王文靜,徐小倩,楊秀芳

(1.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所,江蘇 南京 210002;2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療感染控制科,江蘇 南京 210002)

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌的一種,首發(fā)癥狀為頸部無痛性腫塊,且隨患者的吞咽動作上下移動,部分患者還可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞和頸部壓迫等表現(xiàn)[1];隨著病情的不斷發(fā)展,還可能出現(xiàn)局部體溫升高、四肢無力、精神萎靡、多汗等全身不適癥狀,嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。受機體頸部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)影響,頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)后易發(fā)生切口出血、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,又因甲狀腺為內(nèi)分泌器官,切除后機體激素水平發(fā)生變化,圍手術(shù)期患者容易產(chǎn)生焦慮、緊張等心理情緒,影響術(shù)后恢復(fù)[3-4]。因此,甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)治療過程中圍手術(shù)期的護理是確保手術(shù)治療效果,促進(jìn)機體恢復(fù)的重要保障?？焖倏祻?fù)外科護理是2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等系統(tǒng)提出并實施,可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短患者的住院時間,這一理念已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的支持,被廣泛應(yīng)用于臨床護理中[5]?；诖?本研究將快速康復(fù)外科護理用于對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)圍術(shù)期中的護理,觀察其護理效果及重要臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究為前瞻性研究,已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均對本研究目的知情,并自愿簽署同意書。選取2020年8月～2022年8月中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者80例,根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為對照組、觀察組各40例。對照組男22例,女18例,年齡33.4～68.8歲,平均(50.68±10.58)歲;病程1～2.8年,平均(1.57±0.51)年;TNM分期Ⅰ期16例,Ⅱ期15例,Ⅲ期9例。觀察組男25例,女15例,年齡35.5～67.2歲,平均(52.18±11.08)歲;病程1～2.6年,平均(1.49±0.56)年;TNM分期Ⅰ期18例,Ⅱ期14例,Ⅲ期8例。兩組性別、年齡、病程、TNM分期等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實為甲狀腺乳頭狀癌;年齡18～80歲;預(yù)計生存期在3個月以上;病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌;甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺功能亢進(jìn)或其他甲狀腺疾病者;合并其他部位惡性腫瘤或血液疾病;嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙;精神障礙;妊娠期或哺乳期女性。

1.2方法:兩組均行頸部淋巴結(jié)清掃根治術(shù)治療。對照組圍手術(shù)期中予常規(guī)護理:入院時予心理指導(dǎo),告知手術(shù)過程及注意事項,術(shù)前8 h內(nèi)禁食水,合理控制血壓;術(shù)中確保手術(shù)室內(nèi)溫濕度適宜,密切觀察患者的生命體征變化;術(shù)后遵醫(yī)囑給藥,提供用藥指導(dǎo),合理安排飲食等。觀察組予圍手術(shù)期中快速康復(fù)外科護理:①術(shù)前:健康宣教,向患者講解甲狀腺乳頭狀癌的相關(guān)知識、手術(shù)過程、注意事項和治療預(yù)后,通過微信公眾號或短視頻新媒體等途徑加強宣教,使患者了解快速康復(fù)外科護理的意義與流程,使其能夠充分配合;胃腸道準(zhǔn)備,術(shù)前6～8 h禁食,術(shù)前2 h可服用碳水化合物飲品,無須進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。②術(shù)中:保溫處理,手術(shù)室內(nèi)溫度24～25℃,濕度55%～60%,必要時可提高室溫、使用保溫毯以防止機體熱量散失,輸入液體可加溫處理;輸液管理,術(shù)中液體輸入量需<1 000 ml。③術(shù)后:觀察患者的生命體征變化,密切注意是否出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞或吞咽障礙等;引流管護理,妥善固定引流管,避免折疊、牽拉或扭曲引流管,且避免引流管受壓,密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化,如出現(xiàn)異常需立即通知醫(yī)生;麻醉清醒時,可指導(dǎo)患者咀嚼口香糖等促進(jìn)胃腸道蠕動,清醒4～6 h即可多次少量飲用溫開水,保護咽喉部;早期下床活動,術(shù)后當(dāng)天建議患者離床活動2 h,逐漸增加活動量,強度以患者可耐受為準(zhǔn),術(shù)后2 d每天下床活動需6 h以上至出院;評估患者的術(shù)后疼痛狀況,根據(jù)患者耐受適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物;根據(jù)流質(zhì)、半流質(zhì)和軟食的進(jìn)食順序合理安排飲食等。

