王山 常非 梅南 (吉林體育學院,吉林 長春 300;吉林大學白求恩第二醫(yī)院)

跌倒是老年人群殘疾、功能受損和生活質量下降的主要原因。跌倒是老年人面臨的一項重要臨床問題,每年約有68.4萬人因跌倒而死亡,而60歲以上的老年人遭受致命跌倒的次數(shù)最多。估計有 30%～40% 的 65 歲以上老年人每年至少跌倒一次〔1〕。老年人伴隨著其身體功能的下降,平衡和步態(tài)功能受損,再加上并發(fā)癥的影響,使老年人更容易發(fā)生跌倒及受到跌倒的影響。我國老年人跌倒率為19.3%,而對于住院和在養(yǎng)老機構中的老年人中這一比例高達22%～47%〔2,3〕。跌倒會導致身體傷害,心理傷害,同時還伴隨著額外的經(jīng)濟負擔。跌倒會導致骨折、擦傷、脫位、扭傷、腦震蕩等。據(jù)估計2020年我國因跌倒造成的粗死亡率為0.013 8%〔4〕,非致命性跌倒的花費巨大。因此,及時檢測平衡功能以避免老年人跌倒格外重要。

踝關節(jié)扭傷是最常見的肌肉骨骼損傷〔5〕。70%以上的踝關節(jié)扭傷患者有踝關節(jié)不穩(wěn)定的感覺同時伴有反復的踝關節(jié)扭傷〔6〕。急性踝關節(jié)扭傷再次發(fā)生踝關節(jié)扭傷的風險比沒有踝關節(jié)扭傷病史的人約高3.5倍,踝關節(jié)扭傷中有12%～47%是復發(fā)性的〔7〕。踝關節(jié)外側扭傷的高復發(fā)率容易導致慢性踝關節(jié)不穩(wěn),其特征是韌帶松弛和影響活動的踝關節(jié)不穩(wěn)定性〔8〕。慢性踝關節(jié)不穩(wěn)可能在最初的踝關節(jié)扭傷后發(fā)生,由踝關節(jié)外側韌帶松弛或者神經(jīng)肌肉功能降低最終導致外側踝關節(jié)韌帶復合體功能不全〔9〕。國際足踝聯(lián)合會將其限定為患者在過去半年里有嚴重的踝關節(jié)扭傷或患側踝關節(jié)重復扭傷或自我報告踝關節(jié)不穩(wěn)定或經(jīng)歷兩次以上的打軟腿。慢性踝關節(jié)不穩(wěn)常常會導致力量缺陷、本體感覺障礙、姿勢控制缺陷、神經(jīng)肌肉募集異?！?0〕。而以上障礙對老年人來說是致命的缺陷,會增加其跌倒的風險。目前已經(jīng)有大量研究將姿勢控制能力指標應用于跌倒風險預測中〔11〕。姿勢控制能力常用壓力中心(COP)、感覺統(tǒng)合測試(SOT)得分衡量〔12,13〕。COP可以有效反映軀體擺動頻率與擺動范圍;其中COP的前后(AP)方向、左右(ML)方向偏移這兩個指標已經(jīng)被確定是姿勢控制中非常具有代表性的指標,其值越大,穩(wěn)定性越差〔14〕。SOT評分是通過6種不同的測試環(huán)境控制視覺、本體覺和前庭覺的參與比重。通過計算受試者在維持平衡過程中對各種感覺系統(tǒng)的依賴程度;得分越高代表姿勢控制能力越好。同時,SOT得分用于判斷跌倒與姿勢控制關系,并作為衡量姿勢控制的金標準〔15〕。研究已經(jīng)證實了慢性踝關節(jié)不穩(wěn)存在本體感覺缺失與異常的姿勢控制能力,表現(xiàn)為擺動頻率與擺動幅度增加〔16〕。本研究探討慢性踝關節(jié)不穩(wěn)對老年人跌倒風險。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年12月至2022年12月診斷為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的老年患者15例?；颊咴谌虢M前已有以下癥狀之一:單側踝關節(jié)扭傷≥6個月、抽屜試驗陽性、內翻應力試驗陽性、走路時踝關節(jié)有不穩(wěn)定及疼痛感覺、走路有打軟腿的經(jīng)歷。納入標準:以CAI診斷入院;既往有過嚴重的扭傷,并且休息超過1 d;坎伯蘭踝關節(jié)不穩(wěn)量表<24分,無基礎疾病。排除標準:下肢骨折史、手術史;扁平足、踝關節(jié)扭傷<6個月、下肢其他關節(jié)的肌肉骨骼受到急性損傷<3個月,視覺、前庭功能障礙、遺傳疾病、代謝性疾病、上下交叉綜合征及脊柱側彎等姿勢疾病。另納入20例健康老年人(≥60歲;生活自理或基本自理;重要臟器的增齡性改變未導致明顯的功能異常;影響健康的危險因素控制在與其年齡相適應的范圍內;營養(yǎng)狀況良好;認知功能基本正常;樂觀積極,自我滿意;具有一定的健康素養(yǎng),保持良好生活方式;積極參與家庭和社會活動;社會適應能力良好)為對照組。

