安佰富 張雪蓮 崔文章 鄒艷惠 白玫 王鑫 孟繁宇 孫東旭 孫悅

(吉林省人民醫(yī)院,吉林 長春 130021)

房顫的射頻消融術(shù)中環(huán)肺靜脈前庭電隔離(PVI)的持久透壁損傷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。隨著技術(shù)的進(jìn)步,房顫的導(dǎo)管消融的即刻成功率明顯升高,但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍較高,這些復(fù)發(fā)的患者再次消融中發(fā)現(xiàn),多數(shù)是肺靜脈前庭電位恢復(fù)并傳導(dǎo)有關(guān),說明并不是所有的消融點(diǎn)達(dá)到持久的透壁損傷,有可能消融過程中存在可逆的心肌損傷、水腫心肌。因此,臨床上需要實(shí)時和特異性的持久心肌組織損傷標(biāo)記物來鑒別是否是永久性心肌損傷,從而指導(dǎo)房顫的射頻消融。本研究探究通過監(jiān)測基礎(chǔ)阻抗變化輔助損傷指數(shù)(LSI)指導(dǎo)房顫射頻消融術(shù)的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1病例資料 回顧吉林省人民醫(yī)院2019年5月至2021年5月應(yīng)用壓力感知消融導(dǎo)管在LSI指導(dǎo)下行房顫射頻消融病例50例作為對照組,2021年6月至2022年6月新入選符合房顫射頻消融適應(yīng)證患者50例為研究組,剔除與對照組年齡性別等基本條件差異較大的病例,保證兩組研究背景基本一致。入選標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)和(或)動態(tài)心電圖(HOLTER)確診的心房顫動;②陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫時間≤5年的患者;③患者及家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心臟瓣膜病及先天性心臟病患者;②左房內(nèi)徑>55 mm;③肺靜脈CTV或經(jīng)食道心超聲證實(shí)左房、左心耳內(nèi)存在血栓;④合并活動性出血或存在其他抗凝禁忌的;⑤癌癥或其他慢性消耗性疾病晚期預(yù)計(jì)生存期少于1年;⑥心絞痛或急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)3個月內(nèi);⑦不能按時完成1年隨訪的患者。

1.2器械和藥物 三維標(biāo)測系統(tǒng)采用雅培EnSite Precision磁電雙結(jié)合系統(tǒng),兼容冷鹽水灌注雅培射頻消融儀,鹽水灌注泵;一次性手術(shù)器械耗材包括Swartz(SL1)鞘管和雅培房間隔穿刺針,可控彎冠狀竇電極,雅培光感應(yīng)壓力鹽水灌注消融導(dǎo)管,環(huán)肺標(biāo)測電極或HD-Grid網(wǎng)格標(biāo)測電極。上述儀器及材料由美國雅培公司生產(chǎn);4極和10級固定彎標(biāo)測電極(由中國心諾普公司生產(chǎn)),錦江多導(dǎo)電生理記錄儀。

1.3監(jiān)測阻抗變化射頻消融方法 應(yīng)用環(huán)肺電極或HD-Grid網(wǎng)格電極在EnSite Precision雅培三維解剖標(biāo)測系統(tǒng)指引下建模,使用雅培光感應(yīng)壓力消融導(dǎo)管消融行房顫環(huán)肺靜脈電隔離。對照組采用LSI控制每個消融點(diǎn)終點(diǎn),前壁和底部LSI 5.0～5.5,后壁和頂部LSI 4.0～4.5;研究組由同一術(shù)者初始消融仍按對照組模式消融,監(jiān)測每個消融點(diǎn)的基礎(chǔ)阻抗變化,如10 s內(nèi)基礎(chǔ)阻抗下降不足5 Ω或消融點(diǎn)完成后阻抗下降不足10 Ω,則重新調(diào)整壓力、功率等參數(shù),同一消融點(diǎn)再次消融;消融過程中如阻抗上升,發(fā)生血栓結(jié)痂風(fēng)險升高或5 s內(nèi)阻抗下降大于15%,發(fā)生局部蒸汽爆裂、心肌穿孔風(fēng)險升高,都需立即終止消融,調(diào)整消融導(dǎo)管壓力、功率后再次消融。房顫射頻手術(shù)消融終點(diǎn)為雙側(cè)肺靜脈電隔離,根據(jù)術(shù)中及患者情況必要時線性消融。術(shù)后處理:兩組術(shù)后均常規(guī)抗凝3個月,質(zhì)子泵抑制劑口服4～6 w,持續(xù)房顫患者需口服胺碘酮2～3個月,術(shù)后3、6、12個月行ECG和動態(tài)ECG,如有心悸及時復(fù)查ECG。房顫手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3個月的空白期后,在不使用抗心律失常藥物的情況下,無大于30 s的房顫、房撲/房速的發(fā)作。

