劉琳 劉藝彩 徐帥

(邯鄲市中心醫(yī)院 1消化內(nèi)科,河北 邯鄲 056000;2病案科;3邯鄲市第一醫(yī)院骨一科)

早期食管癌很容易被忽視,等到真正發(fā)現(xiàn)的時候就已經(jīng)到了晚期〔1〕。早期食管環(huán)周癌是指發(fā)生在黏膜位置,可能還會有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移〔2〕。目前醫(yī)療技術(shù)水平越來越高,食管環(huán)周早癌也越來越容易被檢查出來、死亡率也在逐漸降低,患者5年生存率已大大提升〔3〕。近年來,內(nèi)鏡技術(shù)被廣泛使用在消化道腫瘤的切除,這便是源于其對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷小,并且術(shù)后回復(fù)的效果比較好。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)〔4〕及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)〔5〕均是治療食管環(huán)周早癌的常用內(nèi)鏡術(shù)式,其中ESD技術(shù)可以對大塊腫瘤進(jìn)行切除,進(jìn)一步對食管環(huán)周早癌腫瘤組織全部分離開來,因此能提高食管環(huán)周早癌的根治概率。C反應(yīng)蛋白(CRP)〔6〕、降鈣素原(PCT)〔7〕、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)〔8〕是比較經(jīng)典的細(xì)胞因子,能夠反映機體的炎癥水平及惡性病變。本研究分析了ESD治療食管環(huán)周早癌血清CRP、PCT、TRF水平變化及其與療效和預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入邯鄲市中心醫(yī)院2018年7月至2020年8月收治的食管環(huán)周早癌患者87例,根據(jù)手術(shù)方式分為ESD組45例和EMR組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔9〕:①病例均于術(shù)前經(jīng)食管黏膜碘染色及活檢確診為食管早癌;②經(jīng)術(shù)前CT檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③病變未達(dá)肌層;④身體狀況可以做手術(shù);⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)過別的手段治療;②患有心血管疾病;③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④患有傳染病;⑤對麻醉藥過敏;⑥還患有其他原發(fā)性癌癥;⑦術(shù)中術(shù)后使用激素等預(yù)防狹窄措施;⑧失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2治療方法 ESD組采用全身麻醉。首先確定病灶位置和范圍,在病灶邊緣5～8 mm處電凝標(biāo)記。并在病灶周圍黏膜注射甘油果糖,使病灶呈抬舉征。沿病灶標(biāo)記處外緣將病灶周圍部分黏膜切開,深入切開處黏膜下層并切開周圍全部黏膜。在剝離期間,將黏膜下層結(jié)締組織推開,隨后利用拉鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離。手術(shù)完成后,進(jìn)行預(yù)防性止血處理,術(shù)后禁食一段時間,并為患者滴注營養(yǎng)液,做好抗感染。EMR組麻醉方式與ESD組一致,先用橡皮圈固定病變目標(biāo)黏膜,形成假蒂;然后將鈦夾固定于假蒂兩端正常黏膜處;再使用內(nèi)鏡對病變組織進(jìn)行緩慢切除處理;最后,切除病變黏膜,并利用鈦夾閉合創(chuàng)面。術(shù)后處理方案與ESD組一致。

1.3檢測CRP、PCT、TRF、中性淋巴細(xì)胞比值(NLR)水平 取患者5 ml空腹靜脈血,靜置30 min,3 000 r/min離心15 min,取上清液,然后將采集好的血清用碳酸鹽緩沖液(CBS)稀釋,加入酶標(biāo)板中,然后過夜12 h后再進(jìn)行封閉,然后洗滌液洗滌5次,加入酶標(biāo)二抗后恒溫箱溫育,然后再次洗滌后進(jìn)行顯色,采用酶標(biāo)儀測定吸收值。按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒說明書測定其中CRP、PCT、TRF水平。計算NLR。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況 兩組年齡、性別、癌組織所在部位及浸潤級別均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組手術(shù)及術(shù)后情況 與EMR組比較,ESD組手術(shù)時長、最大病灶直徑和術(shù)后禁食天數(shù)明顯更長(P<0.001),兩組抗生素使用天數(shù)和住院天數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較

2.3兩組手術(shù)前后CRP、PCT、TRF水平變化 兩組術(shù)后1 d CRP、PCT、TRF水平較術(shù)前均明顯升高,NLR水平較術(shù)前明顯下降(P<0.05),兩組術(shù)后1 d CRP、PCT、TRF、NLR比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后CRP、PCT、TRF及NLR水平變化

2.4病灶切除效果 兩組整塊切除、完全切除、未完全切除、分次切除比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表4 兩組病灶切除效果〔n(%)〕

2.5并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況 兩組總并發(fā)癥、復(fù)發(fā)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況〔n(%)〕

2.6不同預(yù)后患者血清CRP、PCT、TFR、NLR比較 所有患者中50例預(yù)后效果比較好,37例預(yù)后效果不理想,與預(yù)后不佳組比較,預(yù)后良好組血清CRP、PCT、NLR水平明顯降低,TRF水平明顯升高(P<0.01,P<0.001)。見表6。

