梁盛佳,劉興國,潘金鐸,陳國健,楊 雙

(江門市五邑中醫(yī)院外一科,廣東 江門 529000)

腹部外傷屬于外科臨床較為常見的一種多發(fā)性疾病,往往具有病情進(jìn)展迅速以及合并多發(fā)性創(chuàng)傷等特點(diǎn)[1]。外科手術(shù)是目前臨床上用以治療腹部外傷的重要手段之一,但可能引起患者出現(xiàn)二次損傷,進(jìn)一步導(dǎo)致圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),最終不利于術(shù)后早日康復(fù)[2]。有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn),腹部外傷患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸和多種因素有關(guān),如①基礎(chǔ)疾病;②年齡;③營養(yǎng)狀況;④飲食;⑤鍛煉等[3]。而快速康復(fù)(FTS)理念管理是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型模式,主要是通過將有機(jī)結(jié)合最新的外科手術(shù)、營養(yǎng)支持以及疼痛控制等技術(shù),借助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,為患者圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激的減輕起到積極作用,同時(shí)避免并發(fā)癥的發(fā)生,最終達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[4]。本研究通過腹部外傷患者實(shí)施FTS理念管理對其臨床預(yù)后的影響,旨在為臨床干預(yù)提供支持。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇江門市五邑中醫(yī)院2019年2月～2020年2月收治的44例腹部外傷患者作為研究組,其中男34例,女10例;年齡18～80歲,平均(52.21±10.56)歲;脾破解20例,肝破裂11例,小腸損傷或破裂8例,大腸損傷或破裂2例,腸系膜裂傷3例;合并癥:肺挫傷或肋骨骨折24例,腎和腎上腺損傷7例,骨盆骨折1例,腰椎損傷2例,四肢損傷(含骨折)4例,膈肌損傷1例。另選取2017年1月～2019年1月收治的44例腹部外傷患者作為對照組,其中男35例,女9例;年齡19～77歲,平均(51.88±10.62)歲;脾破解21例,肝破裂10例,小腸損傷或破裂7例,大腸損傷或破裂3,腸系膜裂傷3例;并發(fā)癥:肺挫傷或肋骨骨折23例,腎和腎上腺損傷8例,骨盆骨折3例,腰椎損傷4例,四肢損傷(含骨折)5例,膈肌損傷1例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比性較高。入組標(biāo)準(zhǔn)[5]:①所有受試者均經(jīng)CT以及B超等影像學(xué)檢查確診為腹腔臟器損傷;②受傷至入院治療時(shí)間<8 h;③神志清醒,可正常溝通交流;④均接受外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并脊柱、四肢或骨盆骨折者;②心、肺等臟器發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷者;③合并精神疾病者;④研究期間因故退出或失訪者;⑤死亡患者。入組人員在知情同意書上簽字,本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2研究方法:對照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)干預(yù),主要涵蓋術(shù)前健康宣教,術(shù)中生命體征監(jiān)測,常規(guī)留置導(dǎo)尿管、胃管以及腹腔引流管,并在術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管,術(shù)后指導(dǎo)患者飲食,并鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)。麻醉方式選擇全身麻醉,即氣管插管聯(lián)合持續(xù)異氟烷吸入+芬太尼間斷靜脈注射。鎮(zhèn)痛方式為止痛劑注射。無特殊保溫措施。常規(guī)留置胃管、尿管以及腹腔引流管,并在術(shù)后3～5 d拔除尿管,排氣之后拔除胃管,腹腔引流液<20 ml/d時(shí)拔除腹腔引流管。液體控制主要是按照病情決定。肛門排氣前開展完全胃腸外營養(yǎng),排氣后飲水,予以流質(zhì)飲食,逐步恢復(fù)至正常飲食。