1.2儀器與測試指標 靜態(tài)穩(wěn)定性測試使用FreeMED 平臺(Italy)進行單足站立的全面負荷分析。使用電腦自帶軟件得到睜眼和閉眼的COP參數(shù):COP移動軌跡、95%COP擺動面積、COP-前后偏移量、COP-內外偏移量、COP移動速度。使用NeuroCom平衡管理系統(tǒng)(NatusMedical,西雅圖,華盛頓州,美國) SMARTEquiTest進行動態(tài)平衡功能測試,采樣頻率為100 Hz,測定SOT評分。測試前,受試者佩戴安全帶,站在兩個平臺上的校準位置。試驗前,受試者穿著防滑襪,以校準姿勢站在兩個力板上(23 cm×46 cm),周圍有視覺環(huán)境包圍。Neurocom 平衡管理系統(tǒng)儀器使用自帶軟件Manager收集;SOT得分包括:本體感覺、視覺、前庭覺、視覺依賴及綜合得分。SOT評估了視覺、前庭和體感輸入對維持姿勢穩(wěn)定的相對貢獻,它們在識別和診斷姿勢控制缺陷的病理機制方面具有可靠性和有效性 。更窄的COP振蕩范圍和更大的SOT分數(shù)表明姿勢控制的改善。

1.3Morse跌倒評分 Morse跌倒量表由護理人員在入院時根據(jù)標準病房慣例評分。該量表由反映跌倒風險因素的6項組成,包括跌倒史、二次診斷、流動輔助設備、靜脈注射治療、步態(tài)類型和精神狀態(tài)?？偡譃?～125分,截斷評分≥45分表示高風險。Morse跌倒量表通常用于篩查急性和慢性護理中的跌倒,醫(yī)院環(huán)境中高?；颊叩慕刂沟梅譃?5分。

1.4踝-后足評分(AOFAS) 使用美國骨科足踝學會踝-后足量表進行測量。該量表包括疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(屈曲加伸展)、后足活動(內翻加外翻)、踝-后足穩(wěn)定性(前后及內翻-外翻)、足部力線。AOFAS是通過審查患者的術前臨床記錄獲得的。滿分100分;分級標準:優(yōu):90～100分;良:75～89分;一般:50～74分;差:<50分。

1.5疼痛視覺模擬評分(VAS) 使用VAS評定疼痛分數(shù),疼痛分數(shù)0～10,0分表示無痛,10分表示劇痛并無法忍受。

1.6統(tǒng)計學分析 采用SPSS26.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組基本資料對比 兩組性別構成、體質量指數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);Morse跌倒評分、AOFAS評分、VAS統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基礎資料、跌倒評分、踝-后足評分和VAS對比

2.2兩組靜態(tài)穩(wěn)定性 慢性踝不穩(wěn)組表現(xiàn)更大的COP擺動范圍。在閉眼時,COP擺動面積和COP內外擺動距離具有統(tǒng)計學差異(P<0.05),COP擺動長度、擺動速度、前后擺動距離統(tǒng)計學差異明顯(P<0.01)。兩組睜眼的COP指標不具有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組COP靜態(tài)穩(wěn)定性差異

2.3兩組感覺統(tǒng)合測試得分 感覺統(tǒng)合測試中,兩組本體感覺得分具有統(tǒng)計學差異(P<0.05),視覺和綜合得分統(tǒng)計學差異明顯(P<0.01),前庭覺和視覺依賴得分不具有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組感覺統(tǒng)合測試差異分)

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的老年人會顯著增加跌倒風險?；加蠧AI的老年人擁有更高的跌倒分數(shù)與更大的軀體擺動范圍。慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的老年人在站立過程中會增加視覺信息的使用以代償本體感覺的缺失。并且,CAI伴發(fā)的疼痛在生理和心理上同時影響著老年人的平衡穩(wěn)定性。因此,患有CAI的老年人應盡早接受康復功能訓練或者手術治療以避免跌倒的發(fā)生。

