效果和臨床勝任力的關(guān)鍵。

2.2神經(jīng)影像學(xué)方法多種多樣目前，臨床常用的神經(jīng)影像學(xué)方法包括CT、CT血管成像、MRI、MR血管成像、功能性MRI及數(shù)字減影血管造影等。由于不同影像學(xué)檢查方法原理不同，疾病的影像學(xué)表現(xiàn)也不同，因此應(yīng)該了解不同影像學(xué)方法的優(yōu)勢，如：CT是輔助診斷腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法；CT血管成像可清晰顯示三維顱內(nèi)血管系統(tǒng)，對閉塞性血管性病變可提供重要的診斷依據(jù)，可明確血管狹窄的程度，還可用于腦動(dòng)脈瘤以及顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層的診斷。相較于CT，MRI應(yīng)用更廣泛，更復(fù)雜，也更難掌握。MRI技術(shù)包括不同的掃描序列，如T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、FLAIR、DWI、ADC、SWI等。T1WI主要用于觀察解剖結(jié)構(gòu)；T2WI更有利于顯示病變；FLAIR可抑制腦脊液信號，更清晰地顯示側(cè)腦室旁及腦溝附近的病灶；DWI常用于輔助急性腦梗死的診斷；ADC則有助于區(qū)分血管源性還是細(xì)胞毒性水腫；SWI主要用于觀察腦微出血和動(dòng)靜脈畸形。高分辨MRI是近年來應(yīng)用于臨床的新型血管成像技術(shù)，能夠直觀顯示管壁結(jié)構(gòu)，是鑒別動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類型、評估斑塊風(fēng)險(xiǎn)最有效的檢查方法。此外，CT/MR灌注成像常用于評估卒中、煙霧病、腦動(dòng)脈狹窄等病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。因此，同一病灶、區(qū)分不同序列、對比觀察、最后得出結(jié)論是MRI閱片的難點(diǎn)。

2.3神經(jīng)系統(tǒng)解剖是神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)解剖是人體解剖學(xué)中公認(rèn)的最復(fù)雜、最抽象和難以記憶的一部分。除了包括肉眼可見的顱骨、椎體、腦葉、血管、脊髓，還包括需要想象的神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束，對這些結(jié)構(gòu)的熟練掌握是神經(jīng)影像學(xué)的基礎(chǔ)［5］。然而，在神經(jīng)系統(tǒng)解剖理論教學(xué)時(shí)，“填鴨式”地死記硬背導(dǎo)致學(xué)生學(xué)過就忘，并沒有真正掌握所學(xué)知識，這也為在臨床工作中神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)增加了難度。在現(xiàn)實(shí)中神經(jīng)解剖是個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)，尤其是腦血管解剖，經(jīng)常存在個(gè)體變異性，而課本中的圖像往往是二維平面及單一的，容易造成理論與臨床應(yīng)用脫節(jié)。如果學(xué)生缺乏空間想象力，單純依靠教師的講授很難對影像資料進(jìn)行整體把握，也將影響今后的臨床實(shí)踐。比如腦血管解剖中最基礎(chǔ)的“Willis環(huán)”，學(xué)生可以熟練地背出由哪幾個(gè)動(dòng)脈組成，但讓他真正拿著患者的顱腦CT血管成像或MR血管成像指出所對應(yīng)的血管時(shí)，往往會出現(xiàn)無從下手的情況。此外，一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的典型影像學(xué)表現(xiàn)往往需要在特定的解剖層面分析判斷，這對學(xué)生神經(jīng)解剖的掌握程度也提出了要求。

2.4患者臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)改變聯(lián)系緊密神經(jīng)病學(xué)相較于其他學(xué)科最大的特點(diǎn)就是需要對疾病進(jìn)行定位和定性診斷。神經(jīng)影像檢查作為明確病變位置、協(xié)助診斷病變性質(zhì)及評估病情嚴(yán)重程度的重要輔助手段之一，在臨床上廣泛運(yùn)用［6］。但由于其存在“同病異征”和“異病同征”等情況，所以在閱片前需要對患者的臨床背景有所了解。這就要求臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生必須具備扎實(shí)的神經(jīng)病學(xué)基本功，首先通過詢問患者病史及神經(jīng)科?？撇轶w，對疾病進(jìn)行初步的定位和定性診斷，再結(jié)合患者神經(jīng)影像學(xué)改變及其他輔助檢查，進(jìn)一步評估病情。大部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及查體與特定的解剖部位相關(guān)。因此，熟練掌握神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，有助于神經(jīng)影像學(xué)的學(xué)習(xí)，提高閱片水平，避免只看檢查結(jié)果造成的漏診、誤診。有時(shí)，神經(jīng)影像的特征性表現(xiàn)也能反過來解釋臨床癥狀，有助于正確診斷，任何脫離疾病臨床表現(xiàn)的神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)是不全面的。

3臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)影像學(xué)帶教的經(jīng)驗(yàn)3.1教學(xué)查房中穿插神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)教學(xué)查房是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要途徑之一，是醫(yī)學(xué)知識從理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的重要過程［7］。為了提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力，以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）和以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（PBL）已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中［8］。最常見的神經(jīng)科教學(xué)查房流程為：首先根據(jù)教學(xué)目的，帶教老師選擇具有典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變的病例；然后給予學(xué)生2～3天時(shí)間準(zhǔn)備；查房當(dāng)天，臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病史匯報(bào)、體格檢查、輔助檢查結(jié)果判讀、對患者進(jìn)行定位、定性診斷以及鑒別診斷；最后帶教老師對整個(gè)過程進(jìn)行補(bǔ)充、分析和總結(jié)［9］。在此過程中，帶教老師往往側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，對神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)總是一筆帶過，甚至有時(shí)直接給出神經(jīng)影像檢查結(jié)果，并沒有訓(xùn)練學(xué)生的閱片能力。然而，在教學(xué)查房中穿插神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)，不僅可以有效提高學(xué)生閱片能力和影像學(xué)學(xué)習(xí)的興趣，而且有助于學(xué)生將神經(jīng)系統(tǒng)體征、神經(jīng)解剖定位與神經(jīng)影像改變?nèi)呦嘟Y(jié)合，更全面地掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病。例如，在基底動(dòng)脈尖綜合征患者的教學(xué)查房中，加入神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)，讓學(xué)生充分了解以基底動(dòng)脈頂端為中心分出的5條血管（雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈），并通過結(jié)合神經(jīng)科查體，掌握不同血管供血的主要部位（丘腦、中腦、小腦、枕顳葉）影像學(xué)改變所對應(yīng)的臨床體征改變，有助于理論與實(shí)踐結(jié)合。

3.2建立典型臨床案例神經(jīng)影像庫神經(jīng)影像學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，理論知識必須用于臨床實(shí)踐才能真正掌握。脫離臨床案例的神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)枯燥乏味，且紙上談兵。帶教老師需在平時(shí)臨床工作中注意收集神經(jīng)系統(tǒng)常見、典型以及罕見病例，如腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、神經(jīng)變性病等要求重點(diǎn)掌握的疾?。?］。建立包含患者病史、臨床表現(xiàn)、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及診療過程的臨床案例神經(jīng)影像庫。在階段性理論教學(xué)完成后，學(xué)生已經(jīng)掌握一定神經(jīng)病學(xué)及影像學(xué)知識的基礎(chǔ)上，應(yīng)用多媒體教學(xué)途徑，如網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺等，由學(xué)生隨機(jī)選擇病例，模擬臨床實(shí)際工作情況，結(jié)合患者病史特點(diǎn)，對比同一患者不同影像學(xué)檢查方法的差異，了解“同病異征，異病同征”現(xiàn)象。此種教學(xué)模式下，學(xué)生通過對同一內(nèi)容進(jìn)行多方面探索，使相關(guān)學(xué)科知識交叉和重建，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，深入理解神經(jīng)病學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)專業(yè)知識。此外，神經(jīng)影像圖庫不僅可以學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的典型影像改變，還可通過患者圖庫，動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)疾病診療前后神經(jīng)影像學(xué)改變，使醫(yī)學(xué)生能夠立體地獲得有關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)知識，加深對疾病的認(rèn)識，增加學(xué)生好奇心，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。

3.3豐富教學(xué)內(nèi)容，接近臨床實(shí)際應(yīng)用水平目前，神經(jīng)影像學(xué)的教學(xué)內(nèi)容仍局限于傳統(tǒng)定性診斷及簡單鑒別診斷，故需依據(jù)教學(xué)大綱的要求將應(yīng)該掌握的內(nèi)容進(jìn)行豐富與拓展。教師在授課時(shí)應(yīng)引入疾病的解剖、病理等基礎(chǔ)知識，臨床診斷治療概況，最新的臨床指南等，結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)內(nèi)容加以講授，使學(xué)生在課堂上獲得的理論知識不與臨床實(shí)踐脫節(jié)。神經(jīng)影像學(xué)部分教學(xué)任務(wù)由神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)生承擔(dān)，由于臨床工作繁忙，有些教師教學(xué)積極性不高，從思想上對于教學(xué)工作不夠重視。還有部分教師可能本身對神經(jīng)影像學(xué)知識掌握不夠扎實(shí)全面，在教學(xué)過程中對疾病的影像學(xué)征象講解不能夠滿足新的教學(xué)要求。因此，教師需進(jìn)一步提高自身的教學(xué)技能，豐富神經(jīng)影像學(xué)知識。

