張婷，陳英，鄭俏俏

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 317000）

卵巢癌是女性常見惡性腫瘤之一，開腹手術(shù)是治療該病患者的有效手段。臨床研究表明，開腹手術(shù)應(yīng)激性明顯，患者術(shù)后易出現(xiàn)劇烈疼痛，不僅會(huì)影響患者的心理狀態(tài)，也不利于機(jī)體的術(shù)后康復(fù)[1]。因此，十分必要于術(shù)后采取有效的鎮(zhèn)痛措施。臨床對(duì)于開腹手術(shù)卵巢癌患者一般采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，借助鎮(zhèn)痛藥物可發(fā)揮良好的止痛作用，但藥物造成的惡心嘔吐等不良反應(yīng)不容忽視，且易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的情況[2]。多模式鎮(zhèn)痛是一種通過藥物和非藥物多種途徑進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)的綜合手段，已在多種開腹手術(shù)患者的圍手術(shù)期取得了良好的效果[3]?；诖耍狙芯刻接懚嗄Ｊ芥?zhèn)痛干預(yù)在開腹手術(shù)卵巢癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將浙江省臺(tái)州醫(yī)院于2019 年3 月至2021 年3 月收治的60 例開腹手術(shù)卵巢癌患者分為兩組，每組30 例。對(duì)照組年齡38～67 歲，平均（55.71±5.05）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）20.33～26.31 kg/m2，平均（23.25±2.51）kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期12 例，Ⅲ～Ⅳ期18 例。試驗(yàn)組年齡39～66 歲，平均（55.26±5.13）歲；BMI 20.48～26.24 kg/m2，平均（23.41±2.47）kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期13 例，Ⅲ～Ⅳ期17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江省臺(tái)州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：K20230639），患者及家屬知情研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查及病理活檢確診為卵巢癌；接受全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療，且順利完成手術(shù)；無開腹手術(shù)或麻醉禁忌證；無意識(shí)障礙或交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性卵巢癌；行姑息性手術(shù)或合并腸切除、腸造瘺；合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重器質(zhì)性病變；過敏體質(zhì)。

1.2 方法

對(duì)照組采用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。連接電子鎮(zhèn)痛泵（深圳醫(yī)療器械技術(shù)開發(fā)有限公司，型號(hào)：SP3D），先靜脈注射10 mg 托烷司瓊（南京恒生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060694，規(guī)格：5 ml∶5 mg）預(yù)防嘔吐，之后采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛[藥物配比：100 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg（以舒芬太尼計(jì)）與0.9%氯化鈉注射液100 ml混合]，輸注速率設(shè)定為2.5 ml/h，單次給藥劑量1.25 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。告知患者鎮(zhèn)痛泵的使用方法，有鎮(zhèn)痛需求[視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分＞4 分，即疼痛無法忍受，睡眠受干擾]時(shí)按壓鎮(zhèn)痛泵。

試驗(yàn)組采用多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)。（1）術(shù)前超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前向患者講解超前鎮(zhèn)痛的概念和意義，使患者了解術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制、疼痛變化規(guī)律、控制疼痛的技巧，使其對(duì)術(shù)后疼痛做好充分的心理準(zhǔn)備，并掌握一定的疼痛應(yīng)對(duì)方法，提高自護(hù)能力。（2）分層鎮(zhèn)痛：術(shù)后每隔3 h 對(duì)患者進(jìn)行1 次疼痛評(píng)估，根據(jù)VAS 評(píng)分進(jìn)行分層鎮(zhèn)痛干預(yù)（＜3 分者，可停用鎮(zhèn)痛藥物改為聽音樂、看書、聊天等非藥物方式轉(zhuǎn)移注意力；3 ～6 分者，以非藥物方式為主，輔助少量弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛；＞6 分者，采用藥物鎮(zhèn)痛，即鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛配合強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛）。（3）舒適干預(yù)：協(xié)助患者擺放舒適的體位，盡量減少對(duì)切口的牽拉，并適當(dāng)進(jìn)行按摩促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肢體麻木感；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，避免咳嗽刺激切口，換藥等操作需盡量輕柔，提高患者的舒適感。（4）心理干預(yù)：通過語(yǔ)言安撫和鼓勵(lì)患者，減輕其內(nèi)心壓力，緩解恐懼心理；指導(dǎo)家屬多與患者交流，使患者感受到親情關(guān)懷，減少心理應(yīng)激。（5）疼痛記錄：指導(dǎo)患者在家屬協(xié)助下做好疼痛記錄，并自評(píng)各種鎮(zhèn)痛措施的效果，通過疼痛曲線變化使患者感受到疼痛的緩解和各項(xiàng)鎮(zhèn)痛措施的有效性，增強(qiáng)其疼痛控制信心，減輕緊張感，提高疼痛自控能力。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后12、24、72 h VAS 評(píng)分[4]（由患者在標(biāo)有0～10 分的標(biāo)尺上根據(jù)主觀疼痛感受進(jìn)行描點(diǎn)，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)）、鎮(zhèn)痛不全（術(shù)后12、24、72 h 表現(xiàn)為中度至重度疼痛）發(fā)生率，術(shù)后72 h 惡心嘔吐發(fā)生率、疼痛結(jié)局[采用美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)修訂版患者疼痛結(jié)局問卷[5]（American pain society patient outcome questionnaire，APS-POQR）評(píng)估，該問卷共4 項(xiàng)內(nèi)容（疼痛程度、疼痛信念、疼痛控制滿意度及疼痛對(duì)活動(dòng)的影響），其中正向評(píng)分3 項(xiàng)（疼痛程度、疼痛控制滿意度及疼痛對(duì)活動(dòng)的影響：評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重、疼痛控制滿意度越高、對(duì)活動(dòng)的影響越明顯），負(fù)向評(píng)分1 項(xiàng)（疼痛信念：評(píng)分越高表示疼痛信念越差）]，以及術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后12、24、72 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h試驗(yàn)組 30 5.62±0.45 3.45±0.33 1.77±0.24對(duì)照組 30 6.17±0.56 4.47±0.42 3.11±0.31 t 6.694 16.930 30.581 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后12、24、72 h 鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后72 h 惡心嘔吐發(fā)生率、APS-POQ-R評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后72 h 惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，APS-POQ-R 的疼痛程度、疼痛信念及疼痛對(duì)活動(dòng)的影響評(píng)分低于對(duì)照組，疼痛控制滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后72 h 惡心嘔吐發(fā)生率、APS-POQ-R 評(píng)分比較

