林蔭 陳圣麗 羅海東

(海南省安寧醫(yī)院 1精神科三病區(qū),海南 海口 570206;2老年科;3心理咨詢中心)

精神分裂癥是一種以陽性癥狀(如妄想和幻覺)、陰性癥狀(如冷漠和快感障礙)和一般精神病理學(如抑郁和焦慮)為特征的精神殘疾〔1〕。大約1%的人口患有精神分裂癥,其中25%或更多的人群為中年和老年人〔2〕。精神分裂癥在老年人群中的治療尤其具有挑戰(zhàn)性,因為這些人往往有更嚴重的精神病癥狀和更差的心理社會功能〔3〕。住院的精神分裂癥患者中約有60%為老年人,其陰性癥狀和認知障礙明顯比年輕患者更嚴重〔4,5〕。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)目前應用于多種神經(jīng)精神疾病,通過刺激大腦低活性區(qū)域或利用抑制性刺激抑制周圍噪聲或拮抗抑制性過程來改善癥狀〔6〕。已有研究表明,精神分裂癥患者的前額葉皮層,尤其是左背外側前額葉皮層功能異常〔7,8〕。研究表明,rTMS左前額葉可以有效改善精神分裂癥患者的陰性癥狀〔9〕。最近,一項涉及175例患者的隨機、雙盲、假對照研究表明,rTMS左前額葉后,精神分裂癥的陽性癥狀顯著改善〔10〕。利培酮是一種非典型抗精神病藥物用于治療精神疾病。利培酮是一種選擇性單胺能拮抗劑,對5-羥色胺能和多巴胺能受體具有高親和力〔11〕。利培酮有多種劑型和劑量,可用于口服給藥(片劑、快速崩解片劑和液體)和靜脈注射(長效)〔12〕。本研究旨在探究rTMS聯(lián)合利培酮在預防老年精神分裂癥患者復發(fā)和改善認知功能的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 于 2019年8月至2022年8月在海南省安寧醫(yī)院收治的老年精神分裂癥患者126例。納入標準:(1)符合《國際疾病分類》第10版精神分裂癥的診斷標準;(2)陽性和陰性癥狀量表(PANSS)評分≥60分。排除標準:(1)嚴重的基礎疾病,如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、肝腎功能障礙、自身免疫性疾病;(2)不耐受抗精神病藥物和rTMS治療者;(3)頭部外傷及癲癇發(fā)作史者;(4)患者精神癥狀在2 w內波動明顯;(5)自愿退出研究或參與其他研究者;(6)臨床資料不完整者。本研究采取隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組63例。觀察組男29例,女34例;年齡60～78歲,平均(67.34±4.53)歲;病程2～6年,平均(4.62±1.84)年。對照組男28例,女35例;年齡60～79歲,平均(67.22±4.13)歲;病程1～7年,平均(4.54±1.12)年。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 兩組均口服利培酮治療,起始劑量1 mg,2次/d;7 d內劑量增至3～4 mg,2次/d。觀察組在此基礎上接受rTMS治療。rTMS治療采用 rTMS 治療儀,左側背外側前額葉為選定的刺激部位,刺激頻率為10 Hz、90%運動閾值,每次 60個治療序列,每個序列進行4 s持續(xù)性刺激,每次序列間隔時間15 s,總計2 400個刺激脈沖,1次/d,持續(xù)19 min。在14 d內共進行10 個治療療程,總計24 000次刺激。

1.3評價指標與標準 (1)有效率:PANSS共有30項,包括7項陽性量表(P1～P7)、7項陰性量表(N1～N7)和16項一般精神病理學表(G1～G16)。所有項目按1～7分進行評估。評分降低率>75%表示完全緩解,50%～75%為顯著改善,25%～50%改善和評分降低率<25%為無效。(2)PANSS 評分:記錄并對比兩組治療前后PANSS 評分變化。(3)認知功能:采用蒙特利爾認知(MOCA)量表對患者治療前后進行認知功能評估,評價分數(shù)越高,患者認知功能越好。(4)復發(fā)情況:觀察并記錄兩組治療結束后1年內復發(fā)情況。(5)不良反應:觀察并記錄兩組發(fā)生惡心、失眠、低血壓、錐體外系反應情況。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組有效率對比 觀察組完全緩解(29例)、顯著改善患者(20例)多于對照組(21、14例),無效患者(3例)少于對照組(11例),兩組有效率有統(tǒng)計學差異(χ2=8.196,P=0.042)。

