李治岐,孫宏斌,盧萬朋,鄭曉芳,辛 華*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胸外科,吉林 長(zhǎng)春130033;2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六四醫(yī)院 胸外科,吉林 長(zhǎng)春130000)

髓外造血(extramedullary hematopoiesis,EMH) 是指在患有某種疾病或骨髓代償功能不足的情況下,肝、脾、淋巴結(jié)等非骨髓組織器官恢復(fù)了類似于胚胎時(shí)期造血功能的現(xiàn)象。髓外造血常見于肝、脾和淋巴結(jié),發(fā)生于后縱隔的髓外造血極為罕見。本文報(bào)道1例后縱隔髓外造血患者診療過程,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析其診斷及治療特點(diǎn)。

1 臨床資料

患者,男性,60歲,因冠心病就診于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院。入院常規(guī)胸部CT檢查,發(fā)現(xiàn)后縱隔腫物。在冠心病病情穩(wěn)定后,轉(zhuǎn)入胸外科進(jìn)一步診斷和治療。病程中患者無胸痛、四肢無力、發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等不適癥狀。體格檢查未見面色蒼白,皮膚及眼瞼顏色無異常。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病病史及血液系統(tǒng)病史。血常規(guī):WBC 8.73×109/L;RBC 3.25×1012/L;Hb 127 g/L;PLT 174×109/L。心電圖、心臟彩超正常。胸部CT示胸9、10椎體左側(cè)可見團(tuán)塊狀密度增高影,界限尚清,大小約為2.7 cm×1.6 cm,CT值約24 Hu(見圖1a)。胸椎MR增強(qiáng)示胸9～10椎體左側(cè)可見腫物,大小為2.3 cm×1.4 cm×2.7 cm,呈等T1或稍高長(zhǎng)T2信號(hào),邊界清,鄰近骨質(zhì)未見明顯異常(見圖1b)。檢查結(jié)果回報(bào)無手術(shù)禁忌,行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡下左后縱隔腫物切除術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)左后下縱隔近胸9～10椎體旁見一囊實(shí)性腫物,包膜完整,分離過程中發(fā)現(xiàn)腫物血供豐富,手術(shù)切除順利。術(shù)后病理回報(bào):(后縱隔腫物)EMH(見圖2)。免疫組化:Mum-1(散在+);Bcl-6(部分+);Bob-1(散在+);Ki67(+);EMA(散在+);CD3(散在+);CD20(散在+) ;TdT(散在+);CD15(部分+);PAX-5(散在+);MPO(+);CD34(-);CD117(-);E-Cadherin(-);CD163(部分+);EBER(標(biāo)本組織陰性;對(duì)照組織陽性)。術(shù)后隨訪至今,影像學(xué)檢查和血液檢查(血常規(guī)等)未見異常。

圖1 患者胸部增強(qiáng)CT和胸椎增強(qiáng)MRI影像

圖2 患者病理HE染色結(jié)果(×100)

2 討論

在胚胎和胎兒發(fā)育階段,造血細(xì)胞主要集中在卵黃囊、肝臟、脾臟、淋巴組織、骨髓等部位,而出生后只有骨髓成為造血的主要器官。成人體內(nèi)有30%的骨髓負(fù)責(zé)造血功能,主要位于近心端的長(zhǎng)骨、骨盆、頭骨、肋骨以及椎骨等部位。在病理情況下,除了骨髓之外,其他器官或組織也可能參與造血功能,這種出現(xiàn)在骨髓以外的造血現(xiàn)象稱為EMH。髓外造血的引發(fā)原因主要是骨髓造血功能受損,其中缺鐵性貧血、惡性貧血、骨髓纖維化、白血病等是導(dǎo)致骨髓造血功能受損的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道,感染、腫瘤和代謝性疾病也可導(dǎo)致髓外造血[1]。

髓外造血常見發(fā)病年齡為 20～89 歲,男女發(fā)病比例為 5∶1。LALUEZA等[2]指出髓外造血最常見于肝臟和脾臟,較少見于胸膜、肺、胃腸道、乳腺、皮膚、腎、腎上腺等部位,后縱隔發(fā)生率則更低[3-4]。后縱隔髓外造血一般發(fā)生在脊柱旁溝,其機(jī)制尚不明確,張淑倩等[5]報(bào)道可能是由于一小部分造血組織存在于縱隔脊柱旁骨膜下,在病理狀態(tài)下為滿足造血功能需求,出現(xiàn)過度增生,引起髓外造血。

