黃 娟

江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院 (江西 萍鄉(xiāng) 337000)

急性腦梗死(ACI)作為臨床最常見急性腦血管疾病，其多因顱內(nèi)或頸部大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致，具有發(fā)病緊急、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，若不及時(shí)干預(yù)腦組織廣泛缺血壞死，會(huì)引起神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重會(huì)危及患者生命安全[1]。目前，溶栓是ACI治療首選方案之一，其中阿替普酶為常用藥物，其以挽救缺血半暗帶，恢復(fù)腦血供，保障患者生命安全[2]。但ACI患者靜脈溶栓后部分不可再生腦細(xì)胞受損，會(huì)影響神經(jīng)支配功能，患者預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者溶栓預(yù)后與多因素有關(guān)，如血腦屏障通透性、腦缺血溶栓血流分級(jí)等[4]。而積極探討影響ACI患者靜脈溶栓預(yù)后的相關(guān)因素，對(duì)臨床制定針對(duì)性護(hù)理策略，改善患者預(yù)后尤為重要。鑒于此，本研究旨在分析ACI患者靜脈溶栓治療的預(yù)后相關(guān)影響因素及護(hù)理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且取得患者及家屬同意。 選取醫(yī)院2020年5月-2022年5月行靜脈溶栓治療的老年ACI患者93例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且顱腦CT、MRI等檢查確診；年齡≥60歲；具有阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)癥；發(fā)病至入院時(shí)間<4.5h；首次發(fā)?。桓文I等重要臟器功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦出血；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)病變；合并心血管疾病；有頭顱外傷史；有腦出血史；凝血功能異常；近2周接受外科手術(shù)；早期大面積腦梗死；入組前服用抗凝藥物。

1.2 方法

1.2.1 靜脈溶栓治療 全部患者均予阿替普酶(Βoehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)：S20160055，規(guī)格：50mg)靜脈溶栓治療，0.9mg/kg，先取藥物總計(jì)量的10%靜脈推注，其余藥物溶于0.9% 100ml氯化鈉溶液中靜脈滴注，于60min滴注結(jié)束；治療后24h復(fù)查頭顱CT或MRI，觀察溶栓情況，無腦出血即予阿司匹林腸溶片(河北瑞森藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173209，規(guī)格：100mg)口服治療，300mg/次，服用2周后減少藥量至100mg，均qd。

1.2.2 預(yù)后評(píng)估 治療后3個(gè)月用改良Rankin量表(mRS)[6]評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，mRS總分為5分，0分為無癥狀；1分為有癥狀，但可自主完成工作與生活；2分為輕度殘疾，無法完成病前活動(dòng)，但無需他人照料；3分為中度殘疾，部分生活需他人照料，可獨(dú)立行走；4分為中重度殘疾，無法獨(dú)立行走，生活需他人照料；5分為重度殘疾，生活完全需他人照料，臥床；按照得分劃分為預(yù)后不良(≥3分)、預(yù)后良好(<3分)。

1.2.3 資料調(diào)查 調(diào)查患者基線資料、溶栓相關(guān)資料等，如性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并慢阻肺、合并糖尿病、合并高脂血癥、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)Logistics回歸分析檢驗(yàn)相關(guān)影響因素；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年ACI患者靜脈溶栓治療的預(yù)后情況93例老年ACI患者靜脈溶栓治療后有36例預(yù)后不良，占38.71%。

2.2 預(yù)后不良、預(yù)后良好的老年ACI患者相關(guān)資料對(duì)比預(yù)后不良的老年ACI患者年齡、合并糖尿病、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間與預(yù)后良好患者對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后不良、預(yù)后良好的老年ACI患者其他資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表2 自變量說明

2.3 老年ACI患者靜脈溶栓治療的預(yù)后相關(guān)影響因素分析納入一般資料中對(duì)比有差異的資料，納入老年ACI患者靜脈溶栓治療的預(yù)后情況為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，經(jīng)Logistics回歸分析檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、合并糖尿病、入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥15分、發(fā)病至溶栓時(shí)間≥3h是老年ACI患者靜脈溶栓治療的預(yù)后的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年ACI患者靜脈溶栓治療的預(yù)后相關(guān)影響因素分析

3 討 論

靜脈溶栓作為ACI患者首選治療方案，其予阿替普酶通治療，可激活血栓中纖溶酶原，降解纖維蛋白原，阻礙血小板聚集，從而改善腦血循環(huán)，挽救患者生命安全[7]。但不同情況的ACI患者溶栓效果不同，田軼等[8]研究指出，老年ACI患者靜脈溶栓預(yù)后不良率為38.83%。本研究結(jié)果顯示，93例老年ACI患者靜脈溶栓治療后有38.71%的患者預(yù)后不良，與上述研究基本一致。因而，需早期明確老年ACI患者靜脈溶栓治療預(yù)后的相關(guān)因素，并積極護(hù)理，以降低患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

本研究經(jīng)Logistics回歸分析檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、合并糖尿病、入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥15分、發(fā)病至溶栓時(shí)間≥3h是老年ACI患者靜脈溶栓治療的預(yù)后的影響因素。逐一分析原因在于，高齡患者機(jī)體心臟、腎臟等功能減退，容易出現(xiàn)多種合并癥，且β淀粉樣肽物質(zhì)容易沉積于腦內(nèi)小動(dòng)脈管壁，增加血管脆性，從而可能會(huì)導(dǎo)致溶栓后出血性轉(zhuǎn)化，增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。ACI發(fā)生后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，會(huì)促使血糖水平快速升高，影響腦細(xì)胞葡萄糖代謝，造成乳酸堆積，且會(huì)促使氧自由基釋放，從而加重腦細(xì)胞損傷[11]。同時(shí)，合并糖尿病的患者自身基線血糖水平控制不佳，胰島素功能異常，會(huì)紊亂抗凝血纖溶系統(tǒng)，影響血管再通，且血腦屏障、微血管受損，會(huì)增加灌注后出血風(fēng)險(xiǎn)，造成再灌注損傷，從而引起預(yù)后不良[12]。NIHSS是目前臨床評(píng)估神經(jīng)功能損傷程度重要工具，其分值與患者神經(jīng)功能呈反比。而入院時(shí)NIHSS高的患者，梗死面積較大、梗死區(qū)域血管側(cè)支代償功能降低，會(huì)直接影響溶栓效果，血管再通率低下，從而會(huì)增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[13]。相關(guān)研究指出，ACI發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)腦壞死區(qū)域越大，且梗死四周缺血半暗帶縮小，會(huì)使神經(jīng)元大量凋亡，加重神經(jīng)功能受損程度[14]。另有研究指出，縮短靜脈溶栓時(shí)間窗，可及時(shí)挽救缺血半暗帶，促使腦血管再通，從而減少出血轉(zhuǎn)化，改善患者預(yù)后[15]。

針對(duì)本研究結(jié)果提出護(hù)理策略，未來應(yīng)建立ACI救治綠色通道，縮短患者就診時(shí)間，并加強(qiáng)高齡患者生命體征觀察，了解病史，積極予以合并癥干預(yù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖水平，并予降糖干預(yù)，以降低血糖水平，減輕腦損傷；此外，需動(dòng)態(tài)評(píng)估患者NIHSS評(píng)分，并盡可能的縮短溶栓時(shí)間窗，以降低患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，老年ACI患者靜脈溶栓治療預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)，可能受年齡、合并糖尿病、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間影響，可根據(jù)因素制定針對(duì)性護(hù)理方案，如積極控制血糖、縮短溶栓時(shí)間窗等，以期改善患者預(yù)后。