孫 琳,張春璐,夏 昕,陳 鵬*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130033;2.吉林省人民醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130021)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率約為20%～80%,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛加劇、脫水、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙等不良反應(yīng),甚至出現(xiàn)切口裂開等癥狀,嚴(yán)重影響患者預(yù)后及康復(fù)滿意度[1]。神經(jīng)監(jiān)測下甲狀腺手術(shù)(intraoperative neuromonitoring,IONM)目前已成為甲狀腺惡性腫瘤、二次及以上復(fù)雜甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。IONM 技術(shù)為保證術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測信號的獲取,麻醉誘導(dǎo)需要盡可能減少肌松劑使用,術(shù)中維持不能使用肌松劑[2],因此常需要使用較大劑量鎮(zhèn)靜藥物和較大劑量阿片類藥物進行術(shù)中維持以保證深度麻醉狀態(tài)。但甲狀腺手術(shù)女性患者較多、頸部切口、術(shù)后蘇醒室相對集中密閉環(huán)境等原因?qū)е滦g(shù)后PONV的發(fā)生率較高[3]。本文擬在加速康復(fù)外科(ERAS)理念指導(dǎo)下,探討綜合精準(zhǔn)麻醉對神經(jīng)監(jiān)測下甲狀腺手術(shù)術(shù)后惡心、嘔吐的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2022年10月至2023年3月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院行擇期神經(jīng)監(jiān)測下甲狀腺癌切除手術(shù)的患者80例,采用隨機數(shù)字法分為兩組:對照組(C 組)和實驗組(E組)。病人納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡 18～65歲,ASAⅠ～Ⅱ級;(2)病人無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物濫用史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重的心腦血管病患者和嚴(yán)重的肝腎功能異?；颊?(2)術(shù)前心電圖示竇性心動過緩、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室性早搏者;(3)24 h內(nèi)有惡心嘔吐及使用抗惡心嘔吐藥物者;(4)有精神抑郁類疾病史;(5)對臨床試驗藥物有過敏史,有過敏體質(zhì)的患者;(6)糖尿病患者。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委會批準(zhǔn),術(shù)前告知實驗內(nèi)容及風(fēng)險應(yīng)對措施,與患者本人或授權(quán)家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前C組常規(guī)護士及外科醫(yī)生口頭宣教。E組麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生、護士共同對患者進行術(shù)前訪視、術(shù)前宣教,了解ERAS理念的優(yōu)點,并介紹手術(shù)過程及麻醉過程,以減輕患者焦慮和緊張的情緒。介紹視覺疼痛模擬評分(VAS)使用標(biāo)準(zhǔn)。C組術(shù)前常規(guī)禁食、水8 h,E組術(shù)前6 h禁食,術(shù)前2 h給予200～400 ml含糖清飲料。入室后開放靜脈,接入心電監(jiān)護儀,監(jiān)測平均動脈壓和心率。監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。兩組病人采用丙泊酚(2 mg/kg)、舒芬太尼(0.4 μg/kg)、順式阿曲庫銨(0.05 mg/kg)進行誘導(dǎo)。插管后控制呼吸,參數(shù)設(shè)置:氧氣濃度為50%、潮氣量6～8 ml/kg、呼吸頻率 10～12 次/min,吸呼比1∶1.5～1∶2,保持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。C組麻醉維持:常規(guī)吸入7%～8%地氟烷,持續(xù)輸注瑞芬太尼(0.1～0.2 mg/kg/min),按需給予丙泊酚維持。E組誘導(dǎo)后泵注右美托咪定(DEX)0.4 μg/kg/h,根據(jù) BIS調(diào)整地氟醚濃度,維持 BIS 值在 40～60。根據(jù) MAP、HR 的變化調(diào)整瑞芬太尼的泵注速度,維持MAP、HR 波動在±10%范圍內(nèi)。C組手術(shù)結(jié)束停用七氟烷,停止泵注瑞芬太尼。E組手術(shù)結(jié)束前 30 min停止給予右美托咪定,結(jié)束時停用地氟醚,停止泵注瑞芬太尼,切口使用羅哌卡因局部浸潤麻醉。兩組患者均待意識恢復(fù)、自主呼吸潮氣量達標(biāo)、呼吸頻率達標(biāo)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

主要指標(biāo)為患者術(shù)后 0～2 h(T6)、2～8 h(T7)、8～ 24 h(T8)惡心嘔吐情況,并對PONV進行分級,0 級:無惡心嘔吐; 1 級:輕微惡心伴腹部不適,無嘔吐; 2 級:惡心嘔吐明顯,但無胃內(nèi)容物吐出; 3 級:嚴(yán)重嘔吐,有胃內(nèi)容物嘔出,需要藥物控制[4]。次要指標(biāo)包括:麻醉前T0、插管即刻 T1、手術(shù)開始 T2、腫瘤切除T3、術(shù)畢 T4、拔出氣管導(dǎo)管T5 5個時點患者的平均動脈血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和BIS。記錄術(shù)中瑞芬太尼消耗總劑量。記錄VAS和其他不良事件(包括寒戰(zhàn)、心動過緩、高血壓、低血壓等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 26進行分析。分類數(shù)據(jù)以例數(shù)(百分比)表示,并使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行分析。連續(xù)數(shù)據(jù)表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位數(shù)間),并使用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進行分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

