胡志剛，廖婷

江西省高安市人民醫(yī)院 （江西高安 330800）

隱性骨折主要是指骨骼結構受到損傷，但骨骼形態(tài)并未出現(xiàn)明顯改變，骨折線不明顯或難以檢測的一種骨折。膝關節(jié)結構具有一定的特殊性，在受到關節(jié)功能、外力作用等多種因素的共同作用下，發(fā)生隱性骨折的風險相對較高。膝關節(jié)隱性骨折患者患病早期常會出現(xiàn)不同程度的活動受限、膝關節(jié)疼痛等癥狀。若此時未能及時得到有效治療，隨著病情不斷發(fā)展，不僅會導致患者關節(jié)皮質逐漸破裂，引發(fā)骨疼痛、骨缺損，還會增加退行性骨關節(jié)病的發(fā)生風險，嚴重危及患者身體健康。因此，盡早診斷對改善膝關節(jié)隱性骨折患者預后具有重要意義。膝關節(jié)鏡檢查是臨床診斷膝關節(jié)隱性骨折的金標準，但其屬于侵入性操作，會對患者的各項身體機能造成不良影響。

近年來，隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，各種影像學手段被廣泛應用于骨科疾病的診斷，且大多取得了較為理想的效果。多層螺旋CT 檢查是臨床上較為常見的一種影像學檢查方法，具有掃描速度快、分辨力高、操作簡單等優(yōu)點。但該檢查會產生電離輻射，對人體有一定的危害，部分患者對該檢查有較強的排斥和拒絕心理，并且短期多次照射可能會引起白細胞降低，出現(xiàn)疲勞乏力及惡心等癥狀，甚至可誘發(fā)畸形、癌變及其他并發(fā)癥[1]。磁共振成像具有多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)點。有研究指出，將磁共振成像檢查應用于膝關節(jié)隱性骨折診斷中，可有效減少誤診率和漏診率[2]。基于此，本研究選取82 例疑似膝關節(jié)隱性骨折患者，探討磁共振成像檢在膝關節(jié)隱性骨折診斷中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月至2022 年7 月我院收治的82 例疑似膝關節(jié)隱性骨折患者作為研究對象。其中，男52 例，女30 例；年 齡25～67 歲，平均（48.63±5.74）歲；高處跌落傷、交通事故傷和重物砸傷分別為19 例、35 例、28 例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：普通X 線檢查結果為陰性；存在不同程度的活動受限、膝關節(jié)疼痛等癥狀；具備多層螺旋CT 檢查、磁共振成像檢查、膝關節(jié)鏡檢查指征。排除標準：合并膝關節(jié)退行性病變；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全；合并其他惡性腫瘤疾??；安裝有心臟起搏器、電子耳蝸、金屬止血夾；合并認知功能障礙或其他精神疾病。

1.2 方法

82 例疑似膝關節(jié)隱性骨折患者均行多層螺旋CT 檢查和磁共振成像檢查，檢查儀器分別為GE公司的64 排128 層螺旋CT、西門子MAGNETOM Avanto1.5T 超導磁共振成像掃描儀。檢查前需認真詢問患者的疾病史，密切觀察其各項生命體征，確保無異常后再指導其配合相應的影像學檢查。

多層螺旋CT 檢查：指導患者取仰臥位，將膝關節(jié)上方的髕骨和下方腓骨頸下2 cm 處作為掃描范圍。儀器參數(shù)設置如下：電壓120 kV，電流250 mA，層厚4 mm，層距4 mm，螺距0.8。重建參數(shù)設置如下：卷積核B50～70，窗值Bone，層厚0.75～1.50 mm，層間隔0.5～1.0 mm。將獲取的影像學信息上傳至工作站進行重建、容積再現(xiàn)，選擇最清晰的影像學圖像進行診斷分析。

磁共振成像檢查：指導患者取仰臥位，將線圈中心置于其髕骨下方，使膝關節(jié)維持輕微向外旋轉15°，采用輔助裝置固定后進行檢查。儀器參數(shù)設置如下：層厚4 mm，層距1 mm，矩陣256×256，激勵次數(shù)2 次。隨后對患者受傷膝關節(jié)的橫斷面、矢狀面和冠狀面進行掃描。T1WI 序列參數(shù)設置如下：TR 600 ms，TE 20 ms。T2WI 序列參數(shù)設置如下：TR 4 000 ms，TE 100 ms。STIR 序列參數(shù)設置如下：TR 200ms，TE 90 ms。待各個成像面掃描結束后，需通過工作站再現(xiàn)容積和多平面重建，選擇最清晰的影像學圖像進行診斷分析。

上述兩種檢查的影像學圖像均交由2 名影像學?？漆t(yī)師與1 名骨科主治醫(yī)師共同閱覽，并給出統(tǒng)一結論。若評估過程中存在不同看法，需由影像科高年資醫(yī)師進行進一步確認，以得出統(tǒng)一診斷結論。