研究組開展FTS理念管理:①術(shù)前干預(yù):通過優(yōu)化與患者及家屬術(shù)前談話,既要讓患方充分了解病情,又要給患者充足的信心、并給予鼓勵(lì),緩解緊張情緒、恐懼的情緒減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)建立兩條以上靜脈輸液通路,保證不同藥物以及液體于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi),恢復(fù)循環(huán)血量。建立動(dòng)脈血壓監(jiān)測,連續(xù)觀察血壓變化,為液體復(fù)蘇提供指導(dǎo)。采取限制性復(fù)蘇策略,維持收縮壓為70～80 mmHg,平均動(dòng)脈壓為50～60 mmHg,出血控制后開展確定性復(fù)蘇治療。②術(shù)中干預(yù):建立快速麻醉通路,即氣管插管聯(lián)合丙泊酚+芬太尼持續(xù)靜脈泵注以及間斷吸入七氟烷,同時(shí)予以多模式鎮(zhèn)痛(包括超前鎮(zhèn)痛以及靜脈自控鎮(zhèn)痛等),術(shù)后24～48 h予以止痛劑口服。對患者體溫進(jìn)行監(jiān)測,通過毛毯以及調(diào)節(jié)病室溫度等方式維持患者體溫穩(wěn)定。對術(shù)中腹腔沖洗液進(jìn)行加溫處理,關(guān)腹前采用40～45 ℃溫鹽水進(jìn)行腹腔沖洗,防止低溫。③術(shù)后干預(yù):除休克患者留置尿管之外,不予以常規(guī)留置胃管以及尿管操作,置管24 h內(nèi)盡早拔除,可考慮不留置腹腔引流管,針對留置腹腔引流管患者應(yīng)在術(shù)后48～72 h內(nèi)拔除。術(shù)中實(shí)施低中心靜脈壓策略,避免補(bǔ)液過量,控制術(shù)后液體為2 500 ml/d,保持尿量0.5 ml/(kg·h),開展腸內(nèi)營養(yǎng)后逐漸減少。術(shù)后6 h予以少量生理鹽水,待其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后予以腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)液或流質(zhì)飲食,根據(jù)患者具體病情恢復(fù)狀況逐漸過渡至正常飲食。要求患者術(shù)后6 h開始進(jìn)行創(chuàng)傷活動(dòng),術(shù)后第1天進(jìn)行下床活動(dòng),時(shí)間以2 h為宜,術(shù)后第2天開始每天下床活動(dòng)時(shí)間≥6 h。

1.3觀察指標(biāo):分析兩組臨床預(yù)后效果、應(yīng)激指標(biāo)、疼痛變化情況及并發(fā)癥發(fā)生情況、生活質(zhì)量情況。預(yù)后效果的評估借助下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、拔管時(shí)間以及住院時(shí)間實(shí)現(xiàn)。應(yīng)激指標(biāo)涵蓋C反應(yīng)蛋白(CRP)以及皮質(zhì)醇(Cor),其中CRP的檢測借助羅氏702(免疫比濁法)檢測實(shí)現(xiàn),Cor的檢測借助化學(xué)發(fā)光法實(shí)現(xiàn)。疼痛程度的判定借助數(shù)值分級法(NRS)實(shí)現(xiàn),評分0～10分,得分與疼痛呈正比。并發(fā)癥主要包括肺部感染、泌尿感染以及腹脹[6]。受試者生活質(zhì)量借助健康調(diào)查簡表(SF-36)完成評估,內(nèi)容共有情感/生理職(功)能,軀體疼痛,社會功能等8個(gè)維度,每個(gè)維度評分均為百分制,評分與生活質(zhì)量呈正比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床預(yù)后效果比較:研究組下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、拔管時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床預(yù)后效果比較

2.2兩組患者干預(yù)前后應(yīng)激指標(biāo)對比:干預(yù)后研究組CRP及Cor水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3兩組患者干預(yù)前后VAS評分對比:干預(yù)后兩組VAS評分均低于干預(yù)前[(5.22±1.33)分、(5.41±1.35)分],且研究組[(1.20±0.34)分]低于對照組[(2.05±0.41)分],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.586,P<0.05)。