3.4利用數(shù)字化及信息化手段，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力近年來，各大網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)交流平臺快速興起，如微信公眾號、各類醫(yī)學(xué)教育App、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)互動(dòng)平臺、多媒體教學(xué)等，使得學(xué)習(xí)的途徑和方式更加多元化和便捷［10-11］。目前，教師授課時(shí)一般還是以傳統(tǒng)的教學(xué)方法為主，如使用PPT展示理論文字加上典型圖片的單一模式教學(xué)，基本為靜態(tài)過程，而神經(jīng)影像檢查存在不同序列比對、三維后處理重建等復(fù)雜動(dòng)態(tài)過程，不同的影像征象及鑒別診斷內(nèi)容難以充分展現(xiàn)給學(xué)生，教學(xué)過程與臨床實(shí)踐存在較大差別。與傳統(tǒng)教學(xué)方式不同，利用網(wǎng)絡(luò)平臺，教師可以通過多媒體介紹一些神經(jīng)病學(xué)的常見病例，在多媒體課件中插入神經(jīng)系統(tǒng)解剖三維動(dòng)畫，聯(lián)合神經(jīng)影像檢查動(dòng)態(tài)圖像，著重突出教學(xué)的生動(dòng)性與直觀性。沖擊學(xué)生的視覺思維，創(chuàng)建三維立體的教學(xué)環(huán)境，有助于學(xué)生理解神經(jīng)系統(tǒng)解剖關(guān)系，更為清晰地掌握神經(jīng)影像學(xué)基礎(chǔ)知識，以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、獨(dú)立分析影像征象能力，同時(shí)學(xué)生可以在線上與授課教師互動(dòng)，提高學(xué)習(xí)興趣。此外，教師應(yīng)及時(shí)了解、追蹤國內(nèi)外與神經(jīng)影像學(xué)研究有關(guān)的最新動(dòng)態(tài)，更新教學(xué)內(nèi)容，并且在教學(xué)過程中向?qū)W生滲透。通過結(jié)合具體病例，分享最新進(jìn)展、臨床診療指南或者相關(guān)文獻(xiàn)，豐富與拓展教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。網(wǎng)絡(luò)教育的發(fā)展，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)課本的滯后性，打破了教學(xué)時(shí)間和空間的限制，學(xué)生可以通過個(gè)人興趣和需求，選擇性獲取學(xué)習(xí)資源。與傳統(tǒng)神經(jīng)病學(xué)及影像學(xué)課本相比較，網(wǎng)絡(luò)課件或者視頻更加生動(dòng)和豐富，有助于深入理解課本內(nèi)容，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，增加師生互動(dòng)，提高獨(dú)立學(xué)習(xí)和思考能力。

4結(jié)語

綜上所述，神經(jīng)影像學(xué)已成為神經(jīng)病學(xué)的重要輔助診療和評估工具，在臨床上具有重要的指導(dǎo)意義。結(jié)合“以臨床勝任力為導(dǎo)向”的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)需求，針對臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容，不僅需加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)解剖、查體等神經(jīng)內(nèi)科基本功的訓(xùn)練，還必須結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)的特點(diǎn)，綜合利用臨床查房、神經(jīng)影像病例庫、數(shù)字化及信息化技術(shù)等多元性教學(xué)方式，幫助學(xué)生掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的典型影像學(xué)征象，從而提高其神經(jīng)病學(xué)臨床思維和診療能力，為將來的臨床工作奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

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［11］馮云，黃曉華，唐雄林，等.神經(jīng)病學(xué)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺模式思考研究［J］．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2022（2）：144-147.

（編輯李春燕編輯）

Exploration and thinking on the teaching of neuroimaging for clinical medical studentsCai? Yingyuan， Lu? Xiaowei

（Department of Gerontology， The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University，

Nanjing 210029， China）Abstract： Neurology is a highly comprehensive， complex， and abstract discipline with certain difficulties. Neuroimaging， as an important branch of neurology， plays an indispensable role in the diagnosis， treatment， and evaluation of diseases. However， it is difficult to achieve ideal teaching results in undergraduate neuroimaging teaching. Based on the results of a questionnaire survey on neuroimaging teaching for clinical medical students， this article analyzes the characteristics and difficulties in neuroimaging teaching for medical students， explores the teaching methods of neuroimaging， and aims to improve the clinical competence of medical students.

Key words： neuroimaging; medical student; teaching