1.3 觀察指標

以膝關節(jié)鏡檢查結果為金標準，比較多層螺旋CT 檢查和磁共振成像檢查的診斷效能及膝關節(jié)病變（包括關節(jié)腔積液、韌帶損傷、半月板損傷、關節(jié)面軟骨損傷、骨髓水腫）檢出準確率，并觀察膝關節(jié)隱性骨折的多層螺旋CT 和磁共振成像典型影像學表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查的診斷效能比較

膝關節(jié)鏡檢查結果顯示，82 例疑似膝關節(jié)隱性骨折患者中，75 例陽性，7 例陰性。以膝關節(jié)鏡檢查結果作為金標準，磁共振成像檢查的靈敏度、特異度和準確度分別為97.33%、85.71%、96.34%，均高于多層螺旋CT 檢查的86.67%、28.57%、81.71%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1～3。

表1 多層螺旋CT 檢查結果（例）

表2 磁共振成像檢查結果（例）

表3 多層螺旋CT 檢查和磁共振成像檢查對膝關節(jié)隱性骨折的診斷效能（%）

2.2 兩種檢查對膝關節(jié)病變的檢出準確率比較

膝關節(jié)鏡檢查結果顯示，75 例陽性患者中，20 例關節(jié)腔積液，15 例韌帶損傷，16 例半月板損傷，12 例關節(jié)面軟骨損傷，12 例骨髓水腫。以膝關節(jié)鏡檢查結果作為金標準，磁共振成像檢查對關節(jié)腔積液、韌帶損傷、半月板損傷、關節(jié)面軟骨損傷、骨髓水腫的檢出準確率均高于多層螺旋CT 檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 多層螺旋CT 檢查和磁共振成像檢查對膝關節(jié)病變的檢出準確率比較[例（%）]

2.3 膝關節(jié)隱性骨折的多層螺旋C 和磁共振成像典型影像學表現(xiàn)

膝關節(jié)隱性骨折的多層螺旋CT 典型影像學表現(xiàn)為，骨質呈連續(xù)性中斷或伴隨骨折殘影情況，骨小梁呈中斷狀態(tài)，且局部骨質缺損和移位骨折間呈互相吻合狀態(tài)；磁共振成像典型影像學表現(xiàn)為，關節(jié)層次不清和軟骨骨折，局部軟骨呈缺損狀態(tài)，個別患者的關節(jié)軟骨和骨性關節(jié)面均處于同一游離狀態(tài)，T1WI 序列呈低信號且為不均勻片狀表現(xiàn)，T2WI 序列呈高信號，STIR 序列呈高信號且為不清晰邊緣表現(xiàn)。

2.4 典型圖像

2.4.1 案例一

患者一，女，66 歲，臨床診斷為左膝關節(jié)前十字韌帶損傷、左髕骨骨挫傷。多層螺旋CT 和磁共振成像影像學表現(xiàn)見圖1～6。

圖1 多層螺旋CT 冠狀位圖像

圖2 多層螺旋CT 橫斷位圖像

圖3 多層螺旋CT 矢狀位圖像

圖4 磁共振成像矢狀位圖像

圖5 磁共振成像冠狀位圖像

圖6 磁共振成像橫斷位圖像

2.4.2 案例二

患者二，女，61 歲，臨床診斷為右膝股骨外側踝骨挫傷、右膝關節(jié)腔及髕上囊積液。多層螺旋CT 和磁共振成像影像學表現(xiàn)見圖7～10。

圖7 多層螺旋CT 冠狀位圖像

圖8 多層螺旋CT 矢狀位圖像

圖9 磁共振成像冠狀位圖像

圖10 磁共振成像矢狀位圖像

3 討論

隱性骨折是臨床上較為常見的一種骨折類型，常見原因包括高空墜落、交通事故、器械損傷等。

通常情況下，隱性骨折患者會出現(xiàn)明顯的疼痛和不適癥狀，但因缺乏明顯的骨折征象，容易被誤診為肌肉勞損或軟組織損傷。膝關節(jié)是人體的重要關節(jié)之一，具有復雜的解剖結構，主要由髕骨、股骨遠端、脛骨近端組成，關節(jié)端的日?；顒恿枯^大，容易發(fā)生隱性骨折。膝關節(jié)隱性骨折損傷情況較為復雜，多數(shù)患者的臨床癥狀并不明顯，發(fā)病較為隱匿，在一定程度上增加了診斷難度。若因診斷失誤使患者錯過最佳治療時機，會對其膝關節(jié)功能造成嚴重損傷，部分患者會出現(xiàn)終身性運動功能障礙，嚴重降低生命質量。因此，盡早診斷、提高診斷準確率，對于膝關節(jié)隱性骨折患者的預后具有重要意義。

