熊 佳

(井岡山大學附屬醫(yī)院麻醉科,江西 吉安 343000)

腹腔鏡膽囊切除術是膽道外科常用的微創(chuàng)手術,具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。隨著相關技術不斷發(fā)展,該手術方式在臨床上的利用率逐漸提升[1]。但手術需要進行氣管插管全身麻醉處理,手術效果在一定程度上受到麻醉質(zhì)量的影響,因此提高了對麻醉的要求。瑞芬太尼是一種新型強效鎮(zhèn)痛藥,其超短效的特點決定了使用該藥物起效快、蘇醒快、功能恢復完善等特點[2]。為進一步探究瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果,本研究以接受腹腔鏡膽囊切除術治療的84例患者為研究對象,探究瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對患者體征水平與炎性應激因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年5月～2022年在井岡山大學附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術的84例患者為研究對象,隨機分為對照組和觀察組各42例。對照組男22例,女20例;年齡26～77歲,平均(46.39±5.11)歲;體重指數(shù)(BMI,25.96±2.04)kg/m2。觀察組男24例,女18例;年齡26～78歲,平均(47.09±5.18)歲;BMI(26.12±2.23)kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2納入標準與排除標準:納入標準[3]:①經(jīng)臨床CT、B超影像學檢查確診為膽囊結石;②滿足腹腔鏡膽囊切除術手術指征且接受手術治療;③患者基于知情的前提自愿參與本研究;④麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:①疼痛認知功能異常;②聽力和失語障礙;③術中失血量過多等其他因素對研究結果造成影響;④自身凝血功能、免疫功能異常;⑤長期服用阿片類或安定類藥物;⑥存在其他嚴重臟器功能障礙;⑦存在家族精神疾病史或患者存在神經(jīng)系統(tǒng)異常;⑧伴有慢性萎縮性膽囊炎或嚴重門脈高壓;⑨存在諸如膽囊癌等惡性病變。

1.3方法:術前,兩組患者遵醫(yī)囑禁食禁水,進入手術室后常規(guī)建立靜脈通道,密切觀察患者各項生命體征、心電圖。兩組患者均接受丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,批準文號:H20133360,規(guī)格:50 ml:500 mg)1～2 mg/kg、咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批準文號:H20067040,規(guī)格:2 ml:2 mg)0.03 mg/kg、順式阿曲庫銨(杭州澳亞生物技術股份有限公司,批準文號:X20000153,規(guī)格:5 mg)0.12～0.16 mg/kg誘導麻醉,同時給予患者氣管插管,與呼吸機連接輔助通氣,控制呼吸頻率為12～14次/min,潮氣量為8～12 mg/kg。

對照組給予患者靶控泵注4～8 mg/(kg·h)丙泊酚、0.15～0.3 μg/(kg·h)芬太尼維持麻醉深度至術畢前20 min停止輸注。

觀察組給予患者靶控泵注4～8 mg/(kg·h)丙泊酚、0.15～0.4 μg/(kg·h)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批準文號:H20030197,規(guī)格:1 mg)維持麻醉深度,并于術畢前5 min停止輸注。

1.4觀察指標:比較兩組術前、氣腹后體征水平、炎性應激因子水平及不良反應發(fā)生率。①體征水平:包括舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR),采用心電血壓監(jiān)護儀檢測患者SBP、DBP水平和HR。②炎性應激因子水平:包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應蛋白(CRP)、血漿皮質(zhì)醇(COr)水平,從患者靜脈抽出5 ml靜脈血,將其中2 ml進行抗凝處理后,取上層血漿采用化學發(fā)光法測定COr;其余3 ml經(jīng)離心分離處理后取上層血清采用免疫比濁法測定TNF-α、CRP。③不良反應:包括呼吸抑制、胃部不適、躁動、嗜睡。

1.5統(tǒng)計學分析:采用SSPS22.0統(tǒng)計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組體征水平比較:術前,兩組SBP、DBP、HR水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);氣腹后,觀察組SBP、DBP、HR水平明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組體征水平比較

2.2兩組炎性應激因子水平比較:術前,兩組TNF-α、CRP、COr水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);氣腹后,觀察組TNF-α、CRP、COr水平明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎性應激因子水平比較

2.3兩組不良反應發(fā)生率比較:觀察組不良反應發(fā)生率[7.14%(3/42),呼吸抑制1例,胃沖不適1例,嗜睡1例]明顯低于對照組[26.19%(11/42),呼吸抑制3例,胃部不適5例,躁動1例,嗜睡2例],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.200,P=0.040)。