1.3觀察指標(biāo):①圍術(shù)期指標(biāo):于手術(shù)過程中的觀察兩組的平均出血量、平均補液量,分別記錄兩組平均手術(shù)時間,并予術(shù)后觀察兩組的首次下床時間、平均住院時間。②生活質(zhì)量:于術(shù)后5 d根據(jù)生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)[6]評定患者的生活質(zhì)量情況,該量表共包含軀體、社會和心理功能、物質(zhì)生活4項內(nèi)容,維度分0～25分,總分100分,分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。③護理滿意度:于術(shù)后5 d采用我院自制護理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查,共包含護理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、護理管理、生活護理及健康教育5項內(nèi)容,總分100分,分?jǐn)?shù)與滿意度呈正相關(guān)。④并發(fā)癥發(fā)生率:觀察兩組術(shù)后傷口出血、喉返神經(jīng)損傷、呼吸困難、吞咽困難、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗及t檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較:兩組平均出血量、平均手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。比較平均補液量、首次下床時間和平均住院時間觀察組少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組生活質(zhì)量比較:比較軀體、社會和心理功能、物質(zhì)生活及生活質(zhì)量總分可見觀察組顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較分,n=40)

2.3兩組護理滿意度比較:比較護理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、護理管理、生活護理及健康教育及護理滿意度總分可見觀察組顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較(分,

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:對照組術(shù)后發(fā)生傷口出血5例(12.50%),喉返神經(jīng)損傷2例(5.00%),吞咽困難1例(2.50%),甲狀旁腺功能減退2例(5.00%),并發(fā)癥發(fā)生率25.00%。觀察組術(shù)后發(fā)生傷口出血1例(2.50%),甲狀旁腺功能減退1例(2.50%),喉返神經(jīng)損傷1例(2.50%),并發(fā)癥發(fā)生率7.50%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.501,P=0.034,P<0.05)。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌生長速度緩慢,病程持續(xù)時間長,局部病灶可在早期即發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移,侵犯周圍的正常組織或器官,如食管、氣管、帶狀肌或喉返神經(jīng)等,且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,故需頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)治療[7-8]。臨床上,該病發(fā)病率高,但惡性度較低,基本不會對患者的生命構(gòu)成危險,大多數(shù)患者經(jīng)積極治療均可有效治愈,延長生存時間[9]。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃根治術(shù)是臨床上較常用治療措施,治療效果好,但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后胃腸功能紊亂、活動受限等使患者術(shù)后恢復(fù)慢,還需為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的圍術(shù)期護理服務(wù),減少患者圍手術(shù)期的機體應(yīng)激反應(yīng)方可滿足治療需要[10-11]?？焖倏祻?fù)外科護理理念是對一系列的醫(yī)療護理行為進(jìn)行改進(jìn)以最大限度的降低患者的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),減少患者痛苦,促進(jìn)機體器官功能早期恢復(fù),從而加快患者機體恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)的重要措施[12-13]。

本研究結(jié)果表明快速康復(fù)外科護理的應(yīng)用減少了患者的補液量,且有利于術(shù)后早期恢復(fù),住院時間也不同程度縮短,明顯優(yōu)于常規(guī)護理。可能是由于快速康復(fù)外科護理理念指導(dǎo)下,術(shù)前患者無需長時間禁食水,改善患者術(shù)前饑餓、口渴等不適,術(shù)前2 h時給予葡萄糖注射液等碳水化合物能夠抑制代謝分解,改善術(shù)后胰島素抵抗情況,不需導(dǎo)泄或灌腸等腸道準(zhǔn)備,基本不存在體液丟失,避免或減少水電解質(zhì)紊亂等,有利于術(shù)后患者的胃腸道功能恢復(fù),并提倡限制性輸液,使補液量減少[14-15]。該理念亦強調(diào)了鼓勵患者盡早下床活動,避免了長期臥床影響肢體活動,且早期活動也可促進(jìn)胃腸蠕動,改善胃腸功能,提高身體素質(zhì),故可縮短患者的住院時間[16]。不僅如此,快速康復(fù)外科護理的開展,避免了傳統(tǒng)手術(shù)對患者飲食等的控制,術(shù)前患者無需長時間禁食水,改善患者術(shù)前饑餓、口渴等不適,增加患者舒適感,便于其早期下床活動,術(shù)后早期的床下活動也降低了深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險,使患者的生活質(zhì)量評分顯著提高,獲得了更好的護理滿意度,使患者對治療過程及預(yù)后更滿意[17-18]。

綜上所述,甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)圍手術(shù)期中開展快速康復(fù)外科護理有利于縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時間,且患者獲得較好生活質(zhì)量,其對護理過程的滿意度較高,臨床作用重大。然而快速康復(fù)外科護理雖可取得較好護理效果,但相比于常規(guī)護理的改變使其在護理操作中與常規(guī)護理措施仍存在一定沖突之處,后續(xù)還需擴大樣本量,豐富研究內(nèi)容,深入分析快速康復(fù)外科護理與常規(guī)護理措施的對于甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者恢復(fù)的優(yōu)劣勢,以促進(jìn)患者康復(fù),提高預(yù)后。