1.4觀察及研究指標(biāo) ①記錄兩組手術(shù)患者一般臨床資料,包括年齡、性別、持續(xù)房顫和陣發(fā)性房顫例數(shù)、經(jīng)胸彩超測量左房內(nèi)直徑(LA),左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),CHA2DS2-VAS栓塞評分,合并高血壓、糖尿病和腦梗死例數(shù)情況;②兩組PVI即刻手術(shù)成功率;③PVI消融手術(shù)時間:從肺靜脈電隔離開始至雙肺靜脈電隔離結(jié)束;④術(shù)中透視放射劑量(mGy);⑤一次PVI單圈隔離率(左PVI和右PVI單獨(dú)統(tǒng)計(jì));⑥PVI消融過程中每個消融點(diǎn)終點(diǎn)的基礎(chǔ)阻抗下降率:左右PVI中分別提取8個代表性的消融點(diǎn)(單個PVI中,頂部,底部,前上,前中,前下,后上,后中,后下共8個消融點(diǎn)),每個患者左右PVI共16個消融點(diǎn),對照組和研究組各50例,各統(tǒng)計(jì)800個消融點(diǎn)的阻抗下降率統(tǒng)計(jì)分析,比較兩組基礎(chǔ)阻抗下降率。⑦術(shù)后3個月(空白期)復(fù)發(fā)率,6和12個月成功率(心電圖或動態(tài)心電圖明確房顫、房速、房撲發(fā)作持續(xù)≥30 s定義為復(fù)發(fā))。⑧術(shù)中記錄出現(xiàn)氣爆發(fā)生部位及消融參數(shù)(消融終點(diǎn)基礎(chǔ)阻抗下降率,消融開始前5 s內(nèi)阻抗下降率,消融導(dǎo)管接觸壓力平均值,單個點(diǎn)消融時間及LSI值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn),χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組一般臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組射頻消融手術(shù)效果比較 兩組PVI即刻手術(shù)成功率均能達(dá)到100%;研究組PVI消融手術(shù)時間顯著短于對照組;研究組PVI一次性單圈隔離率明顯高于對照組(P<0.05);研究組術(shù)中透視射線劑量顯著低于對照組,基礎(chǔ)阻抗下降率顯著高于對照組(P<0.01,P<0.001)。見表2。

表2 兩組射頻消融術(shù)中參數(shù)及術(shù)后隨訪情況比較

2.3兩組術(shù)后隨訪情況比較 兩組空白期內(nèi)復(fù)發(fā)率、術(shù)后6個月、術(shù)后1年成功率,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4消融術(shù)中氣爆發(fā)生部位及相關(guān)消融參數(shù)比較 對照組4例發(fā)生氣爆,其中編號1患者發(fā)生兩次,均在左上肺靜脈(LSPV)前緣,但無心包填塞及心包積液發(fā)生;其余患者發(fā)生在線性消融部位,二尖瓣峽部(MI)線2例,三尖瓣峽部(CTI)線1例,其中編號3的患者氣爆后出現(xiàn)心包壓塞,經(jīng)心包穿刺引流出200 ml不凝血,留置24 h后無新生心包積液,拔出引流管。其余無心包積液及心包壓塞發(fā)生。觀察每個出現(xiàn)氣爆的消融點(diǎn)消融參數(shù),基礎(chǔ)阻抗下降率均大于20%,有3例大于25%,消融開始前5 s內(nèi)基礎(chǔ)阻抗下降均≥15%,研究組采用監(jiān)測阻抗變化優(yōu)化手術(shù),5 s內(nèi)基礎(chǔ)阻抗下降≥15%,立即終止消融,調(diào)整參數(shù)再次消融的策略,無氣爆及心包填塞發(fā)生。其余消融導(dǎo)管接觸壓力,消融實(shí)際及消融LSI均在合理范圍內(nèi)。見表3。

