蔡少英 (上饒市人民醫(yī)院麻醉科,江西 上饒 334000)

阿片類藥物常用于圍術(shù)期止痛,然而過(guò)度使用可導(dǎo)致即時(shí)不良反應(yīng)或長(zhǎng)期后遺癥,顯著增加術(shù)后發(fā)病率和死亡率。研究顯示〔1〕,12%的手術(shù)可能會(huì)發(fā)生與阿片類藥物相關(guān)的不良事件。阿片類藥物的常見副作用包括術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和便秘等。此外,有研究也證實(shí)了阿片類藥物在癌癥復(fù)發(fā)中的潛在作用〔2〕。近年來(lái),無(wú)阿片類藥物麻醉是一種非阿片類藥物替代技術(shù),其側(cè)重于多模式或平衡鎮(zhèn)痛,包括對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、氯胺酮等〔3〕。證據(jù)表明〔4〕,與非阿片類藥物聯(lián)合使用不僅可以最大限度地減少阿片類藥物的不良影響,而且能夠更早地下地活動(dòng)和恢復(fù)腸道功能,最終有助于增強(qiáng)手術(shù)后恢復(fù)。氯胺酮近年來(lái)在疼痛管理中廣泛應(yīng)用〔1〕,在全身麻醉中使用亞麻醉劑量氯胺酮可以改善術(shù)后疼痛,減少對(duì)阿片類藥物的需求〔2〕。氯胺酮作為止痛劑也被廣泛用于無(wú)痛胃鏡檢查。艾司氯胺酮的麻醉效果是普通氯胺酮的兩倍,因此較低劑量的艾司氯胺酮在臨床上也較長(zhǎng)使用,且副作用(如噩夢(mèng)、精神錯(cuò)亂和躁動(dòng))也較低〔3〕。有研究認(rèn)為〔4〕,可充分利用亞麻醉劑量艾司氯胺酮的止痛作用,預(yù)防術(shù)后急性疼痛。本研究旨在評(píng)估誘導(dǎo)期間亞麻醉劑量艾司氯胺酮延遲老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后麻醉恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2021年4月至2023年4月上饒市人民醫(yī)院麻醉科收治的老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者47例,研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有受試者書面知情同意?；颊吣挲g65歲以上,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能不全、手術(shù)時(shí)間>2 h、體質(zhì)量指數(shù)>35 kg/m2或<18 kg/m2、合并神經(jīng)系統(tǒng)病史、長(zhǎng)期酗酒、術(shù)中出血>200 ml。隨機(jī)將患者分為艾司氯胺酮組和對(duì)照組。艾司氯胺酮組男12例,女11例,平均年齡(72.15±6.13)歲;對(duì)照組男12例,女12例,平均年齡(71.88±5.60)歲,兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2研究方法 所有患者接受全靜脈麻醉(TIVA)。麻醉誘導(dǎo)前,置入靜脈插管,進(jìn)行脈搏血氧飽和度(SpO2)、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓(NIBP)和心電圖、呼吸頻率和雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)(BIS)監(jiān)測(cè)。輸注林格溶液,麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。麻醉誘導(dǎo)時(shí)注入艾司氯胺酮(0.2 mg/kg)或生理鹽水,然后注射異丙酚。麻醉維持使用異丙酚和瑞芬太尼。持續(xù)輸注異丙酚6 mg/(kg·h),瑞芬太尼輸注速率為0.1～0.3 μg/(kg·min)。麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)中患者BIS值調(diào)整異丙酚和瑞芬太尼的輸注速度,使BIS值維持在50～60,每5 min記錄一次生命體征。手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥,予以靜脈注射,托烷司瓊5 mg。麻醉后監(jiān)護(hù)病房(PACU)患者接受標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)(心電圖、SpO2、NIBP和呼吸頻率),每隔5 min通過(guò)喊患者名字或拍打患者肩膀來(lái)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。記錄患者睜開眼睛時(shí)間;并要求患者點(diǎn)頭,如果患者恢復(fù)自主呼吸,呼吸頻率(RR)>10次/min,潮氣量>6 ml/kg,則拔除患者的氣管導(dǎo)管,記錄拔除時(shí)間作為恢復(fù)時(shí)間。分別于拔管后15 min和30 min進(jìn)行疼痛評(píng)估〔5〕,如評(píng)分>4分,給予舒芬太尼0.05 μg/kg。

