方 莉,陳 磊,黃桂英

(福建省立醫(yī)院血液凈化科,福建 福州 350001)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者必經(jīng)的治療手段,在臨床上也將血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺比作患者的生命線[1]。但血液透析治療中,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在建立過(guò)程中會(huì)給患者帶來(lái)極大的不適感甚至是疼痛感[2],一些患者會(huì)因?yàn)閯?dòng)靜脈內(nèi)瘺而對(duì)血液透析產(chǎn)生不同程度的抗拒心理和恐懼心理,甚至于一些老年患者會(huì)因?yàn)檠和肝鲞^(guò)程中的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立所產(chǎn)生的疼痛感而對(duì)血液透析產(chǎn)生極強(qiáng)的抗拒心理,進(jìn)而使治療進(jìn)度和治療效果被延誤。在臨床上優(yōu)質(zhì)的、具有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策會(huì)對(duì)血液透析中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立過(guò)程中的不適感和疼痛感產(chǎn)生顯著影響[3],不同的穿刺角度也會(huì)對(duì)血液透析中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立過(guò)程中的不適感和疼痛感產(chǎn)生顯著影響。因此,當(dāng)前醫(yī)學(xué)界傾向于使用具有針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)策聯(lián)合20°～30°的進(jìn)針角度來(lái)建立血液透析中的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[4],而根據(jù)實(shí)際臨床數(shù)據(jù)結(jié)果顯示此種血液透析中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立的護(hù)理對(duì)策和穿刺方式,可以有效降低患者在血液透析過(guò)程中的不適感和疼痛感,提升患者在血液透析以及血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立過(guò)程中的依從性,降低患者恐懼感、焦慮感以及心理負(fù)擔(dān),從而有效提升血液透析的治療效果。本研究對(duì)不同穿刺角度所造成的疼痛感以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)其的干預(yù)效果進(jìn)行分析和說(shuō)明。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年5月～2022年5月福建省立醫(yī)院動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析治療的患者70例,回顧分析臨床資料,采用數(shù)字標(biāo)記方式,按照患者入組時(shí)間順序?qū)⑵潆S機(jī)分成對(duì)照組與研究組,各35例。對(duì)照組,男14例,女21例;年齡21～78歲,平均(54.28±12.31)歲;病程5～27個(gè)月,平均(14.31±2.88)個(gè)月;按照病癥類型進(jìn)行分類:17例為高血壓腎病,11例為慢性腎小球炎,4例為糖尿病腎病,3例為多囊腎。研究組,男13例,女22例;年齡20～76歲,平均(53.19±12.27)歲;病程4～28個(gè)月,平均(13.24±2.15)個(gè)月;按照病癥類型進(jìn)行分類:16例為高血壓腎病,10例為慢性腎小球炎,5例為糖尿病腎病,4例為多囊腎。本次入選試驗(yàn)研究的患者及家屬均已獲得知情權(quán),并且本次研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入組標(biāo)準(zhǔn):①本次入選研究的患者均使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺開展維持性血液透析治療;②每周透析3次,時(shí)長(zhǎng)為4～4.5 h/次;③穿刺部位在上肢前壁動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;④患者穿刺困難,皮下脂肪較厚,內(nèi)瘺位置距皮下超過(guò)6 mm;⑤血管不清楚,內(nèi)瘺血管不充盈;⑥能夠穿刺的位置較短,并且范圍小;⑦對(duì)穿刺疼痛忍耐度較低。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①納入試驗(yàn)研究的患者除了腎臟疾病外,還伴有嚴(yán)重心肺、肝臟、血液等疾病;②皮下脂肪較少,并且血管比較清楚;③瘢痕體質(zhì);④穿刺位置比較難以固定;⑤具有不佳的衛(wèi)生習(xí)慣。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組:為對(duì)照組提供平針穿刺與常規(guī)護(hù)理。采用平針穿刺方法,并向患者介紹動(dòng)靜脈內(nèi)容穿刺前后需要注意的事項(xiàng),安撫患者緊張、焦慮的情緒,減輕患者痛感。

1.3.2研究組:為研究組提供斜針穿刺與優(yōu)質(zhì)護(hù)理。斜針穿刺角度為20°～30°,并向患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),包括在血液透析進(jìn)行前告知患者及其家屬現(xiàn)在血液透析過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一定的不適感和疼痛感,讓患者做好心理準(zhǔn)備。對(duì)患者及其進(jìn)行有效的健康教育,使患者及其家屬對(duì)血液透析的原理、作用和效果有全面、科學(xué)地認(rèn)知,進(jìn)而使患者及其家屬能夠以客觀、積極的態(tài)度對(duì)待血液透析,了解血液透析開展的必然性和對(duì)治療效果的積極影響,做好進(jìn)行血液透析的心理準(zhǔn)備和情緒準(zhǔn)備。

