鄒漳峰，許文生

福建省漳州市第二醫(yī)院 （福建漳州 363100）

脛骨中下段因形態(tài)由三角形向四邊形轉(zhuǎn)變，且松質(zhì)骨成分較多，容易發(fā)生螺旋形骨折，且容易發(fā)生骨不連[1]。脛骨中下段螺旋形骨折的骨折線較長，屬于不穩(wěn)定性骨折，AO 分型包括A1 型（簡單螺旋形）、B1 型（螺旋形楔形）、C1 型（復(fù)雜粉碎性）[2]。中國成年人脛骨中下段螺旋形骨折以低能量扭轉(zhuǎn)性損傷為主，雖然容易復(fù)位，但腓腸肌、比目魚肌的牽拉作用使骨折部位出現(xiàn)了螺旋、縮短、成角等畸形，容易引起下肢長度、力線和鄰近關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變，且由于脛骨中下段無肌肉附著，血運(yùn)不豐富，導(dǎo)致愈合條件較差，容易發(fā)生骨不連、壞死、畸形愈合、鄰近關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥[2]。髓內(nèi)釘固定、內(nèi)側(cè)鋼板固定等脛骨中下段螺旋形骨折的傳統(tǒng)固定方式常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝前痛、骨折對位差、愈合慢等問題[3]。解剖鎖定鋼板屬于新型骨折內(nèi)固定技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于脛骨、橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。解剖鎖定鋼板可有效固定解剖角度，便于脛骨、橈骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)，且固定可靠，術(shù)后無需長時(shí)間外固定[4]?；诖耍狙芯恐荚谔接慙 型解剖鎖定鋼板固定在脛骨中下段螺旋形骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年6 月我院收治的64 例脛骨中下段螺旋形骨折患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組32 例。對照組男20 例，女12 例；年齡26～77 歲，平均（53.37±11.56）歲；受傷原因：重物砸傷4 例，摔倒扭傷24 例，車禍傷4 例；骨 折AO/OTA 分 型[5]：43-A1 型10 例，43-B1 型22 例。試驗(yàn)組男22 例，女10 例；年齡25～78 歲，平均（55.43±11.64）歲；受傷原因：重物砸傷4 例，摔倒扭傷25 例，車禍傷3 例；骨折AO/OTA 分型[5]：43-A1 型11 例，43-B1 型21 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線診斷為閉合性脛骨中下段螺旋形骨折[2]；生命體征平穩(wěn)；年齡18～80 歲；無手術(shù)禁忌證（如造血功能障礙、營養(yǎng)狀態(tài)差、全身感染等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙，配合度差；開放性骨折；病理性骨折；有既往下肢骨折病史；骨折前存在踝關(guān)節(jié)功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 入院準(zhǔn)備

兩組入院后均給予常規(guī)止痛、消腫、固定、牽引治療，待患肢消腫后接受手術(shù)治療。術(shù)前禁食12 h、禁飲2 h，術(shù)日晨間患肢備皮，術(shù)前半小時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)步驟

試驗(yàn)組采用L 型解剖鎖定鋼板固定。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，協(xié)助患者取仰臥位，用止血帶結(jié)扎患肢大腿，手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾。于脛骨遠(yuǎn)端選擇踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，做1 個(gè)5 cm 切口。切開后盡可能減少剝離，保護(hù)肌肉、血管、骨膜等。于脛骨前外側(cè)采用骨膜剝離技術(shù)建立1 條肌肉和骨膜之間的通道。透視下采用旋轉(zhuǎn)、牽引、擠壓骨折端等方法進(jìn)行復(fù)位。選擇符合骨折端位置和骨折線長度的L 型解剖鎖定鋼板，沿通道從遠(yuǎn)端將鋼板插向近端，以最大限度貼合骨面，使骨折端與鎖定鋼板保持穩(wěn)定。將同一型號的鎖定鋼板置于脛骨前外側(cè)，并與原鎖定鋼板對齊，以定位釘孔。用螺釘固定骨折部位（注意避開骨折線）。透視下確定骨折復(fù)位、鎖定鋼板與螺釘位置合適后，沖洗切口，于脛骨前外側(cè)切口處放置引流管，關(guān)閉切口，加壓包扎。

對照組采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定。操作過程同試驗(yàn)組，切口長度4 cm，根據(jù)骨折端位置和骨折線長度選擇恰當(dāng)型號的脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h 內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染?；颊呗樽砬逍押?，常規(guī)給予止痛、消腫治療。術(shù)后1～2 d 進(jìn)行切口換藥，觀察切口引流液的量、顏色、性狀，依據(jù)切口恢復(fù)情況考慮拔除引流管。術(shù)后定期復(fù)查X 線片，并依據(jù)恢復(fù)情況制定患肢康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后1 年，采用Johner-Wruhs 脛骨干骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]評價(jià)兩組臨床療效：該評定標(biāo)準(zhǔn)包括愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)活動度、手術(shù)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動度4 個(gè)方面，總分100 分，91～100 分為優(yōu)，81～＜91 分為良，71～＜81 分為可，0～＜71 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)后1 年，采用Barid-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[7]評價(jià)兩組踝關(guān)節(jié)功能：該評分系統(tǒng)包括跑步能力、疼痛、工作能力、穩(wěn)定性、運(yùn)動、行走能力、X 線結(jié)果7 個(gè)方面，總分100 分，96～100 分為優(yōu)，91～＜96 分為良，81～＜91 分為可，0～＜81 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組骨痂形成（X 線片顯示結(jié)構(gòu)性骨痂形成）時(shí)間和骨折愈合（X 線片顯示骨折線模糊不清，有連續(xù)性骨痂形成，且患肢無叩擊痛、壓痛，患肢活動功能正常，可獨(dú)立步行3 min 以上）時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后1 年，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

