艾陽娟

南昌大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 (江西 南昌 330006)

重癥肺炎患者常伴有呼吸衰竭癥狀，需及時給予必要的呼吸輔助手段，而機械通氣是其中最為常見的一種手段，可有效控制或替代患者自主呼吸，為患者提供必要的呼吸支持，改善呼吸困難癥狀，救治患者生命[1-2]。但機械通氣治療會引起的一定的應(yīng)激，加之患者軀體承受的痛苦及封閉的治療環(huán)境等諸多因素的影響，使患者承受著不同程度的心理負擔，導(dǎo)致患者在成功撤機后出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)[3]。PTSD是一種心理狀態(tài)，是指個體在應(yīng)對突發(fā)性、威脅性的事件后出現(xiàn)的以持續(xù)回避、高警覺等為主要表現(xiàn)的精神障礙，且應(yīng)激障礙會長期存在，不利于患者身體功能康復(fù)及心理調(diào)節(jié)，降低生活質(zhì)量[4]。故需了解重癥肺炎機械通氣患者撤機后發(fā)生PTSD狀況及相關(guān)影響因素，以指導(dǎo)早期干預(yù)方案，改善患者應(yīng)激狀況。基于此，本研究調(diào)查78例重癥肺炎機械通氣患者撤機后發(fā)生PTSD情況，并就相關(guān)危險因素做進一步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年8月至2022年10月期間醫(yī)院收治的重癥肺炎機械通氣撤機患者78例為研究對象。

納入條件：符合重癥肺炎[5]診斷標準；均接受機械通氣后達到撤機標準，醫(yī)囑準許撤機；脫機后完成為期1個月的隨訪；患者簽署知情同意書。排除條件：成功脫機后1個月內(nèi)再入院者；合并精神疾病或既往有精神病史者；撤機前即存在應(yīng)激情緒者；神志不清，無閱讀能力，無法配合完成相關(guān)問卷調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(PTSD-SS)[6]評價患者撤機后1個月內(nèi)PTSD發(fā)生情況，該量表包括主觀性創(chuàng)傷評價、社會功能損害、高警覺性等5個維度，共24個條目，每個條目采用5級評分，記1-5分，總分120分，當?shù)梅郑?0分者提示發(fā)生PTSD，得分越高則PTSD越嚴重，而得分≤50分則未發(fā)生PTSD。

1.2.2 基線資料調(diào)查問卷 由調(diào)查員自制，包括患者性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、合并基礎(chǔ)疾病、機械通氣時間、 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療等。

1.2.3 簡易應(yīng)對方式問卷(SCSQ)[7]包括消極應(yīng)對(13-20題)和積極應(yīng)對(1-12題)兩個部分，每個條目采用4級評分，記0-4分，應(yīng)對傾向為積極應(yīng)對與消極應(yīng)對兩者之差，若兩者之差>0則為積極應(yīng)對，≤0者為消極應(yīng)對。

1.2.4 焦慮自評量表(SAS)[8]共20個項目，其中1-8項，10-12項,14-16項，18項和20項均為正向計分，記1-4分，而9、13、17、19項采用反向計分，即4-1分，總粗分為各項條目得分之和，標準分為總粗分×1.25，臨界值為50分，即<50分無焦慮、≥50分則有焦慮。

1.3 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；n(%)表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；采用logistic回歸分析影響重癥肺炎機械通氣患者撤機后發(fā)生PTSD的相關(guān)危險因素；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 重癥肺炎機械通氣患者撤機后PTSD發(fā)生情況78例重癥肺炎機械通氣患者撤機后發(fā)生PTSD共21例，發(fā)生率為26.92%。

2.2 兩組基線資料比較兩組機械通氣時間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、應(yīng)對方式、焦慮比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較 n(%)

2.3 重癥肺炎機械通氣患者撤機后發(fā)生PTSD的危險因素分析將重癥肺炎機械通氣患者撤機后發(fā)生PTSD情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將表1中比較差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量(賦值說明見表2)，經(jīng)多項logistic回歸分析結(jié)果顯示，機械通氣時間長、未進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、消極應(yīng)對、伴有焦慮情緒是影響重癥肺炎機械通氣患者撤機后發(fā)生PTSD的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。Logistic回歸分析