1.4觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):觀察并記錄兩組患者的一次性穿刺成功率、疼痛程度、穿刺并發(fā)癥、生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)。①一次性穿刺成功率:由指定的護(hù)理人員進(jìn)行穿刺,針尖一次性進(jìn)入皮膚,并且一次性進(jìn)入血管則表示成功;針尖進(jìn)入皮膚抽回,再進(jìn)入血管,則表示不成功。②疼痛程度:使用視覺模擬評(píng)分(VAS)量表[5]對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià),0分表示不痛,10分表示非常痛,按照疼痛程度將分為輕度、中度、重度三個(gè)等級(jí),按照患者自身感受進(jìn)行疼痛程度劃分,輕度疼痛為有點(diǎn)痛感;中度疼痛為比較痛,但是可以忍受;重度疼痛為非常痛,無(wú)法忍受。③穿刺并發(fā)癥:包括:針眼滲血、血管周圍淤血、針頭堵塞、皮下血腫、感染等。④生活質(zhì)量評(píng)分:使用生活質(zhì)量量表(SF-36)[6]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,分為8個(gè)維度,共計(jì)36項(xiàng)內(nèi)容,包括:精神健康、總體健康、社會(huì)功能、精力、生理職能、身體疼痛、情感職能、生理功能等內(nèi)容,共計(jì)100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組一次性穿刺成功率比較:研究組一次穿刺成功率為95.55%(3 844/4 023),對(duì)照組為90.18%(3 765/4 175),研究組明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=88.628,P<0.05)。

2.2兩組疼痛程度比較:研究組整體疼痛程度[輕度97.14%(34/35),中度2.86%(1/35)]明顯低于對(duì)照組[輕度48.57%(17/35),中度20.00%(7/35),重度31.43%(11/25)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.877、5.081、13.051,P<0.05)。

2.3兩組穿刺并發(fā)癥比較:研究組并發(fā)率為5.71%,對(duì)照組為22.86%,研究組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組穿刺并發(fā)癥比較[n(%),n=35]

2.4兩組生活質(zhì)量比較:護(hù)理前,比較兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,研究組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較分,n=35)

3 討論

血液透析是一種常見的、使用頻率較高的治療手段[7-8],并且現(xiàn)階段血液透析的相關(guān)技術(shù)已經(jīng)十分成熟而且完善,血液透析的安全性和效率性也獲得大幅度提升和改善。因此,越來(lái)越多的相關(guān)疾病開始使用血液透析進(jìn)行治療,并且患者也因?yàn)槭褂醚和肝鲞@種治療手段而使其病情得到控制和治療,顯著增加了患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量[9]。但在血液透析過(guò)程中,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺卻是一種讓患者非常不舒適的體驗(yàn),并且每一次血液透析都要進(jìn)行一次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建設(shè)[10],這讓許多患者對(duì)血液透析產(chǎn)生了恐懼和抗拒心理,甚至因此而對(duì)血液透析產(chǎn)生抵觸和抗拒情緒。嚴(yán)重時(shí),甚至一些患者在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立過(guò)程產(chǎn)生嘔吐、暈厥等生理反應(yīng)[11]。特別是老年患者對(duì)血液透析過(guò)程中的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立過(guò)程的疼痛忍耐情況,也是其能否進(jìn)行血液透析治療的適應(yīng)證指標(biāo)之一,許多老年患者存在疼痛心理障礙,導(dǎo)致患者無(wú)法持續(xù)進(jìn)行血液透析治療,這會(huì)使其相關(guān)疾病的治療效果和治療進(jìn)度顯著降低[12]。血液透析中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立的疼痛感主要來(lái)自兩個(gè)方面,第一個(gè)方面是生理疼痛感,第二個(gè)方面是心理疼痛感。血液透析中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立過(guò)程中是一定會(huì)產(chǎn)生生理疼痛感的,但是斜針穿刺方式能夠有效減少患者痛感,并減少不良癥狀的產(chǎn)生[12]。

對(duì)血液透析中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的疼痛干預(yù),主要通過(guò)在穿刺過(guò)程中降低生理疼痛感、利用護(hù)理對(duì)策降低心理疼痛感來(lái)實(shí)現(xiàn)。相關(guān)研究報(bào)道表明[13],不同的穿刺角度給相同患者帶來(lái)的生理疼痛感也是不相同的,采用積極、科學(xué)、有效、具有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策可以建立患者在血液透析動(dòng)靜脈血管造瘺過(guò)程中的情感支撐,使患者在心理層面有更加積極的疼痛感對(duì)抗情緒以及強(qiáng)烈的治療欲望,從而減少生理疼痛感給患者心理疼痛感造成的影響,并且使患者以積極、自信、樂(lè)觀的情緒和心理狀態(tài)來(lái)降低生理疼痛感。研究數(shù)據(jù)表明,采用20°～30°的皮膚角度可以有效減輕患者體感上的疼痛感[14]。因?yàn)椴捎?0°～30°的皮膚角度進(jìn)行穿刺可以有效減小針頭與皮膚的接觸面積,增大穿刺時(shí)進(jìn)針的壓強(qiáng),使穿刺過(guò)程的進(jìn)針?biāo)俣雀?、給皮膚造成的創(chuàng)口更小,進(jìn)而保證穿刺所產(chǎn)生的疼痛感更小。同時(shí),在穿刺過(guò)程中配合具有針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)策,能夠讓患者在血液透析動(dòng)靜脈血管造瘺過(guò)程中所感受到的不適感和疼痛感最小化,使患者在血液透析治療中的體驗(yàn)感提升、舒適感提升,進(jìn)而使患者對(duì)血液透析治療的依從性變高,有助于增強(qiáng)患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析患者的臨床護(hù)理中,斜刺角度與優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠有效提高一次性穿刺的成功、減輕患者的疼痛程度,并且還能減少穿刺并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。