后縱隔髓外造血患者很少出現(xiàn)直接癥狀,只有當(dāng)病變發(fā)生在椎管附近或硬膜下時(shí),導(dǎo)致脊髓受壓出現(xiàn)相關(guān)癥狀,或因貧血、肝脾腫大等相關(guān)癥狀入院檢查時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)髓外造血。因此,后縱隔髓外造血多數(shù)是通過體檢發(fā)現(xiàn),并且大多是經(jīng)過仔細(xì)詢問病史得以診斷。但有文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)數(shù)量的髓外造血患者自述并無明確引發(fā)骨髓造血功能受損的病史[6],本病例即是這種情況,分析其原因,考慮可能是這部分病人曾患有隱匿的骨髓造血功能受損疾病,并已痊愈,故無法明確。

后縱隔髓外造血沒有典型的影像學(xué)特征,胸部CT檢查多數(shù)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)軟組織腫塊,邊緣清楚,縱隔窗顯示為橢圓形或丘形的隆起腫物,增強(qiáng)掃描下多數(shù)表現(xiàn)出明顯的強(qiáng)化[7]。理論上后縱隔髓外造血可以發(fā)生在縱隔脊柱旁的任何部位,但多見于中、下胸椎旁(T7～10水平)[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道后縱隔髓外造血侵犯到椎骨時(shí),可以觀察到胸椎椎體皮質(zhì)變薄,骨髓腔擴(kuò)大,骨小梁呈柵欄狀改變[9]。后縱隔髓外造血的胸部MRI可觀察到梭形或半圓形的軟組織密度影,如有多個(gè)病灶連續(xù)排列時(shí)可呈現(xiàn)出波浪狀的特點(diǎn),病灶的信號(hào)強(qiáng)度與造血細(xì)胞的活躍程度有關(guān)[10]。劉靈靈等[11]發(fā)現(xiàn)活躍的髓外造血組織在MRI上顯示出豐富的血管分布,T1WI圖像上呈現(xiàn)等信號(hào),T2WI圖像上呈現(xiàn)高信號(hào);相反,對(duì)于不活躍的髓外造血組織,因?yàn)槌霈F(xiàn)鐵質(zhì)沉積從而導(dǎo)致T1WI和T2WI圖像呈現(xiàn)低信號(hào),但是也有少部分病灶因?yàn)橹咀冃远尸F(xiàn)高信號(hào)。除影像學(xué)檢查外,可通過CT引導(dǎo)下對(duì)后縱隔腫塊進(jìn)行穿刺活檢加以明確性質(zhì),如穿刺獲取到呈紅色果凍狀的組織樣本,經(jīng)過病理檢查確認(rèn)為造血組織后,即可明確后縱隔髓外造血診斷。髓外造血在大體病理組織切面上,可見到深紅或紫紅色的病灶,鏡下可觀察到結(jié)節(jié)狀的組織,其中包含脂肪組織和各個(gè)發(fā)育階段的幼紅細(xì)胞、幼粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞,這些細(xì)胞表現(xiàn)出活躍的造血功能;并可觀察到大量有核紅細(xì)胞聚集,核位于中心,呈圓形且較大,染色質(zhì)濃染,核仁欠清晰,胞漿寬且呈紅染。

由于后縱隔最常見病變?yōu)樯窠?jīng)源性腫瘤,髓外造血極少見,往往會(huì)被臨床醫(yī)生誤診。本病例即因?yàn)樽允鰺o引發(fā)骨髓造血功能受損病史,術(shù)前診斷為后縱隔神經(jīng)源性腫瘤,后經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為髓外造血。還有后縱隔髓外造血侵犯到椎骨誤診為脊柱結(jié)核的病例報(bào)道[9]。

后縱隔髓外造血為良性病變,診斷明確的無癥狀患者可選擇定期觀察,不需外科手術(shù)。而對(duì)于出現(xiàn)壓迫癥狀或病變性質(zhì)不明確的患者,則需要進(jìn)行手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)髓外造血合并血液系統(tǒng)疾病時(shí),不恰當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)切除可能會(huì)導(dǎo)致貧血癥狀的加重[12],應(yīng)慎重對(duì)待。有研究表明[13],髓外造血對(duì)小劑量放射線比較敏感,因此放射治療通?？梢匀〉幂^好的療效。此外,KOCH等[14]的研究發(fā)現(xiàn)輸血以及鐵螯合劑也是治療髓外造血較成功的方法之一。有報(bào)道指出脾臟切除后髓外造血病灶也可明顯縮小,但當(dāng)髓外造血為單發(fā)病灶或病變較小時(shí),脾臟切除所帶來的副損害會(huì)更多[12],故應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。結(jié)合本例患者診治經(jīng)驗(yàn),對(duì)于后縱隔髓外造血不伴有血液系統(tǒng)疾病的患者,手術(shù)切除可避免病變進(jìn)一步增大而產(chǎn)生壓迫癥狀,且隨訪觀察提示預(yù)后良好,故手術(shù)切除是恰當(dāng)、可行的,但是后縱隔髓外造血的手術(shù)指征仍需要進(jìn)一步探討。