馮兵，王澤野，殷悅

1 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六六醫(yī)院 （遼寧丹東 118000）；2 遼寧省軍區(qū)丹東第一離職干部休養(yǎng)所 （遼寧丹東 118000）

流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著交通工業(yè)的發(fā)展和全民運(yùn)動(dòng)的普及，我國腕關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率呈上升趨勢[1]。腕關(guān)節(jié)輕微損傷患者出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀后通常采用消炎、止痛類藥物以及按摩、熱敷等保守治療方式。骨折、韌帶斷裂等腕關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重的患者則以腕關(guān)節(jié)融合術(shù)作為主要治療手段[2]。但術(shù)后受長期制動(dòng)及延遲功能鍛煉等因素影響，部分患者會(huì)出現(xiàn)肌腱粘連，導(dǎo)致手部功能受限，給其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，臨床對腕關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后肌腱粘連患者主要采用松解手術(shù)治療，其中注射器針頭松解效果最佳[3]。有研究顯示，肌骨超聲可利用高頻探頭清晰觀察患者的肌腱粘連情況，為后續(xù)治療和手部功能康復(fù)計(jì)劃的制訂提供有效依據(jù)[4]?；诖?，本研究旨在探討肌骨超聲引導(dǎo)下5 ml 注射器針頭松解治療腕關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后肌腱粘連患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月至2023年1月于聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六六醫(yī)院行腕關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的60 例患者分為兩組，每組30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～30 歲；均開展腕關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，且術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙；患有感染性疾??；合并嚴(yán)重凝血功能障礙；臨床資料不全。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)物理治療。（1）蠟療：將溫度45～50 ℃、厚度3～4 cm 的石蠟切成30 cm×30 cm 的蠟餅，將備好的中藥封包（海桐皮、白芷、威靈仙、延胡索、紅花、伸筋草、桑枝、桂枝各30 g，防風(fēng)、牛膝各20 g，乳香15 g）置于患者腕關(guān)節(jié)處，并將蠟餅置于治療部位，用棉墊包好，20 min 后取下，1 次/d。（2）推拿：采用捏揉法自上而下按摩患者的患肢，5～10 min/次，1 次/d；應(yīng)用按揉彈撥法按摩患者的曲池穴、阿是穴、肩井穴、肩貞穴等，3～5 min/次，以患者感受到酸脹感為宜，1 次/d。

試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用肌骨超聲引導(dǎo)下5 ml 注射器針頭松解。采用彩色多普勒超聲診斷儀（濟(jì)南泰醫(yī)生物技術(shù)有限公司，型號：DW-PF520）進(jìn)行肌骨超聲檢查（探頭頻率為4～13 MHz），通過連續(xù)縱向、橫向掃查定位粘連的肌腱。超聲引導(dǎo)下用5 ml 注射器抽取2 ml 碳酸利多卡因注射液（海南制藥廠有限公司制藥二廠，國藥準(zhǔn)字H20053633，規(guī)格：5 ml∶86.5 mg），45°斜刺入患者屈肌腱鞘韌帶。指導(dǎo)患者屈曲患指，若針尾擺動(dòng)則表明針尖成功插入肌腱，然后緩慢退針2 mm，并旋轉(zhuǎn)針體使針尖斜面與肌腱縱軸平行，進(jìn)行扇形針刺松解，使粘連的瘢痕松動(dòng)。向粘連肌腱周圍注射2 ml 醋酸曲安奈德注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065207，規(guī)格：5 ml∶50 mg）和維生素B12注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021604，規(guī)格：1 ml∶1 mg），邊松解邊注射，利用水壓進(jìn)一步松解粘連的瘢痕。治療結(jié)束后立即開展以下功能鍛煉：（1）手部屈伸活動(dòng)，以無顯著疼痛、傷口處無張力為適宜，5～10 min/次，3～4 次/d；（2）常規(guī)消毒手三里穴、曲池穴、合谷穴、支正穴、外關(guān)穴后進(jìn)行電針治療，以患者感到麻脹感為宜。