2.4兩組患者并發(fā)癥比較:研究組并發(fā)癥總發(fā)生率[4.55%(2/44),肺部感染15例,腹脹1例]低于對照組[18.18%(8/44),肺部感染3例,泌尿感染2例,腹脹1例],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.062,P=0.044)。

2.5兩組患者干預(yù)前后SF-36評分對比:干預(yù)后兩組SF-36評分均高于干預(yù)前[(65.77±10.19)分、(65.84±10.21)分],且研究組[(81.46±11.56)分]高于對照組[(72.16±10.89)分],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.884,P<0.05)。

3 討論

腹部創(chuàng)傷屬于臨床常見創(chuàng)傷性疾病之一,患者具有病情重、進(jìn)展迅速的特點(diǎn),往往需要手術(shù)治療[7-9]。手術(shù)治療會造成二次傷害,且會引發(fā)應(yīng)激反應(yīng),影響術(shù)后康復(fù),增加并發(fā)癥發(fā)生率。而FTS理念管理貫穿整個(gè)圍術(shù)期過程,通過有效的手段緩解應(yīng)激反應(yīng),并預(yù)防并發(fā)癥,促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)[10-12]。FTS理念最早是由丹麥腹部外科醫(yī)生 Henrik Kehlet于20世紀(jì)初提出,又被稱之為促進(jìn)康復(fù),主要是通過一系列通過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的圍術(shù)期優(yōu)化干預(yù)措施,以減少患者的應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)其術(shù)后康復(fù),減少患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。FTS幾乎適用于所有擇期手術(shù),其作用效果已得到不少研究證實(shí),且在腹部外科領(lǐng)域以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功,但在腹部急癥方面,尤其是腹部創(chuàng)傷中的實(shí)施存在一定難度。

本研究結(jié)果提示,FTS理念管理可有效促進(jìn)腹部外傷患者早日康復(fù)。究其原因,上述管理模式主要是理念為損傷控制、疼痛控制、微創(chuàng)外科以及圍術(shù)期病生理改變的有機(jī)結(jié)合,并通過改進(jìn)以及優(yōu)化圍術(shù)期相關(guān)措施的途徑減輕其應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)一步為術(shù)后康復(fù)起到積極促進(jìn)作用[15-16]。腹部外傷患者往往因創(chuàng)傷暴露、血容量不足以及液體大量輸入等原因出現(xiàn)低體溫,而低體溫會引起患者出血的加劇,從而對預(yù)后造成負(fù)面影響。而術(shù)前限制液體輸入量以及速度,在維持組織器官血流灌注方面具有積極作用,從而可發(fā)揮維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用,對患者術(shù)后康復(fù)起到積極促進(jìn)作用[17-18]。此外,本研究結(jié)果提示研究組干預(yù)模式可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。分析原因,術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可有效減輕患者術(shù)后疼痛感,進(jìn)一步減輕了疼痛感對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)。另外,干預(yù)后兩組VAS評分均低于干預(yù)前,且研究組低于對照組,表明研究組干預(yù)模式在降低腹部外傷患者術(shù)后疼痛方面具有顯著效果?？紤]原因,研究組干預(yù)方式不主張患者留置胃管、尿管以及腹腔引流管等,且對于手術(shù)需要放置引流管的患者予以早期拔除,可在一定程度上減輕患者的不適應(yīng)激,有助于其痛閾的提高,從而降低機(jī)體疼痛感。本研究結(jié)果還顯示了在并發(fā)癥總發(fā)生率方面研究組低于對照組,這反映了研究組干預(yù)方式可有效降低腹部外傷患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中主要原因可能在于:研究組管理模式下的麻醉方式為多通道快速麻醉,通過對麻醉藥物實(shí)施優(yōu)化篩選,可縮短麻醉起效時(shí)間,促進(jìn)患者術(shù)后的蘇醒,繼而有效降低患者的心肌氧耗,最終達(dá)到降低不良反應(yīng)以及并發(fā)癥發(fā)生概率的目的[19-20]。

綜上所述,FTS理念管理對腹部外傷患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有積極促進(jìn)作用,且能在一定程度上改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)以及疼痛程度,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。