表3 對照組4例氣爆發(fā)生部位及消融參數(shù)

3 討 論

房顫射頻消融技術(shù)的基本術(shù)式是完成PVI和必要的線性消融達(dá)到治愈房顫的目的。手術(shù)過程中為了實(shí)現(xiàn)有效的消融損傷灶,需要良好的消融導(dǎo)管與心肌組織接觸壓力(CF)及穩(wěn)定性,功率和消融時間〔1〕。目前這些因素在LSI指導(dǎo)下得到很好的控制,但無法直接評估損傷病灶范圍和持久性。消融過程中阻抗的降低是局部組織發(fā)熱的標(biāo)志,因此阻抗下降的幅度與消融損傷灶的范圍有一定的相關(guān)性〔2,3〕。在探討阻抗下降幅度與消融損傷灶之間的關(guān)系中,有基礎(chǔ)研究〔4〕在離體的豬心中,分別以消融點(diǎn)阻抗下降10、20、30 Ω為消融終點(diǎn),測量損傷灶的大小,結(jié)果顯示阻抗下降幅度越大,消融損傷灶的范圍越大。另一研究也得到相似結(jié)果〔5〕,為阻抗變化指導(dǎo)射頻消融終點(diǎn)提供可行性。有研究〔6〕顯示,基礎(chǔ)阻抗降低指導(dǎo)房顫手術(shù)中PVI是可行的,通過確保在消融前10 s內(nèi)阻抗降低至少5 Ω,隨訪(431±87)d,84%的陣發(fā)性房顫無復(fù)發(fā)癥狀性房性心律失常。Park等〔7〕研究顯示阻抗指導(dǎo)和壓力指導(dǎo)的房顫消融中的PVI結(jié)果具有相似性。

國外臨床研究〔8〕顯示,陣發(fā)性房顫射頻消融過程中阻抗下降的幅度與實(shí)現(xiàn)PVI的急性傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。且可預(yù)測持久傳導(dǎo)阻滯〔9〕。另一項(xiàng)回顧性研究〔10〕分析顯示,房顫復(fù)發(fā)再次消融發(fā)現(xiàn),89%恢復(fù)的肺靜脈傳導(dǎo)發(fā)生在初始消融時阻抗下降小于10 Ω的區(qū)域,提示房顫復(fù)發(fā)與消融過程中阻抗下降幅度較小有關(guān)。朱廣輝等〔11〕綜述顯示,射頻消融過程中通過監(jiān)測初始阻抗,阻抗下降幅度等參數(shù),對于提高射頻消融療效及減少并發(fā)癥有一定可行性。阻抗可指導(dǎo)房顫射頻消融,能改善消融結(jié)果,在房顫射頻消融過程中仔細(xì)監(jiān)測阻抗的變化可能成為局部組織損傷的一個高度精確的標(biāo)志物。

本研究組通過監(jiān)測阻抗變化作為消融損傷額外終點(diǎn)指標(biāo),以提高消融損傷病灶的持久透壁性,優(yōu)化手術(shù),提高了單點(diǎn)消融有效性,提升了單圈隔離率,避免補(bǔ)點(diǎn)消融的耗時,明顯提高了手術(shù)效率。與既往研究結(jié)果相似〔12〕。國外實(shí)驗(yàn)顯示,氣爆的發(fā)生與阻抗快速下降有關(guān),通過阻抗監(jiān)測可明顯降低氣爆的發(fā)生〔13,14〕。本研究中研究組采用5 s內(nèi)基礎(chǔ)阻抗下降≥15%,立即終止消融,調(diào)整參數(shù)再次消融的策略,無氣爆及心包填塞等并發(fā)癥。

本研究中監(jiān)測的阻抗為射頻消融儀中顯示的基礎(chǔ)阻抗。通過初始阻抗降低來評估射頻消融病變的有效性不僅取決于導(dǎo)管CF,還取決于導(dǎo)管的方向和位置〔15〕。國外研究結(jié)果表明局部阻抗下降比基礎(chǔ)阻抗下降對損傷病灶形成更敏感的標(biāo)志〔16〕。未來可期待監(jiān)測局部阻抗的技術(shù)普及來指導(dǎo)房顫射頻消融,進(jìn)一步提高有效性和安全性。