表6 不同預(yù)后患者血清CRP、PCT、TRF、NLR比較

2.7各指標(biāo)與食管環(huán)周早癌患者預(yù)后的Logistic回歸模型分析結(jié)果 Logistic回歸分析結(jié)果,患者血清中CRP、PCT、NLR升高,TRF降低是影響食管環(huán)周早癌患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見表7。

表7 食管環(huán)周早癌患者預(yù)后影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討 論

外科手術(shù)對于食管癌患者來說一直是一種常見且運用廣泛的治療方式,然而內(nèi)鏡技術(shù)的誕生,使得食管癌的治療不需要單純依靠外科手術(shù),患者也有了更多的選擇〔10〕。國內(nèi)外報道指出〔11,12〕,對于局限于黏膜內(nèi)且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)外科手術(shù)在對患者的治療效果相當(dāng)。一開始所用的內(nèi)鏡技術(shù)便是EMR,它的療效和安全性已被廣大醫(yī)患人員肯定。然而其缺點便是對直徑大于2 cm腫瘤組織的切除比較困難,另外還很難一次性切除,還需要經(jīng)過多次才能將其切除,因此有很大可能會復(fù)發(fā)〔13〕。再加上食管腔的解剖特征,術(shù)后狹窄發(fā)生率較高,而難治性狹窄的發(fā)生更是嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后效果。ESD同樣具有內(nèi)鏡技術(shù)治療的獨特優(yōu)勢,另外還能完整切除直徑大于2 cm的食管環(huán)周早癌組織,使得其復(fù)發(fā)的概率大大降低〔14〕。本研究顯示,ESD術(shù)也有一定的缺點,其一是耗時比較長,比較考驗醫(yī)療人員的操作水平;其二是術(shù)后需要禁食的時長也比較久。

本研究結(jié)果表明,ESD組患者腫瘤直徑顯著大于EMR組,與吳江等〔15〕研究一致,進(jìn)一步印證了ESD更適合切除較大塊的早期食管腫瘤。腫瘤一次性整塊切除對患者十分有益,因為復(fù)發(fā)的概率會隨著切除次數(shù)的增多而增多。ESD組整塊切除的病例多于EMR組,與白順滟等〔16〕研究一致。ESD通過注射劑使腫瘤附近黏膜膨脹,因此使腫瘤整塊切除的成功率也得到提升。

CRP是一種用于血液檢測的急性期反應(yīng)蛋白。其增加代表有炎癥。PCT與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。CRP、PCT與很多疾病都有關(guān)聯(lián)〔17,18〕。TRF有運載消化管吸收的鐵和由紅細(xì)胞降解釋放的鐵的功能,TRF在有惡性病變時會隨著白蛋白、前白蛋白的下降而下降〔19〕。本研究結(jié)果表明,手術(shù)后都會導(dǎo)致機體產(chǎn)生炎癥反應(yīng),致使CRP及PCT的升高。而由于導(dǎo)致惡性病變的腫瘤被切除,又會引起TRF的升高。除此之外,有研究〔20〕表明 T 淋巴細(xì)胞在瘢痕組織中浸潤與瘢痕組織中的膠原纖維含量呈現(xiàn)平行的變化關(guān)系,而不適當(dāng)?shù)?T 淋巴細(xì)胞增多在瘢痕及纖維化疾病中有重要作用,而在本文中,術(shù)后NLR水平較術(shù)前下降也進(jìn)一步佐證了這一點。

無論是EMR還是ESD或多或少都會有一些并發(fā)癥,本研究結(jié)果提示,ESD的確有比較好的切除效果,但是隨之而來的并發(fā)癥發(fā)病率也比較高。再看不同類別的并發(fā)癥之間比較是無差異的,其原因可能是樣本量較少。復(fù)發(fā)情況能夠?qū)κ中g(shù)效果進(jìn)行評價,復(fù)發(fā)率的降低可以進(jìn)一步提高患者的生存率,提升患者的身心健康。本研究結(jié)果與王曉燕等〔21〕研究結(jié)果類似,說明ESD能顯著降低食管環(huán)周早癌患者的復(fù)發(fā)率。

另外本研究進(jìn)一步采用Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示,血清中CRP、PCT和NLR升高,TRF降低是影響食管環(huán)周早癌患者預(yù)后的影響因素。提示其對評估和預(yù)測患者預(yù)后有一定的臨床意義。并且,腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機體免疫狀態(tài)相關(guān),機體抗腫瘤免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞是淋巴細(xì)胞,炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)量減少和功能缺陷,從而較高水平的 NLR往往與腫瘤患者較差的預(yù)后相關(guān)。

綜上,ESD治療食管環(huán)周早癌效果良好,尤其適用于直徑較大的食管環(huán)周早癌的治療,但ESD對術(shù)者水平要求較高,如不能熟練掌握操作技術(shù)可能造成較多并發(fā)癥。血清CRP、PCT、TRF水平在ESD術(shù)后都會上升,且能較好地評價預(yù)后效果。