慢性踝關節(jié)不穩(wěn)會降低老年人姿勢控制能力。平衡功能障礙是導致跌倒的最常見風險因素之一〔17〕。觸覺、本體感覺是影響老年人平衡控制的重要感覺傳入信息。腳底的機械感受器為姿勢控制系統(tǒng)提供必要的觸覺反饋以維持平衡。本體感覺是身體位置的內在感覺,對調節(jié)平衡、產(chǎn)生和保持精確的運動模式或步態(tài)也是必不可少。隨著年齡增加老年人會減少使用本體感覺信息,取而代之增加了視覺信息〔11〕。本體感受的下降可能與肌肉及其神經(jīng)通路的年齡相關變化有關,這可能導致本體感受信號的處理和輸入的缺陷。還可能與肌肉功能障礙和關節(jié)軟骨退化有關〔18〕。本體感覺的降低也是老年人跌倒的重要原因之一,表現(xiàn)為在光線不佳或者黑暗的場所會增加跌倒的風險。本研究提示,在閉眼的狀態(tài)下軀干搖擺幅度明顯增加。并且在閉眼和本體感覺干擾的環(huán)境下穩(wěn)定性最差。本研究發(fā)現(xiàn),CAI會加重對本體感覺信息的損害,表現(xiàn)為在閉眼時COP擺動速度的增加。較高的軀干擺動速度表明在維持穩(wěn)定的過程中身體肌肉不斷做功收縮,以維持軀體穩(wěn)定。

肌肉質量也是影響老年人姿勢穩(wěn)定的重要因素之一。研究發(fā)現(xiàn),由于恐懼跌倒,高風險跌倒人群在維持站立穩(wěn)定性時會增加下肢肌肉共同收縮的程度,這也會增加站立時軀體擺動頻率〔19〕。同時,大量的姿勢肌參與維持平衡與肌肉疲勞直接相關,這也進一步增加了跌倒的風險。因此,當軀體感覺和肌肉力量下降時,會影響其肌肉收縮、姿勢控制和軀體擺動,這些問題均會增加老年人的跌倒的風險。

慢性踝關節(jié)不穩(wěn)常常會導致長期的疼痛。老年人的許多健康問題都與肌肉骨骼疼痛有關。足踝損傷是最常見的運動損傷。年輕時的足踝損傷頻繁發(fā)生損傷容易誘發(fā)老年足踝相關的慢性損傷。本研究說明,患有CAI的老年人在日常生活中承受了更多的痛苦。在意大利一個小鎮(zhèn)對495例65歲以上的老年人進行的流行病學調查中,22%的研究人群報告有足部疼痛〔20〕。足痛和殘疾調查顯示,65歲及以上人群中約有13%的足痛。在先前的一項研究中,74%的人報告有足部疼痛〔21〕。因此,足部的疼痛發(fā)生率極高。足部疼痛容易導致在日常生活中增加健側的負重與應用。雙側負重的不均衡會使軀體姿勢不佳并增加了跌倒的風險。為防止老年人跌倒,應在早期減輕肌肉骨骼疼痛,尤其是下肢疼痛。否則疼痛可能是老年人跌倒的一個不可避免的因素。并且,老年人的疼痛持續(xù)時間越長,功能障礙越明顯。因此,頻繁的足部疼痛及足部創(chuàng)傷與跌倒史的關系是非常明顯的,并認為盡早識別足部問題并解決它們的重要性。在另一項研究中揭示了足部疼痛對生活質量的顯著影響。Hill等〔22〕指出,患有足痛的參與者在SF-36問卷的所有領域都獲得了較低的分數(shù)。同時,有研究認為老年人的焦慮、緊張和抑郁的情緒會明顯影響平衡功能并增加跌倒的風險〔23〕。表明足痛不僅具有身體方面的影響,而且對個體的生活具有顯著的心理影響。并且疼痛與消極情緒顯著相關。

及時干預治療慢性踝關節(jié)不穩(wěn)可有效避免跌倒風險。雖然感覺喪失通常是不可逆轉的,但有新的證據(jù)表明,使用帶有凸起的鞋墊或振動儀來增強腳底的觸覺感覺信息可能會改善老年人的平衡〔24〕。此外,針對在步行過程中的干擾訓練和足底抓握訓練的干預措施在降低老年人跌倒風險方面可能有一定的價值〔25〕。因此,對于老年人的功能訓練需考慮其自身功能狀態(tài)和器官功能狀態(tài),應選擇適合個人體質的個體化運動處方進行治療。