治療后1 年，試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

試驗(yàn)組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（周，±s）

表3 兩組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（周，±s）

組別 例數(shù) 骨痂形成時(shí)間 骨折愈合時(shí)間試驗(yàn)組 32 5.04±1.47 12.41±1.52對照組 32 5.99±1.72 13.54±1.72 t 2.375 2.785 P 0.021 0.007

3 討論

脛骨中下段螺旋形骨折的骨折線較長，如采用切開內(nèi)固定復(fù)位治療，切口較大，且軟組織分離及骨膜剝離較廣泛，易因術(shù)中長時(shí)間、大面積暴露導(dǎo)致感染，且較大的切口對血管、神經(jīng)的損傷較大，可能導(dǎo)致血運(yùn)不足引發(fā)術(shù)肢壞死，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板外漏風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于術(shù)后骨折愈合[8]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定具有切口小、軟組織損傷小、對骨折區(qū)血供破壞小、出血少、生物力學(xué)穩(wěn)定、骨折愈合時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[9]。于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)下行解剖鎖定鋼板固定的療效優(yōu)于切開內(nèi)固定，已逐漸成為脛骨中下段螺旋形骨折患者的首選治療術(shù)式[9-10]。

解剖鎖定鋼板固定是指利用帶有鎖定螺紋的骨折固定器材對骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定的治療技術(shù)。鎖定鋼板能夠確保螺釘與鋼板之間通過鎖定螺紋孔結(jié)合成為一體，實(shí)現(xiàn)角穩(wěn)定性，可避免因意外造成的內(nèi)固定架拔出風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可提高支撐骨折部位的穩(wěn)定性[11]。解剖鎖定鋼板固定的治療范圍廣，對骨折要求低，但脛骨中下段螺旋形骨折患者的脛骨中下段血運(yùn)不佳且肌肉覆蓋較少，需選擇合適的入路，以降低對血供的損傷[11]。解剖鎖定鋼板固定的常用入路包括前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)4 種，本研究兩組均采用前外側(cè)解剖鎖定鋼板固定。前外側(cè)軟組織豐富，血運(yùn)狀況良好，可充分覆蓋鋼板，鋼板外漏、皮膚愈合不良、皮膚激惹的發(fā)生概率較低。此外，于前外側(cè)放置鎖定鋼板可減小小腿肌間隙壓力，在一定程度上預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后1 年，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)良率和踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，L 型解剖鎖定鋼板固定的臨床療效優(yōu)于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定，患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更優(yōu)。其原因可能為：L 型解剖鎖定鋼板可在不剝離骨膜的情況下，經(jīng)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口反向插入脛骨外側(cè)、脛前肌下，其解剖形狀設(shè)計(jì)與脛骨解剖結(jié)構(gòu)相吻合，可高度與脛骨骨面貼合，配合鎖定螺釘提供的角穩(wěn)定性，可避免角度丟失導(dǎo)致的踝、膝關(guān)節(jié)面不平行情況，利于踝、膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13]；L 型解剖鎖定鋼板下側(cè)的橫形部分設(shè)計(jì)有4 個(gè)鎖定孔排釘，可以為骨折累及踝關(guān)節(jié)面的患者在骨折復(fù)位后提供支持，而且該部位又恰好與脛骨下端的膨大處結(jié)構(gòu)相吻合，對骨折斷端靠近踝關(guān)節(jié)面的患者可以提供高效能支持，更有利于恢復(fù)脛骨的結(jié)構(gòu)功能性；L 型解剖鎖定鋼板具有萬向鎖定功能，可調(diào)節(jié)角度，防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，不僅可固定骨折塊，且可提供充分的穩(wěn)定性、可靠性[14]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，L 型解剖鎖定鋼板固定可加速患者骨折愈合。其原因可能為：于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)下行L 型解剖鎖定鋼板固定，無須切開患肢骨折處軟組織，對患肢軟組織、骨膜的損傷較小，可保障患肢的血供良好，從而促進(jìn)骨折愈合；L 型解剖鎖定鋼板體積小，置入時(shí)便于避開組織損傷嚴(yán)重處，易于被肌肉覆蓋，從而避免因鋼板處于皮下發(fā)生暴露，影響骨折愈合的情況發(fā)生；L 型解剖鎖定鋼板對脛骨遠(yuǎn)端的橫向固定可靠性高，且更符合脛骨的解剖學(xué)特征，脛骨遠(yuǎn)端和脛骨干分別與鎖定鋼板兩端固定，鎖定螺釘與鋼板以合適的角度進(jìn)行鎖定，使鋼板、鎖定螺釘與骨折端在一定的擠壓下對螺旋形骨折塊實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的彈性固定，更利于骨折愈合[15]。

綜上所述，采用L 型解剖鎖定鋼板固定治療脛骨中下段螺旋形骨折患者的療效優(yōu)于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板固定，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能更優(yōu)，且骨折愈合更快。