兩組均連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肌腱粘連情況：治療后采用肌骨超聲檢查肌腱粘連情況，分為重度粘連（肌腱吻合處呈現(xiàn)強(qiáng)回聲的鈣化組織較多，與周圍組織混合成團(tuán)，與正常肌腱相比較，滑動(dòng)距離短甚至不可滑動(dòng)）、中度粘連（肌腱吻合處有亂回聲環(huán)繞，可見強(qiáng)回聲的鈣化點(diǎn)，與正常肌腱相比較，滑動(dòng)度明顯較低）、輕度粘連（肌腱吻合處回聲厚度接近正常，周圍組織分層清晰，滑動(dòng)度稍低）、無粘連（肌腱吻合處回聲厚度正常，周圍組織分層清晰，滑動(dòng)度正常），總粘連率=（重度粘連例數(shù)+中度粘連例數(shù)+輕度粘連例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手部靈活度：治療前后采用明尼蘇達(dá)手靈巧度評定量表（Minnesota manual dexterity test，MMDT）評估兩組手部靈活度，MMDT 包括放置時(shí)間測試（將測試板置于距離桌面邊緣25 cm 處，囑患者將60 枚圓柱棋以相同顏色面放入其中，記錄放置時(shí)間）和翻轉(zhuǎn)時(shí)間測試（囑患者將60 枚圓柱棋按照一定的順序依次從正面翻轉(zhuǎn)至反面，記錄翻轉(zhuǎn)時(shí)間）2 項(xiàng)。（3）疼痛程度：治療前后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組的疼痛程度，總分10 分，評分與疼痛程度呈正相關(guān)。（4）手指總主動(dòng)活動(dòng)度（total action motion，TAM）：治療前后計(jì)算兩組的TAM，即患指掌指關(guān)節(jié)與各指間關(guān)節(jié)屈曲度總和。（5）手部握力、捏力水平：治療前后采用E-Link 上肢功能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)[得信集團(tuán)有限公司（香港），型號：E4000]檢測兩組手部握力、捏力（包括側(cè)捏力和3 點(diǎn)捏力）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后肌腱粘連情況比較

治療后，試驗(yàn)組總粘連率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后肌腱粘連情況比較［例（%）］

2.2 兩組治療前后手部靈活度比較

治療前，兩組放置、翻轉(zhuǎn)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組放置、翻轉(zhuǎn)時(shí)間均短于同組治療前，且試驗(yàn)組短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后手部靈活度比較（s，±s）

表3 兩組治療前后手部靈活度比較（s，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 放置時(shí)間 翻轉(zhuǎn)時(shí)間治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 30 348.63±52.29 272.26±40.83a 311.58±46.73 237.43±35.61a對照組 30 348.55±52.28 306.71±46.00a 311.66±46.74 264.74±39.71a t 0.005 3.067 0.006 2.804 P 0.995 0.003 0.994 0.006

2.3 兩組治療前后疼痛程度、手指TAM 比較

治療前，兩組VAS 評分、TAM 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS 評分均低于同組治療前，TAM 均高于同組治療前，且試驗(yàn)組VAS 評分低于對照組，TAM 高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后疼痛程度、手指TAM比較（±s）

表4 兩組治療前后疼痛程度、手指TAM比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；VAS 為視覺模擬評分法，TAM 為總主動(dòng)活動(dòng)度

組別 例數(shù) VAS（分） TAM（°）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 30 6.36±0.95 2.47±0.37a 71.58±10.73 186.37±27.95a對照組 30 6.29±0.94 3.33±0.49a 71.64±10.74 159.82±23.97a t 0.286 7.671 0.021 3.949 P 0.775 0.000 0.982 0.000

2.4 兩組治療前后手部握力、捏力比較

治療前，兩組手部握力、捏力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組手部握力、捏力均高于同組治療前，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后手部握力、捏力比較（kg，±s）

表5 兩組治療前后手部握力、捏力比較（kg，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 握力 側(cè)捏力治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 30 2.73±0.40 7.95±1.19a 2.88±0.42 8.97±1.34a對照組 30 2.77±0.41 4.62±0.69a 2.93±0.43 5.68±0.85a t 0.382 13.259 0.455 11.355 P 0.703 0.000 0.650 0.000組別 例數(shù) 3 點(diǎn)捏力治療前 治療后試驗(yàn)組 30 2.84±0.43 7.96±1.19a對照組 30 2.80±0.42 4.78±0.71a t 0.364 12.569 P 0.716 0.000