目前，臨床主要通過膝關節(jié)鏡檢查對膝關節(jié)隱性骨折進行定性診斷。但該檢查屬于侵入性操作，可能會對膝關節(jié)正常的軟組織、血管等結構造成不同程度的損傷，故患者的接受度普遍較低。隨著影像學技術的快速發(fā)展，多層螺旋CT 等影像學檢查的應用范圍不斷擴大。多層螺旋CT 主要利用電磁波原理進行診斷，具有較高的空間分辨力，可以有效減少診斷過程中的運動偽影，實現(xiàn)多角度成像。但膝關節(jié)隱性骨折的骨折線相對較細，骨折平面亮度相對較低，故誤診率和漏診率較高[3]。在人體膝關節(jié)的骨骼肌肉系統(tǒng)中，不同組織的質子密度和弛豫參數(shù)均存在一定的差異，磁共振成像具有良好的天然對比度，可通過多平面成像將多層螺旋CT 無法顯示的骨折線、骨折平面亮度等清晰顯示出來，從而為臨床診斷提供準確的診斷依據(jù)[4]。本研究結果顯示，磁共振成像檢查的靈敏度、特異度和準確度均高于多層螺旋CT 檢查，與邵現(xiàn)紅等[5]的研究結果相似。分析原因為，磁共振成像檢查可以通過外加梯度磁場檢測電磁波的方式，確定構成物體原子核的位置和種類，進而繪制物體內部的結構圖像，為臨床醫(yī)師提供精準的影像學依據(jù)。在膝關節(jié)隱性骨折的診斷中，磁共振成像可通過多個層面、多序列成像的方式，消除檢查過程中的偽影，提高診斷效能[6]。磁共振成像具有較高的軟組織分辨率，能有效彌補其他影像學檢查的不足，及時發(fā)現(xiàn)潛在的組織損傷，同時針對常見的韌帶損傷、肌腱損傷、軟骨損傷等微小病變做出有效診斷，從而提高診斷準確率，減少誤診和漏診[7]。本研究結果顯示，膝關節(jié)隱性骨折的多層螺旋CT 典型影像學表現(xiàn)為，骨質呈連續(xù)性中斷或伴隨骨折殘影情況，骨小梁呈中斷狀態(tài)，且局部骨質缺損和移位骨折間呈互相吻合狀態(tài)，說明多層螺旋CT 可清晰顯示患者的骨折類型、形態(tài)、移位情況、塌陷程度、游離骨碎片等情況，以幫助臨床醫(yī)師判斷骨折與周圍組織的關系，從而為臨床診斷提供科學依據(jù)。膝關節(jié)隱性骨折患者的磁共振成像影像學表現(xiàn)為層次不清和軟骨骨折，局部軟骨呈缺損狀態(tài)，個別患者的關節(jié)軟骨和骨性關節(jié)面處于同一游離狀態(tài)，T1WI 序列呈低信號且為不均勻片狀表現(xiàn)，T2WI 序列呈高信號，STIR序列呈高信號且為不清晰邊緣表現(xiàn)。這主要是因為膝關節(jié)隱性骨折會導致水腫、出血、細胞外液等結合水增加情況，磁共振成像對于軟組織的分辨率相對較高，可以通過多個序列全面、詳細地觀察骨折具體情況，進而為臨床醫(yī)師診斷該疾病提供準確診斷依據(jù)。此外，本研究結果顯示，磁共振成像檢查對關節(jié)腔積液、韌帶損傷、半月板損傷、關節(jié)面軟骨損傷、骨髓水腫的檢出準確率均高于多層螺旋CT 檢查，與李侃侃[8]的研究結果相似。分析原因為，磁共振成像敏感性較高，可以精準定位膝關節(jié)病變位置，明確判定病變組織、病變位置、受損程度及病灶與周圍組織的關系，在提高診斷準確率的同時，可準確判斷半月板損傷情況、韌帶損傷情況和關節(jié)腔積液情況，進而提升膝關節(jié)病變的檢出率[9]。磁共振成像具有多序列、分辨力高等優(yōu)點，可以從分子內部觀察膝關節(jié)早期病變情況，隨后在橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描成像過程中對膝關節(jié)的各個組織結構進行清晰詳細地觀察，從而提高關節(jié)腔積液、韌帶損傷、半月板損傷、關節(jié)面軟骨損傷、骨髓水腫等膝關節(jié)病變的檢出準確率[10]。需要注意的是，磁共振成像的矩陣越大，空間分辨力越高，移動偽影隨之增加，故檢查過程中需重視空間分辨力和層厚、矩陣、視野之間的關系，在滿足觀察需求的前提下盡可能減小矩陣，以保障圖像的清晰度。

綜上所述，磁共振成像檢查對膝關節(jié)隱性骨折的診斷價值較為理想，不僅可以提高診斷效能，且可有效檢出病變類型。