麻醉恢復(fù)時(shí)間為從停藥到拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間〔3〕。患者需要完全恢復(fù)意識(shí)和呼吸功能,然后才能拔除氣管導(dǎo)管。拔管的指征是恢復(fù)意識(shí)清醒、動(dòng)作能力、平穩(wěn)呼吸和RR大于10次/min、潮氣量大于6 ml/kg。麻醉恢復(fù)時(shí)間由PACU護(hù)士記錄。術(shù)后疼痛是另一個(gè)考察結(jié)局〔6〕。護(hù)士在患者拔管即刻、患者拔管后15 min和30 min分別進(jìn)行數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)疼痛評(píng)分,記錄術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后PACU疼痛情況 艾司氯胺酮組麻醉恢復(fù)時(shí)間〔22.04 min(95%CI:18.97～25.12)〕明顯長(zhǎng)于對(duì)照組〔17.54 min(95%CI:14.53～20.56),P=0.036〕。術(shù)后15 min對(duì)照組疼痛為1(0～4)分,艾司氯胺組為0(0～1)分;30 min時(shí),對(duì)照組為0(0～1)分,艾司氯胺酮組為0(0～0)分。蘇醒30 min時(shí)兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但15 min時(shí)兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。

2.2兩組麻醉并發(fā)癥對(duì)比 對(duì)照組2例在蘇醒后15 min出現(xiàn)中度疼痛,給予舒芬太尼0.5 μg/kg,30 min時(shí)評(píng)分降至1分;只有對(duì)照組1例術(shù)后躁動(dòng),兩組均無(wú)術(shù)后惡心嘔吐,見表1。

表1 兩組麻醉并發(fā)癥對(duì)比(n)

3 討 論

近年來(lái),圍術(shù)期阿片類藥物的濫用已成為世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。阿片類藥物有多種急性副作用,包括術(shù)后瘙癢、呼吸抑制、惡心和嘔吐,導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、再次住院、醫(yī)療費(fèi)用增加和患者圍術(shù)期體驗(yàn)不滿意〔7〕。無(wú)阿片類藥物麻醉方案旨在幫助患者最大限度地減少阿片類藥物的使用,而不會(huì)對(duì)圍術(shù)期的疼痛管理或恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響〔8〕。其本質(zhì)上是術(shù)中不使用阿片類藥物的麻醉實(shí)踐,已被證明是一種可行的安全鎮(zhèn)靜技術(shù)〔5〕。

艾司氯胺酮因其在治療難治性抑郁癥中的潛在意義而受到廣泛關(guān)注。艾司氯胺酮除了具有抗抑郁作用外,還可以作為一種有效的麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑用于手術(shù)麻醉。有研究顯示〔9〕,在不考慮性別差異的情況下,給予相對(duì)較小劑量的艾司氯胺酮對(duì)麻醉通常是安全的。事實(shí)上,艾司氯胺酮在臨床麻醉中的幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)最近已經(jīng)被證明。首先,由于交感神經(jīng)張力的增加,其對(duì)患者的自發(fā)呼吸和呼吸道反射及循環(huán)穩(wěn)定性造成的損害較小。此外,研究報(bào)道〔10〕,小劑量艾司氯胺酮減少了ERCP期間鎮(zhèn)靜所需的異丙酚總量,同時(shí)證明了令人滿意的鎮(zhèn)靜效果。此外,許多研究報(bào)道〔10,11〕,異丙酚與氯胺酮聯(lián)合使用可能會(huì)產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)靜和止痛質(zhì)量,恢復(fù)時(shí)間更短,患者滿意度更高,呼吸或心血管副作用更少。

