盛亞萍,李雯雯,吳潔華,閔俊穎
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (江西南昌 330006)
短暫性腦缺血是由腦血管系統(tǒng)短暫性供血不暢導(dǎo)致的局灶性缺血,進(jìn)而引起大腦神經(jīng)組織短暫神經(jīng)功能障礙。該病具有突發(fā)性、反復(fù)性及可逆性,為臨床常見的腦血管疾病類型[1-2]。該病本身不會對機(jī)體造成過大危害,可在短時間內(nèi)復(fù)原而不留后遺癥,但該病發(fā)作被視為急性腦梗死的早期預(yù)警事件。相關(guān)研究顯示,短暫性腦缺血發(fā)作后1 周內(nèi)發(fā)生腦梗死的概率高達(dá)10%[3]。腦梗死又被稱為缺血性腦卒中,是一種因腦部血液供應(yīng)不暢導(dǎo)致的腦部神經(jīng)組織壞死性疾病,發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、病死率、致殘率均較高[4]。一項關(guān)于腦卒中早期預(yù)防的相關(guān)研究顯示,短暫性腦缺血發(fā)病早期為腦卒中病情發(fā)展的關(guān)鍵時期,對于腦卒中的早期預(yù)防具有關(guān)鍵作用[5]。本研究以南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的短暫性腦缺血患者為研究對象,收集患者急診治療前后相關(guān)資料,分析短暫性腦缺血患者急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的危險因素并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警模型,以便對高風(fēng)險缺血性腦缺血患者進(jìn)行早期識別,并及時實施有效干預(yù)措施,減少急性腦梗死帶來的危害,現(xiàn)報道如下。
參照多因素分析樣本量的估算方法,即樣本量可取變量數(shù)目的10~20 倍。本研究最多同時納入11 個變量,考慮10%~15%的失訪率,故樣本量最終確定為125 例[6]。
回顧性分析2018 年1 月至2022 年1 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的125 例短暫性腦缺血患者的臨床資料,作為建模組。
診斷標(biāo)準(zhǔn):短暫性腦缺血符合1995 年全國第四屆腦血管病會議中通過的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];急性腦梗死符合 《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥18 歲;臨床資料完整;出現(xiàn)癥狀后24 h 內(nèi)于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科就醫(yī);所有研究對象及其家屬對本研究均知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):患腦部惡性腫瘤;患有癲癇;其他不明原因腦卒中;伴精神疾??;研究期間死亡;研究期間失聯(lián);拒絕配合檢查或隨訪。
本研究為回顧性研究,對患者治療方案未做任何干預(yù)措施,且已通過南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。
查閱病理,收集患者相關(guān)資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、受教育程度、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、體力活動、頸動脈狹窄等,并根據(jù)急診治療后1 周內(nèi)是否再發(fā)急性腦梗死分為再發(fā)組與未再發(fā)組。
采用SPSS 21.0、Excel 軟件對于數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗。采用多因素二元Logistic回歸分析構(gòu)建早期風(fēng)險預(yù)測的列線圖模型。另選取2022 年2 月至2023 年6 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的54 例短暫性腦缺血患者作為驗證組,采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析曲線下面積(area under the curve,AUC)、靈敏度、特異度,并利用約登指數(shù)確認(rèn)最佳截斷值,檢驗獨(dú)立影響因素和Logistic回歸模型的預(yù)測效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
建模組125 例患者中再發(fā)急性腦梗死30 例(24.0%),未再發(fā)急性腦梗死95 例(76.0%)。單因素分析結(jié)果顯示,再發(fā)組與未再發(fā)組的BMI、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、體力活動、頸動脈狹窄情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 影響短暫性腦缺血急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的單因素分析
將表1 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素代入多因素Logistic回歸模型,賦值情況見表2。多因素分析結(jié)果顯示,再發(fā)組與未再發(fā)組的糖尿病史、吸煙史、飲酒史、頸動脈狹窄為短暫性腦缺血患者急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表3。
表2 賦值情況
表3 影響短暫性腦缺血急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的多因素分析
將表3 中的獨(dú)立危險因素(糖尿病史、吸煙史、飲酒史、頸動脈狹窄)納入構(gòu)建模型,采用R4.2.1軟件建模繪制早期風(fēng)險預(yù)測模型列線圖,見圖1。通過列線圖對每個獨(dú)立危險因素按最上方的評分標(biāo)尺評分,根據(jù)所有納入因素的總分向下繪制1 條垂直線,對應(yīng)“是否再發(fā)急性腦梗死”所在橫軸上數(shù)值,即短暫性腦缺血急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的風(fēng)險預(yù)測值。最終模型公式為,Logit(p)=1.531× 糖 尿 病 史+1.560× 吸 煙 史+1.776×飲酒史+1.378×頸動脈狹窄-6.093。通過ROC 曲線分析預(yù)警模型的區(qū)分度,以約登指數(shù)確認(rèn)最佳截斷值,預(yù)警模型的AUC為0.879(95%CI:0.806~0.952,P<0.001),靈敏度與特異度分別為76.7% 與88.4%。Hosemer-Lemeshow檢驗顯示,預(yù)測值與真實值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.313,P=0.403),見表4 及圖2。