表2 主要自變量賦值

表3 重癥肺炎機械通氣患者撤機后發(fā)生PTS D 的危險因素的多元

3 討 論

PTSD多發(fā)生在創(chuàng)傷性應(yīng)激事件后數(shù)天或數(shù)月內(nèi)，臨床多表現(xiàn)為沉默寡言、自責逃避、抗拒社交、亢奮易怒等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)自殺傾向，而PTSD上述延遲性障礙行為可持續(xù)長期存在，嚴重影響患者生命安全及生活質(zhì)量[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，78例重癥肺炎機械通氣患者撤機后發(fā)生PTSD共21例，發(fā)生率為26.92%。提示重癥肺炎機械通氣患者撤機后PTSD發(fā)生率較高，不利于患者撤機后身心功能恢復(fù)。故需盡早掌影響患者撤機后PTSD發(fā)生的相關(guān)危險隱私尤為必要。

進一步經(jīng)多項logistic回歸分析結(jié)果顯示，機械通氣時間長、未進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、消極應(yīng)對、伴有焦慮情緒是影響重癥肺炎機械通氣患者撤機后發(fā)生PTSD的危險因素(OR>1，P<0.05)。分析其原因如下：(1)機械通氣時間越長對患者造成的應(yīng)激創(chuàng)傷也越大，患者感受的痛苦也越多，在撤機后的痛苦記憶越深刻，并且長時間的機械通氣治療會導(dǎo)致患者軀體及心理對輔助通氣產(chǎn)生一定的依賴性，在撤機后患者可能會更易出現(xiàn)擔心、恐慌、緊張等情緒，致使患者更加痛苦不愿再面對，最終導(dǎo)致PTSD的發(fā)生[10]。故臨床應(yīng)綜合評估患者肺炎控制及治療情況，及時給予針對性的治療，以盡快改善患者肺炎癥狀，幫助患者恢復(fù)自主呼吸功能，盡可能的縮短機械通氣時間，避免PTSD的發(fā)生。(2)機械通氣期間未進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的患者PTSD發(fā)生率越高，可能因未使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的患者，在機械通氣期間承受的痛苦越多，而使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能夠更好的幫助患者助眠、抗焦慮，可使患者感受不到或遺忘自身疾病治療帶來的多種痛苦，故對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷性應(yīng)激較小，患者在撤機后不會回避疾病治療，故PTSD分發(fā)生風險越低[11]。因此臨床在患者機械通氣治療期間可根據(jù)患者治療及耐受情況，盡可能的給予鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜干預(yù)，以幫助患者緩解創(chuàng)傷應(yīng)激，降低PTSD發(fā)生率。(3)應(yīng)對方式是個體在應(yīng)對突發(fā)應(yīng)激性事件后自我情緒調(diào)節(jié)和心理防御，有消極及積極應(yīng)對兩部分，積極應(yīng)對的患者在撤機后能夠積極進行自我情緒調(diào)節(jié)，主觀意識的主動尋求家人的支持，保持一個積極健康的心理狀態(tài)，正確看待撤機。而消極應(yīng)對的患者往往會回避他人、封閉自己，壓抑自己的情緒及痛苦，無法較好的調(diào)節(jié)應(yīng)對創(chuàng)傷應(yīng)激性事件的能力，導(dǎo)致撤機后發(fā)生PTSD[12]。護理人員可鼓勵患者正確看待及應(yīng)對自身疾病治療，并宣教良好的應(yīng)對方式對疾病治療的重要性，提高患者積極應(yīng)對疾病意識，促使患者能夠在治療期間及時調(diào)整心理，避免PTSD的發(fā)生。(4)機械通氣期間患者的活動及自主呼吸會受到限制，加之患者對自身疾病的擔憂，致使患者在治療期間極易出現(xiàn)焦慮情緒，而焦慮不良情緒的出現(xiàn)會影響患者的睡眠及情緒，可能誘發(fā)睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，不斷的出現(xiàn)高警覺性及疲勞感，嚴重可能影響機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，造成神經(jīng)紊亂，增加PTSD發(fā)生風險[13]。護理人員積極開展心理健康宣教，耐心的與患者交流溝通，了解患者心理狀況，及時進行針對性的心理疏導(dǎo)，并幫助患者答疑解惑，以緩解患者焦慮。

綜上所述，重癥肺炎機械通氣患者撤機后發(fā)生PTSD風險較高，受到機械通氣時間長、未進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、消極應(yīng)對、焦慮情緒等危險因素的影響。