本研究結(jié)果顯示,麻醉誘導(dǎo)期間使用亞麻醉劑量艾司氯胺酮可延長(zhǎng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的蘇醒時(shí)間。氯胺酮用于鎮(zhèn)痛的作用是公認(rèn)的,劑量為0.15～0.50 mg/kg,艾司氯胺酮也用于麻醉或PCIA鎮(zhèn)痛〔9〕。有研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可以改善術(shù)后疼痛,與本研究一致〔7〕。然而,研究也發(fā)現(xiàn)〔9〕,艾司氯胺酮并不影響術(shù)后疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)〔10〕,麻醉誘導(dǎo)后艾司氯胺酮(0.5或1.0 mg/kg)不能降低術(shù)后3 d的疼痛評(píng)分。因此術(shù)中艾司氯胺酮只能在不超過(guò)24 h的短時(shí)間內(nèi)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛,而本文正是要解決在PACU內(nèi)的術(shù)后疼痛〔11〕。

本研究顯示,艾司氯胺酮減少了圍術(shù)期阿片類藥物的消耗,其在麻醉期間維持自主呼吸和呼吸道反射的效果顯著〔12〕。此外,其還可以增加交感神經(jīng)張力,導(dǎo)致較少的低血壓和心臟抑制。術(shù)中艾司氯胺酮對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)干擾的減少也為患者提供了更好的條件〔13〕。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋分離物,是一種非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑,其麻醉效果約為外消旋氯胺酮的兩倍,在同等劑量下精神副作用的發(fā)生率較低〔14〕。此外,由于氯胺酮引起的交感神經(jīng)張力增加,艾司氯胺酮比其他麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑導(dǎo)致較少的呼吸抑制和低血壓。研究還顯示〔15〕,艾司氯胺酮對(duì)注意力能力和初級(jí)記憶的損害較小,而且心肺的不良影響較小,并可能導(dǎo)致更快的恢復(fù)。此外,最近一項(xiàng)研究表明〔16〕,艾司氯胺酮可能是異丙酚鎮(zhèn)靜的一種有吸引力的增強(qiáng)效果,因?yàn)槭褂幂^少的異丙酚可以達(dá)到足夠水平的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。

雖然艾司氯胺酮在圍術(shù)期應(yīng)用廣泛,但對(duì)其鎮(zhèn)靜作用的研究較少〔11〕。有研究表明〔13〕,使用亞麻醉劑量艾司氯胺酮可以通過(guò)促進(jìn)喚醒系統(tǒng)來(lái)加速異氟醚麻醉的恢復(fù)。本研究認(rèn)為這可能與藥物有關(guān),本研究中使用的全身鎮(zhèn)靜麻醉藥物是異丙酚和咪達(dá)唑侖〔14〕。其次,不同特征的人群蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)可能是由于艾司氯胺酮的鎮(zhèn)靜作用所致〔15〕。精神癥狀是艾司氯胺酮常見的主要副作用,如多夢(mèng)、噩夢(mèng)、神志不清等〔16〕。小劑量艾司氯胺酮可減少副作用,術(shù)中應(yīng)用氯胺酮(0.5或1.0 mg/kg)不會(huì)影響術(shù)后精神癥狀〔17～19〕。本研究仍有局限性:首先,樣本量很小,而且只有老年患者參加,結(jié)果容易產(chǎn)生偏倚。因此,有必要進(jìn)行更大規(guī)模的多中心研究。此外,擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)后本身疼痛發(fā)生率也較低〔20〕。

綜上,亞麻醉劑量艾司氯胺酮可以減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛,但延遲恢復(fù)時(shí)間,且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯不利影響,臨床上可綜合考慮應(yīng)用。