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 30 55.65±11.42 75.04±16.91 7.71±1.04對(duì)照組 30 67.13±12.51 93.28±18.44 8.65±1.43 t 5.506 5.908 4.951 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 首次肛門排氣時(shí)間（h）首次排便時(shí)間（h）

3 討論

我國(guó)卵巢癌發(fā)病率較高，且多為老年患者，存在腫瘤消耗，易合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，一般選擇開腹手術(shù)治療。臨床研究表明，開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)臟創(chuàng)傷均可導(dǎo)致術(shù)后疼痛，且活動(dòng)性疼痛比靜息性疼痛更為明顯[6]。強(qiáng)烈的疼痛應(yīng)激會(huì)造成免疫系統(tǒng)紊亂，影響患者的心理狀態(tài)和術(shù)后早期活動(dòng)，不利于術(shù)后康復(fù)[7]。因此，采取合理有效的鎮(zhèn)痛措施對(duì)提高開腹手術(shù)卵巢癌患者的預(yù)后具有重要意義。

多模式鎮(zhèn)痛是一種新型鎮(zhèn)痛模式，主要通過藥物與非藥物鎮(zhèn)痛手段作用于疼痛病理、生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位以獲得最佳鎮(zhèn)痛效果[8-9]。多模式鎮(zhèn)痛較常規(guī)單一的鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛更為靈活和人性化，而不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛措施相互聯(lián)合也可產(chǎn)生協(xié)同作用[10-11]。本研究所用多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)中，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛的側(cè)重點(diǎn)在于通過健康教育提高患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛方法的了解度，提高依從性[12]；分層鎮(zhèn)痛主要針對(duì)不同患者的個(gè)體差異，對(duì)于不同疼痛程度的患者采取相應(yīng)的藥物或非藥物鎮(zhèn)痛方式，盡量在實(shí)現(xiàn)良好鎮(zhèn)痛效果的情況下減少鎮(zhèn)痛藥物的使用[13]；舒適干預(yù)則主要為了提高患者臥床康復(fù)期間的舒適度，減少不適感，避免不必要的疼痛感[14]；心理干預(yù)能夠緩解患者的緊張、焦慮感，穩(wěn)定患者情緒；做好疼痛記錄則有利于患者了解鎮(zhèn)痛措施的有效性，增強(qiáng)疼痛控制信心。Gelman 等[15]對(duì)多模態(tài)鎮(zhèn)痛在手術(shù)后增強(qiáng)恢復(fù)途徑中的應(yīng)用效果進(jìn)行了肯定。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分及鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率均低于對(duì)照組，可見多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)在改善開腹手術(shù)卵巢癌患者術(shù)后疼痛方面效果更佳，鎮(zhèn)痛效果更為明確，與上述研究結(jié)果相似。術(shù)后72 h，試驗(yàn)組惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，則主要與試驗(yàn)組通過多種方式鎮(zhèn)痛，最大限度降低了鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，進(jìn)而減輕了因鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心嘔吐等不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后72 h，試驗(yàn)組疼痛程度評(píng)分、疼痛信念評(píng)分及疼痛對(duì)活動(dòng)的影響評(píng)分均低于對(duì)照組，疼痛控制滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，則表明患者的疼痛結(jié)局更好，疼痛程度更輕，對(duì)患者的影響更小。試驗(yàn)組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，則主要與多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)實(shí)施后試驗(yàn)組受疼痛影響更小，疼痛帶來的不良應(yīng)激更少，從而為術(shù)后康復(fù)提供了有利條件，縮短了康復(fù)時(shí)間，證實(shí)了多模式鎮(zhèn)痛在術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。Dunkman 等[16]的研究結(jié)果也顯示，多模式鎮(zhèn)痛策略在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面具有顯著作用，本研究結(jié)果與其相似。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)能夠提高開腹手術(shù)卵巢癌患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，縮短恢復(fù)時(shí)間，改善疼痛結(jié)局。