2組患者一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 一般資料分析

2.2 術(shù)中指標(biāo)分析

兩組患者在T0～T5時間點MAP、HR、BIS、SpO2值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。E組瑞芬太尼消耗量少于C組,兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。E組地氟醚消耗量明顯少于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)分析

2.3 術(shù)后 VAS 疼痛評分的比較

兩組患者T6、T7時刻VAS評分差異明顯(P<0.05),E組患者術(shù)后2 h,術(shù)后2～8 h疼痛評分均低于對照組,見表3。

表3 T6、T7時刻VAS評分比較

2.4 術(shù)后惡心嘔吐的比較

術(shù)后2 h,E組惡心嘔吐程度明顯低于C組(P<0.05),其余各時間點C組和E組的惡心嘔吐程度差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 T6、T7、T8術(shù)后惡心嘔吐程度比較[例(%)]

3 討論

ERAS方案是在圍手術(shù)期實施的一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床措施,目的是在術(shù)后減少患者的生理和心理應(yīng)激,從而促進其快速恢復(fù)。ERAS策略廣泛應(yīng)用于胃腸外科手術(shù)、脊柱手術(shù)等,但針對甲狀腺外科手術(shù)的應(yīng)用十分有限[5]。隨著術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用,甲狀腺手術(shù)技術(shù)發(fā)生了巨大的變化,但甲狀腺手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率仍居高不下,麻醉相關(guān)因素值得探討。本研究應(yīng)用ERAS理念,通過完善術(shù)前宣教,縮短禁水時間,改進麻醉維持方案特別是應(yīng)用右美托咪定、鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測、多模式鎮(zhèn)痛等綜合方式,期望降低甲狀腺手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),E組可顯著降低術(shù)后早期的惡心嘔吐,E組術(shù)后前2 h的惡心嘔吐程度明顯低于C組,且減少了術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用,減輕患者術(shù)后8 h內(nèi)疼痛。

E組較C組預(yù)防術(shù)后早期PONV效果更為明顯的原因考慮如下:第一,完善術(shù)前宣教,聯(lián)合外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護士進行術(shù)前訪視,使患者了解ERAS理念的優(yōu)點,了解手術(shù)過程及麻醉過程,緩解患者焦慮、緊張的情緒。以往研究顯示,焦慮敏感會增加PONV的風(fēng)險。在非吸煙女性患者中,焦慮患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的OR增加了近5倍,表明了焦慮增加了發(fā)生PONV的風(fēng)險[6]。第二,術(shù)前補充含糖清飲料,有助于保持身體在理想的合成代謝狀態(tài),減少胰島素抵抗,能降低焦慮,減少惡心和嘔吐[7]。目前尚不清楚口服碳水化合物改善PONV的確切機制。未來的研究重點應(yīng)集中在碳水化合物對血清素反應(yīng)和胃排空變化的影響,能更好地了解惡心的調(diào)節(jié)[8]。第三,改善麻醉方式。E組患者術(shù)中維持使用了右美托咪定,右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑,除具有良好的鎮(zhèn)靜、抗圍術(shù)期交感興奮作用之外,還可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。術(shù)后惡心嘔吐管理共識指南(第四版)[9]指出圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定能降低PONV的風(fēng)險(證據(jù)A1)。使用右美托咪定還可以明顯減少阿片類藥物和吸入麻醉劑的用量。E組患者采用BIS指導(dǎo)下精準(zhǔn)麻醉,術(shù)中吸入麻醉劑使用保證鎮(zhèn)靜需要,鎮(zhèn)痛不足部分由瑞芬太尼補充,這樣可精準(zhǔn)減少吸入麻醉藥的用量,而吸入麻醉與鎮(zhèn)靜采用丙泊酚為主的靜脈麻醉相比,其術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生相對較高,對術(shù)后止吐藥的需求也較高[10]。疼痛是發(fā)生PONV的獨立危險因素,在本實驗中,由于瑞芬太尼作用時間短,術(shù)后8 h內(nèi)組間VAS評分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義,考慮是由區(qū)域神經(jīng)阻滯和右美托咪定協(xié)同鎮(zhèn)痛作用兩種機制共同導(dǎo)致的。阿片類藥物也是PONV的獨立危險因素。目前認(rèn)為阿片類藥物引起惡心、嘔吐的關(guān)鍵機制是刺激催吐化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)、增加前庭敏感性和延遲胃排空[11]。本實驗E組較對照組的瑞芬太尼的消耗量有明顯差異,表明右美托咪定可通過其協(xié)同鎮(zhèn)痛作用明顯降低術(shù)中阿片類藥物的使用量。本研究結(jié)果還顯示,兩組患者都沒有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),E組患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn),且并未增加拔管時間,說明在此研究中采用的ERAS理念指導(dǎo)下的麻醉方式是安全可靠的。

綜上,應(yīng)用ERAS理念,圍術(shù)期通過完善術(shù)前宣教,縮短禁水時間,改良麻醉維持方案尤其是多模式鎮(zhèn)痛和右美托咪定的應(yīng)用,能明顯降低術(shù)后早期惡心嘔吐的發(fā)生,且無不良影響。