圖1 短暫性腦缺血急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的風(fēng)險列線圖
圖2 短暫性腦缺血急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的風(fēng)險預(yù)警模型ROC 曲線
表4 短暫性腦缺血急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的風(fēng)險預(yù)警模型中各變量的預(yù)測價值
以ROC 曲線與校準(zhǔn)圖對模型進(jìn)行內(nèi)部驗證,結(jié)果顯示,AUC為0.879(95%CI:0.806~0.952),靈敏度為76.7%,特異度為88.4%,且其校準(zhǔn)曲線貼近標(biāo)準(zhǔn)曲線,校準(zhǔn)一致性較好,見圖3a 和圖3b。繪制DCA 圖評估該模型的臨床獲益情況,可知當(dāng)預(yù)測概率閾值為0.00~0.81 時,臨床凈收益率均大于“全干預(yù)”和“不干預(yù)”方案,提示模型具有較好的臨床適用性,見圖3c。使用驗證組54 例患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗證,結(jié)果顯示,AUC為0.868(95%CI:0.795~0.941),靈敏度為91.7%,特異度為64.5%,且其校準(zhǔn)曲線也貼近標(biāo)準(zhǔn)曲線,校準(zhǔn)一致性較為良好,見圖3d 和圖3e。繪制DCA圖評估該模型的臨床獲益情況,可知當(dāng)預(yù)測概率閾值為0.10 ~0.80 時,臨床凈收益率均大于“全干預(yù)”和“不干預(yù)”方案,提示模型的臨床適用性良好,見圖3f。
圖3 短暫性腦缺血患者急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的的早期風(fēng)險列線圖預(yù)測模型及其驗證
發(fā)生急性腦梗死的直接原因是腦部神經(jīng)組織因腦血管供給不足而壞死。因此,因短暫性血管供應(yīng)不暢導(dǎo)致的具可愈性的短暫性腦缺血可視為腦卒中的早期階段,即腦卒中早期預(yù)兆及早期防治的關(guān)鍵,兩者可視為腦部因缺血產(chǎn)生損傷的不同發(fā)展階段[9-10]。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人口老齡化加速,包括短暫性腦缺血在內(nèi)的腦血管疾病發(fā)病率不斷上升??紤]短暫性腦缺血患者中腦卒中的高發(fā)病率及腦卒中的高病死率特性,應(yīng)及早對短暫性腦缺血患者進(jìn)行風(fēng)險評估并給予臨床干預(yù),以減少腦卒中的發(fā)生。郗紅艷等[11]研究結(jié)果顯示,及時對短暫性腦缺血患者展開干預(yù)可明顯降低腦卒中的發(fā)病率及致殘率?;谏鲜鲈?,可認(rèn)為對短暫性腦缺血患者急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的危險因素進(jìn)行研究具重要意義。本研究目的在于,構(gòu)建短暫性腦缺血患者急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的風(fēng)險預(yù)警模型,為臨床提供識別高風(fēng)險短暫性腦缺血患者的輔助診斷工具。
本研究顯示,BMI、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、體力活動、頸動脈狹窄為短暫性腦缺血急診治療后1 周內(nèi)再發(fā)急性腦梗死的相關(guān)影響因素(P<0.05),其中糖尿病史、吸煙史、飲酒史、頸動脈狹窄為獨(dú)立危險因素(P<0.05)。本研究結(jié)果與楊永舉等[12]的研究一致。高BMI 患者的生長因子-β 激活激酶1 激活導(dǎo)致白細(xì)胞介素-18 水平提高,使腦血管功能異常概率上升。高血壓史患者因大腦代償保護(hù)機(jī)制,高動脈壓下為保持相同水平腦灌注減少流經(jīng)大腦的血流量,一旦血壓下降,則大腦供給不足,更易造成腦部損傷;另外,在高血壓狀態(tài)下腦部血管病理性變化也會對短暫性腦缺血患者的病情產(chǎn)生影響[13-14]。糖尿病與高脂血癥均會使機(jī)體BMI 呈上升趨勢,并會損傷腦血管壁,增加機(jī)體患腦卒中的概率[15-16]。香煙中的尼古丁等成分及大量飲酒引起的維生素D 缺乏均會收縮血管、升高血壓、加速血管粥樣硬化,使短暫性腦缺血病情更易向腦卒中發(fā)展[17]。與上述因素不同,有體力活動記錄的患者再發(fā)急性腦梗死的概率明顯下降,說明適當(dāng)體力活動有利于短暫性腦缺血患者病情好轉(zhuǎn)與康復(fù),該結(jié)果與適當(dāng)體力活動在腦卒中患者康復(fù)過程中的促進(jìn)作用一致[18]。以上因素均是通過對患者心腦血管功能起到或正面或負(fù)面的作用進(jìn)而影響病情,而頸動脈狹窄是病情進(jìn)展的最直觀體現(xiàn),狹窄程度越高則腦部供給越不足,越可能使病情向急性腦梗死方向惡化[19-20]。
本研究建立的風(fēng)險預(yù)警模型的AUC為0.879(95%CI:0.806~0.952),靈敏度與特異度分別為76.7%與88.4%,最佳預(yù)測值為0.345,說明模型總體預(yù)測效果較好,可有效預(yù)測短暫性腦缺血患者再發(fā)急性腦梗死的風(fēng)險。
基于短暫性腦缺血與急性腦梗死病理上的相互聯(lián)系、短暫性腦缺血患者中急性腦梗死的高發(fā)性及急性腦梗死的高病死率,本研究建立的風(fēng)險預(yù)警模型可作為一種早期識別高風(fēng)險患者的輔助診斷工具,以便醫(yī)護(hù)人員及時與患者及家屬溝通,制訂個性化干預(yù)措施,減少急性腦梗死可能為患者帶來的巨大傷害。但由于患者可能隱瞞部分因素,致使研究結(jié)果或與實際情況不完全一致,且本研究作為單中心內(nèi)部研究,所選樣本量少,日后仍需加大樣本量并篩選出優(yōu)質(zhì)病例進(jìn)一步開展研究,甚至需要結(jié)合多中心行綜合研究,提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。