3 討論

肌腱粘連是腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后的常見并發(fā)癥，其原因尚未明確。有研究認(rèn)為，術(shù)后患者需長期制動(dòng)和延遲鍛煉會(huì)促使肌腱局部發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肌腱粘連；同時(shí)，外源性愈合過程中，纖維細(xì)胞和周圍組織向肌腱斷端生長，易使肌腱與周圍細(xì)胞組織發(fā)生粘連[5]。肌腱粘連患者若未得到及時(shí)有效的干預(yù)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手部功能障礙。目前，臨床以推拿、按摩、中醫(yī)蠟療等物理治療方式對肌腱粘連患者進(jìn)行治療，雖可在一定程度上緩解疼痛、腫脹等癥狀，但部分患者療效欠佳，最終需要行松解手術(shù)治療。其中，針刀松解雖能有效緩解患者的臨床癥狀，但易誤傷神經(jīng)和血管，造成皮下淤血、水腫、感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后。近年來，注射器針頭松解被逐漸應(yīng)用于肌腱粘連的治療，且取得了較好的效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組總粘連率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其可能原因?yàn)椋杭」浅曇龑?dǎo)下5 ml 注射器針頭松解治療中，采用扇形針刺松解，促使粘連的瘢痕松動(dòng)，同時(shí)采用水分離法邊松解邊注射，可利用水壓進(jìn)一步松解粘連的瘢痕，但并未使瘢痕與肌腱完全分離，不會(huì)影響腱外愈合的強(qiáng)度，大大降低了肌腱斷裂風(fēng)險(xiǎn)；在粘連的肌腱周圍注射曲安奈德和維生素B12，可發(fā)揮消炎、抗瘢痕增生、營養(yǎng)神經(jīng)的作用，進(jìn)而促進(jìn)炎癥吸收[6]；肌骨超聲引導(dǎo)下操作可精準(zhǔn)定位粘連的肌腱，有利于提高治療效果。

肌骨超聲是一種新型影像學(xué)技術(shù)，可通過高頻率超聲波對患者進(jìn)行肌肉骨骼系統(tǒng)診斷，直觀顯示肌腱和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)組織，并可動(dòng)態(tài)觀察腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后患者的肌腱粘連情況[7]。對腕關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后肌腱粘連患者于肌骨超聲引導(dǎo)下行5 ml注射器針頭松解，不僅可清晰觀察患者手部肌腱的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，而且可動(dòng)態(tài)觀察肌腱連接線和粘連情況，進(jìn)而為制訂個(gè)性化手部功能康復(fù)訓(xùn)練方案提供依據(jù)，促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)和手部功能恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組放置、翻轉(zhuǎn)時(shí)間均短于對照組，試驗(yàn)組VAS 評分低于對照組，TAM 及手部握力、捏力均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果表明，肌骨超聲引導(dǎo)下行5 ml 注射器針頭松解利于提高患者的手部靈活度和手指TAM，并可減輕疼痛，改善手部功能。其原因可能如下：一方面，肌骨超聲引導(dǎo)下可精準(zhǔn)定位肌腱粘連部位，有利于提高松解效果，并有效防止損傷神經(jīng)血管束，有利于手部功能的恢復(fù)；另一方面，肌骨超聲可清晰顯示受損腕關(guān)節(jié)肌腱的滑動(dòng)狀況和肌腱吻合位置，為醫(yī)師準(zhǔn)確評估肌腱粘連程度和治療效果提供依據(jù)，并可據(jù)此制訂針對性手部功能康復(fù)訓(xùn)練方案，利于提高的握力和捏力水平[9-10]。

綜上所述，肌骨超聲引導(dǎo)下5 ml 注射器針頭松解治療腕關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后肌腱粘連患者的效果顯著，有利于減輕肌腱粘連和疼痛水平，提高手部靈活度和活動(dòng)度，促進(jìn)患者手部功能恢復(fù)。