2.2兩組治療前后PANSS 評分對比 兩組治療前PANSS 評分無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組均顯著下降,且與對照組相比,觀察組明顯更低(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后PANSS 評分對比分,n=63)

2.3兩組認知功能對比 治療前對照組與觀察組MOCA評分〔(21.74±3.84)、(21.65±3.63)分〕無明顯差異(t=0.135,P=0.893);治療后,兩組都有一定程度提高(t=-5.402、10.276,均P<0.001),且觀察組〔(28.73±4.09)分〕明顯高于對照組〔(25.24±3.42)分;t=5.196,P<0.001〕。

2.4兩組治療后復發(fā)情況對比 觀察組治療后3、6、12個月復發(fā)患者(0、3、12例)少于對照組(4、15、26例),有統(tǒng)計學意義差異(χ2=4.131、9.333、7.385,P=0.042、0.002、0.007)。

2.5兩組不良反應發(fā)生情況對比 對照組與觀察組惡心(2 vs 2例)、失眠(1 vs 2例)、低血壓(1 vs 1例)、錐體外系反應(3 vs 3例)發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討 論

精神分裂癥是一種具有不精確診斷界限的異質性精神疾病?；加芯穹至寻Y的老年人數(shù)量預計到2030年將增加1倍以上,達到1 500萬〔13〕。精神分裂癥患者是有嚴重精神問題的老年人中最大的非癡呆癥群體,表明患有精神分裂癥的老年人身體健康狀況較差〔14〕。盡管現(xiàn)在有越來越多更好的精神治療選擇和對這些治療的更好反應,但老年精神分裂癥患者死亡率仍是普通人群的2倍多〔15〕。除了精神癥狀,精神分裂癥患者還有神經(jīng)認知功能受損。認知障礙是精神分裂癥的一個核心方面,其不同于精神分裂癥的精神病癥狀〔16〕。精神分裂癥認知障礙的基本維度包括工作記憶、注意/警覺、語言學習和記憶、視覺學習和記憶、推理和解決問題、處理速度和社會認知〔17〕。先前研究表明,老年精神分裂癥患者身體活動水平較低,癥狀越嚴重,神經(jīng)認知能力越差〔18〕。利培酮是一種新型的抗精神病藥物,結合了強效血清素5-HT2和多巴胺D2受體拮抗劑。最近臨床研究表明,利培酮在短期內改善急性和慢性精神分裂癥的療效至少與氟哌啶醇和奮乃靜相當〔19〕。利培酮比氟哌啶醇提供的優(yōu)勢包括:抗精神病作用的起效更快,錐體外系效應的發(fā)生率更低,可能對精神分裂癥的陰性癥狀有更大療效〔20〕。李欣欣〔21〕研究顯示,精神分裂癥患者實施喹硫平聯(lián)合利培酮可獲得較好的效果,可以加速藥物起效時間,改善精神癥狀,改善認知功能。毛劍等〔22〕研究進一步對比了不同劑量利培酮維持治療精神分裂癥患者的效果,研究中患者分為低、中、高劑量組分別口服 2、4、6 mg/d利培酮治療,治療12 w后,發(fā)現(xiàn)口服4 mg/d利培酮維持治療精神分裂癥患者效果最好。rTMS可以安全調節(jié)特定大腦區(qū)域內的神經(jīng)活動,從而誘導皮層功能和行為改變〔23〕。rTMS可采用高頻率(5～20 Hz)或低頻率(1 Hz),前者通常是興奮性的,后者是抑制性的〔24〕。

綜上,rTMS聯(lián)合利培酮在預防老年精神分裂癥患者可以提高治療有效率,改善患者認知功能,降低復發(fā)率,且不增加不良反應發(fā)生率。