胡力夫,鄂長勇,姜 濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科,吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者,女性,62歲,5個月前出現(xiàn)上腹部間斷性腹痛腹脹,無惡心嘔吐,無寒戰(zhàn)發(fā)熱,皮膚及鞏膜未見明顯黃染,于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院行上腹部CT平掃+增強提示:膽囊結(jié)石,十二指腸降段及水平段可疑異常強化,大小約1.9 cm,不除外腫瘤性病變,膽總管末端受壓變窄,繼發(fā)肝內(nèi)外膽管擴張可能(圖1a、圖1b)。以十二指腸占位性病變收入院。入院后完善相關(guān)輔助檢查,肝功:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶:87.09 IU/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶:101.08 IU/L,r-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶:926.70 IU/L,總膽紅素:37.77 μmol/L,直接膽紅素:13.51 μmol/L,間接膽紅素24.26 μmol/L,腫瘤標志物:癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原(125)、糖類抗原(199)、糖類抗原(242)、糖類抗原(724)、異常凝血酶原均在正常范圍內(nèi),其余生化指標均未見明顯異常,入院后完善內(nèi)鏡檢查提示:十二指腸降段近端見大小約1.0 cm隆起,表面光滑,十二指腸降段遠端見大小約4.0 cm隆起,表面光滑(圖1d)。腹部MRCP提示:膽囊結(jié)石,膽囊增大,肝總管及膽總管近端擴張(圖1c)。結(jié)合患者術(shù)前檢查,經(jīng)多學(xué)科MDT會診后,術(shù)前診斷:十二指腸占位性病變,考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大。遂決定行手術(shù)治療,手術(shù)切除標本如圖所示(圖2a),手術(shù)過程順利,術(shù)后于膽腸吻合口后留置引流管1枚。

圖1 病灶術(shù)前腹部CT平掃+增強、MRCP和電子內(nèi)鏡

圖2 手術(shù)切除標本及顯微鏡下病灶細胞圖像

術(shù)后病理提示:十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET G2級(大小2 cm×2 cm×1.3 cm),侵及十二指腸固有肌層(圖2b),未侵及胰腺,脈管及神經(jīng)未見侵及,膽總管局部上皮鱗化,十二指腸黏膜慢性炎癥。胃、十二指腸、胰腺、膽總管切緣未見病變、網(wǎng)膜未見病變、慢性膽汁淤積性膽囊炎、淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移,其中胃周(0/1)胰周(0/7)。PTNM:T2N0Mx。免疫組織化學(xué):CK7(+);CK20(-);Villin(-);CgA(-);Syn(+);INSM1(+);CD56(+) ;SSTR2(-);P53(-);Ki67(局灶5%+);Rb(+);CK(pan)(+);Vimentin)。術(shù)后3天復(fù)查全腹部平掃CT提示:胰十二指腸切除術(shù)后,吻合口處未見明顯滲出,腹腔未見明顯積液,腹腔可見引流管1枚(圖3)。于術(shù)后5天拔出腹腔引流管,患者無明顯手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后7天恢復(fù)良好后出院。出院后1周隨訪,患者恢復(fù)良好,且無明顯不適癥狀。

圖3 患者術(shù)后復(fù)查腹部CT平掃,膽腸吻合口后留置引流管(箭頭所指)

