林柳香，鄭小炫

福建省龍巖人民醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

年輕恒牙在外部創(chuàng)傷或細(xì)菌感染等因素持續(xù)作用下可導(dǎo)致牙髓組織細(xì)胞凋亡，發(fā)展為牙髓壞死[1-2]?；颊叱０橛醒浪柩祝憩F(xiàn)為難以忍耐的自發(fā)性、夜間性及陣發(fā)性疼痛[3]，嚴(yán)重干擾其正常學(xué)習(xí)與生活狀態(tài)，因此采取有效治療措施對(duì)改善患者生活質(zhì)量尤為重要。血運(yùn)重建術(shù)是一種臨床治療年輕恒牙牙髓壞死的新技術(shù)，通過(guò)引入自身血液促進(jìn)患牙牙根和根管繼續(xù)發(fā)育，使牙髓恢復(fù)活力[4]。顯微鏡下對(duì)牙根進(jìn)行徹底消毒、密封處理，有助于刺激牙根出血、將牙髓干細(xì)胞導(dǎo)入根管中使患牙獲得更佳修復(fù)效果[5]。但目前顯微鏡聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死相關(guān)研究較少，故本研究旨在探討顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月至2022 年11 月于我院治療的72 例年輕恒牙牙髓壞死患者（72 顆患牙）作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組36 例。對(duì)照組男19 例，女17 例；年齡9～12 歲，平均（10.63±0.68）歲；病程1～3 年，平均（1.97±0.48）年；體質(zhì)量指數(shù)18.6～22.7 kg/m2，平均（20.65±2.07）kg/m2。試驗(yàn)組男20例，女16例；年齡8～12歲，平均（10.42±0.79）歲；病程0.5～3 年，平均（1.81±0.59）年；體質(zhì)量指數(shù)18.4～22.8 kg/m2，平均（20.61±2.19）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合牙髓壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均為年輕恒牙（形態(tài)結(jié)構(gòu)尚未成熟、髓腔寬大、牙根短，牙周組織不成熟）；由同一主治醫(yī)師治療；臨床資料完整；能夠正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)牙科手術(shù)和相關(guān)藥物治療；存在抗生素及相關(guān)藥物過(guò)敏史；存在急性感染；依從性差，不配合治療；患有免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

兩組治療前均拍攝X 線片，根據(jù)X 線片確定患牙根尖周及牙根發(fā)育情況。

對(duì)照組采用血運(yùn)重建術(shù)治療。放置橡皮障使患牙暴露于視野內(nèi)，開髓后清理根管。待清理完畢后用1%次氯酸鈉消毒液[朗力生物醫(yī)藥，（鄂）衛(wèi)消證字（2009）第0029 號(hào)，規(guī)格∶250 ml] 20 ml、17%EDTA 根管清潔劑[天津達(dá)雅鼎，津食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009 第2630001 號(hào)，規(guī)格∶60 ml] 20 ml 及0.9%氯化鈉注射液10 ml 依次反復(fù)沖洗根管（沖洗過(guò)程中針尖應(yīng)朝側(cè)方開口，與根尖保持約3 mm距離，避免損傷根尖），用無(wú)菌紙吸干根管。利用螺旋輸送器將調(diào)制好的混合制劑[甲硝唑片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020769，規(guī)格∶0.2 g）、頭孢克洛（上海福達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064491，規(guī)格∶0.125 g）、鹽酸環(huán)丙沙星片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020388，規(guī)格：0.25 g）以1∶1∶1 混合]送入根管（運(yùn)送過(guò)程中盡量避免藥物溢出），藥物放置完畢后以玻璃離子暫時(shí)封口。觀察15 d，待臨床癥狀完全消失時(shí)去除填充物，并用1.5% 次氯酸鈉溶液20 ml、17%EDTA 溶液20 ml 及0.9%氯化鈉注射液10 ml 依次反復(fù)沖洗根管，刺破根尖引血至根管內(nèi)。待血液形成血凝塊時(shí)以MTA 根管填充劑（朗力生物醫(yī)藥有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20223170644，規(guī)格∶2 g）初步密封，再以玻璃離子封口。觀察約15 d，若無(wú)不良癥狀則以復(fù)合樹脂充填并密封。

試驗(yàn)組采用顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)。具體操作步驟同對(duì)照組，在清理、清洗根管及藥物填充、密封等操作中輔助使用顯微鏡（湖南恒星科技，型號(hào)：STAR-M801）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效[7]：患牙疼痛消失，牙齒松動(dòng)度正常，牙齦無(wú)紅腫，X 線片顯示牙根繼續(xù)發(fā)育，根管壁增厚，且根尖病變縮小或消失，為顯效；臨床炎癥開始消失，無(wú)疼痛、腫脹，X 線片顯示根尖病變開始愈合但牙根未繼續(xù)發(fā)育，為有效；患牙出現(xiàn)松動(dòng)、腫脹、疼痛任一癥狀，X 線片顯示根尖病變未好轉(zhuǎn)甚至有惡化趨勢(shì)，為無(wú)效；治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）患牙牙根發(fā)育情況：治療前后采用X 線片或CT 檢查測(cè)量患牙牙根長(zhǎng)度、牙根管壁厚度、牙冠根比（牙冠根比=牙根冠長(zhǎng)度/牙根長(zhǎng)度）。（3）齦溝液相關(guān)生長(zhǎng)因子：治療前后采集患者的齦溝液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）水平。（4）疼痛程度：治療前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[8]（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，總分10 分，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者治療期間的急性炎癥、牙根折斷、牙髓壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組患牙牙根發(fā)育情況比較

治療前，兩組患牙牙根發(fā)育情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患牙牙根長(zhǎng)度、牙根管壁厚度、牙冠根均高于同組治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患牙牙根發(fā)育情況比較（±s）

表2 兩組患牙牙根發(fā)育情況比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 牙根長(zhǎng)度（mm） 牙根管壁厚度（mm）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 36 8.45±0.27 9.28±0.48a 2.04±0.12 2.45±0.21a對(duì)照組 36 8.46±0.31 9.04±0.44a 2.03±0.11 2.28±0.24a t 0.146 2.211 0.369 3.198 P 0.884 0.030 0.714 0.002組別 例數(shù) 牙冠根比（%）治療前 治療后試驗(yàn)組 36 0.61±0.10 0.75±0.13a對(duì)照組 36 0.62±0.09 0.68±0.12a t 0.446 2.374 P 0.657 0.020

2.3 兩組齦溝液相關(guān)生長(zhǎng)因子水平和疼痛程度比較

治療前，兩組齦溝液相關(guān)生長(zhǎng)因子水平、疼痛程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組齦溝液VEGF、bFGF 水平均高于同組治療前，VAS 評(píng)分低于同組治療前，且試驗(yàn)組齦溝液VEGF、bFGF 水平均高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組齦溝液相關(guān)生長(zhǎng)因子水平和疼痛程度比較（±s）

表3 兩組齦溝液相關(guān)生長(zhǎng)因子水平和疼痛程度比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；VEGF 為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，bFGF 為堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) VEGF（pg/μl） bFGF（pg/μl）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 36 26.18±3.11 42.69±5.24a 32.55±4.08 40.99±5.31a對(duì)照組 36 26.07±3.32 35.42±5.07a 32.19±4.11 37.15±4.86a t 0.145 5.983 0.373 3.201 P 0.885 ＜0.001 0.710 0.002組別 例數(shù) VAS（分）治療前 治療后試驗(yàn)組 36 8.64±1.95 2.04±0.42a對(duì)照組 36 8.58±2.01 3.11±0.51a t 0.129 9.717 P 0.898 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

年輕恒牙牙髓壞死是目前臨床較常見的牙科疾病，嚴(yán)重影響患者的正常生活[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)可獲得更清晰的視野，為牙根清理營(yíng)造更好的無(wú)菌條件，同時(shí)也更利于藥物放置和冠部充填[10-11]。但顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)的具體療效還有待深入探究。

年輕恒牙的牙根尚未發(fā)育完全，牙髓壞死時(shí)牙根發(fā)育隨即停止，而壞死的牙髓可繼續(xù)引起牙根吸收，同時(shí)牙根內(nèi)致病微生物增加使牙根長(zhǎng)度縮短、牙根管壁厚度變薄、牙冠根比減小，嚴(yán)重影響患者的正常飲食生活[12]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，牙根長(zhǎng)度、牙根管壁厚度、牙冠根比高于對(duì)照組，提示顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)對(duì)年輕恒牙牙髓壞死患者的治療效果顯著，可促進(jìn)患牙牙根發(fā)育，且顯微鏡輔助治療效果更優(yōu)。原因可能為，顯微鏡下可提供更清晰的視野，提高術(shù)者對(duì)微小組織的辨認(rèn)準(zhǔn)確度，進(jìn)而提高根管清理操作的準(zhǔn)確度，避免磨損過(guò)多牙體組織；同時(shí)，顯微鏡下填充藥物的精確性更高，可營(yíng)造良好無(wú)菌條件，最大限度減少細(xì)菌等侵入對(duì)根管內(nèi)部造成的二次感染[13]；此外，顯微鏡下操作可降低不必要的損傷，提高患牙密封效果，有助于術(shù)后患牙恢復(fù)[14]。VEGF 和bFGF 在誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、重建促進(jìn)血管形成等方面具有重要作用[15]，同時(shí)也是評(píng)價(jià)牙髓健康情況的重要指標(biāo)。牙髓炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致疼痛、腫脹，嚴(yán)重干擾患者的正常生活[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組齦溝液相關(guān)生長(zhǎng)因子水平高于對(duì)照組，疼痛程度低于對(duì)照組，說(shuō)明顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)可降低年輕恒牙牙髓壞死炎癥反應(yīng)程度，減輕疼痛感。其原因可能為，血運(yùn)重建術(shù)保留的血凝塊中含有VEGF、bFGF 等細(xì)胞生長(zhǎng)因子，且該術(shù)式對(duì)恒牙根部組織VEGF、bFGF 表達(dá)具有促進(jìn)效果[17]；同時(shí)，顯微鏡可提高操作探查率及疏通率，避免根管清理不干凈或治療不徹底而引起二次感染，進(jìn)一步降低炎癥反應(yīng)程度[18]；此外，顯微鏡下操作視野更開闊，可減少術(shù)中對(duì)牙體其他部位的觸碰，降低對(duì)牙髓組織的損傷，從而減輕疼痛感[19]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死的安全性較高。

綜上所述，顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死的效果較好，可有效促進(jìn)牙根發(fā)育，改善齦溝液相關(guān)生長(zhǎng)因子水平，減輕疼痛，且安全性高。