2 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuro-endocrineneoplasms,NENs)是一類起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞,具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化并表達神經(jīng)內(nèi)分泌標志物的少見腫瘤。第 5 版 WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類將NENs劃分為兩類:神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor,NET)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma,NEC)。NET 的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分化良好,NEC的分化差。近年來,NENs的發(fā)病率呈不斷上升趨勢,過去40年上升了6倍,其中胃腸胰的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine-neoplasm,GEP-NEN)約占整體NENs的55%～70%[1]。東西方GEP-NEN的好發(fā)部位不同,美國GEP-NENs最常見的原發(fā)部位是小腸,其次是直腸、胰腺和胃。中國GEP-NENs常見原發(fā)部位依次為胰腺(31.5%)、直腸(29.6%)、胃(27%)等,而小腸(5.6%)和結(jié)腸(3.0%)NENs所占比例相對較小。十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(duodenal neuro-endocrine-neoplasm,D-NENs)則更為罕見,占比不足5%。D-NENs好發(fā)于降部,其次為上部,其中約有20%D-NENs發(fā)生在壺腹周圍。其可分為5個臨床亞型:十二指腸胃泌素瘤、生長抑素瘤、無功能性D-NENs、復(fù)合神經(jīng)節(jié)細胞瘤和低分化十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌(duodenal neuro-endocrine carcinomas,NECs)[2]。大多數(shù)D-NENs是行胃鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的,手術(shù)切除是D-NENs[3]的基石治療。十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生長緩慢,臨床表現(xiàn)不典型,不易早期發(fā)現(xiàn)及診斷。通過影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡對腫瘤進行定位診斷,通過組織病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查對腫瘤進行定性診斷。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步以及推廣,目前在胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷中,內(nèi)鏡起到重要作用,且確診率約90%[4],與病理性診斷的確診率相差不大。相關(guān)文獻[5]報道其內(nèi)鏡下表現(xiàn)多為半球形、息肉形或盤狀黏膜隆起,表面可有充血、糜爛或潰瘍。該患者內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為局部光滑隆起,極易漏診和誤診,應(yīng)注意與息肉、間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等良性疾病相鑒別。

影像學(xué)方面,結(jié)合該患者術(shù)前影像學(xué)資料并查閱相關(guān)文獻[6],D-NENs的CT 圖像增強掃描病灶動脈期呈顯著強化,邊界清晰,可突向腸腔,也可表現(xiàn)為十二指腸腸壁的局限性增厚,通常為單發(fā)病變,也可為胃腸道內(nèi)多發(fā);平掃病灶呈等或稍低密度。D-NENs通常在動脈期顯著強化,這一特點可作為與十二指腸其他腫瘤相鑒別的重要標準。而對于D-NENs的門靜脈期強化程度升高或減弱尚未得到統(tǒng)一結(jié)論[7]。值得注意的是,NET G3與NEC在MRI下都可表現(xiàn)為動脈期的顯著強化,靜脈期和平衡期造影劑減退,或?qū)⑼ㄟ^有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及病灶多少進行區(qū)分。

組織病理學(xué)方面,NET依據(jù)增殖活性,進一步分級為G1、G2 和 G3。NEC根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài),包括核的大小、染色質(zhì)的特點以及胞質(zhì)的多少等,分為小細胞型(SCNEC)和大細 胞 型(LCNEC)。通過核分裂象的數(shù)目和Ki-67指數(shù)用于D-NENs的分級,但最近有文獻表明 Ki-67 陽性指數(shù)區(qū)別NET G3 和NEC的作用有限,不建議使用Ki-67 陽性指數(shù)作為區(qū)分NET G3和NEC 的核心指標[8]。結(jié)合該患者術(shù)后石蠟病理結(jié)果,免疫組織化學(xué)染色可以確定NENs的神經(jīng)內(nèi)分泌分化,在NEN診斷和鑒別診斷中不可或缺。病理組織學(xué)診斷應(yīng)當(dāng)采用HE染色觀察,除使用幾種常用抗體(CgA、Syn、Ki67、INSM1(胰島素相關(guān)蛋白1)、CD56)的免疫組化染色來輔助鑒別診斷,NKX6-1是胰島內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)過程的一個重要轉(zhuǎn)錄因子,在67%的D-NENs中呈陽性表達,也可作為鑒別診斷的有用標志物。

目前D-NENs的常規(guī)治療方法為手術(shù)切除病灶,并且長期愈后良好,5年生存率接近 70%～80%[7]。該患者腫瘤大小約2 cm且位于壺腹周圍,因此選擇胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)作為治療方式。

綜上所述,D-NENs既是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的罕見腫瘤,也是十二指腸腫瘤中的少見病理類型,由于D-NENs早期并無明顯癥狀,電子內(nèi)鏡對于其早期篩查有一定幫助。組織病理學(xué)方面,可以增加NKX6-1(+)作為有用標志物之一。影像學(xué)方面,通過CT圖像的獨特表現(xiàn)與十二指腸其他腫瘤進行鑒別診斷,多通過影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)檢查進行全面診斷,并選擇合適的治療方式。