3 討論

與傳統(tǒng)開腹手術比較,腹腔鏡膽囊切除術因創(chuàng)傷小、康復時間短,能夠降低對患者機體的影響等優(yōu)勢,在臨床上運用越來越廣泛[4]。但是術中需要建立二氧化碳氣腹壓,導致二氧化碳彌散性吸收及腹腔內(nèi)壓升高,并對腹腔內(nèi)臟器以及下腔靜脈產(chǎn)生壓迫,繼而降低患者體內(nèi)回心血量,導致患者機體血液循環(huán)發(fā)生紊亂;同時二氧化碳氣腹壓會刺激交感神經(jīng)系統(tǒng),引發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌反應等以神經(jīng)興奮為主的一系列反應,機體發(fā)生激素紊亂,引起患者血壓升高、心跳加快、血糖增高等一系列生命體征水平改變,給機體造成不良影響[5]。而該手術時間短、術后恢復速度快等特點決定了術中需要使用快速起效、快速蘇醒的麻醉藥物,以避免術后患者蘇醒緩慢等問題。因氣管插管全身麻醉的方式可以減輕患者疼痛和不適感,因此成為該手術的主要麻醉方式,但該方式需要麻醉藥物經(jīng)由患者呼吸道傳入血液循環(huán),繼而達到神經(jīng)中樞發(fā)揮藥效,提高了對麻醉時間管理的要求,且難以確保術后患者快速蘇醒。

本研究顯示觀察組的麻醉方式可以降低患者的炎性應激反應。丙泊酚主要作用于突觸部位,調(diào)節(jié)突觸前膜遞質(zhì)的釋放和前后受體功能達到麻醉作用,該藥物可以抑制興奮神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和鈉離子通道,繼而減少谷氨酸的釋放;同時可以非競爭性抑制鉀離子引起的鈣離子內(nèi)流,抑制鉀離子誘發(fā)去甲腎上腺素釋放;該藥物可以抑制大腦中區(qū)域選擇性,不同部位抑制程度不同[6]。丙泊酚可以在給藥后30 s內(nèi)發(fā)揮藥效,起效速度較快,藥效可以維持約10 min,分布半衰期約2～4 min,消除半衰期為30～60 min,具有起效快、分布快、蘇醒快、消除快、功能恢復完善等特點[7]。瑞芬太尼與芬太尼均屬于手術常用的全身麻醉藥物,二者都屬于阿片類受體抑制劑,其大部分藥理作用相似。芬太尼的鎮(zhèn)痛作用機制與嗎啡相似,作用強度為嗎啡的60～80倍[7]。該藥物對μ受體的親和力較強,可降低下丘腦的興奮性,抑制兒茶酚胺和皮質(zhì)醇釋放,從而降低應激反應。芬太尼屬于阿片類受體激動劑,屬于強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,但持續(xù)時間相較瑞芬太尼短,靜脈給藥后1 min即起效,4 min達到血藥高峰,可維持30～60 min[8]。雖然該藥物相較于嗎啡等藥物的起效時間更快且更短,但用于腹腔鏡手術當中,因為腹腔鏡手術時間較短,采用芬太尼聯(lián)合丙泊酚進行麻醉,患者仍可能存在延遲清醒的現(xiàn)象,影響患者術后康復。而瑞芬太尼是一種新型超短效μ受體激動劑,可以在進入患者體內(nèi)后快速恢復血腦平衡,在非特異性脂酶的作用下迅速水解在血液和組織中,因此能發(fā)揮起效快和維持時間短的特點,繼而可以良好地維持麻醉效果。瑞芬太尼屬于短效的苯基哌啶衍生物芬太尼族,結構類似于其他六氫吡啶衍生物,其中特殊的酯鍵結構十分容易被組織和血液中的非特異酯酶代謝。與芬太尼相比,瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強,藥物進入機體后僅需1 min即可達到血-腦平衡;藥效更短,藥物作用可在5～10 min后消失;藥物的劑量和速度可以根據(jù)手術需求和麻醉深度進行精確調(diào)整[9]。此外,該藥物在患者機體各項藥代動力學的影響與給藥時間和給藥劑量無明顯影響,半衰期恒定,藥效的穩(wěn)定性較高,對長時間維持患者機體微循環(huán)有促進效果,可保持SBP、DBP、HR處于相對穩(wěn)定狀態(tài),使患者體征平穩(wěn)。靜脈給藥患者后,藥物快速在血液中分布,可以起到局部擴張周圍血管的作用,繼而對降低患者的血壓水平有一定效果。

在張晴[10]的研究中,給予老年腹腔鏡膽囊切除術患者使用丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉,患者的不良反應發(fā)生率(2.08%)明顯低于使用丙泊酚復合芬太尼麻醉的患者。本文研究結果雖然與此研究存在一定差異,但仍可進一步表明對腹腔鏡膽囊切除術患者實施丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉可以提高麻醉安全性。芬太尼與血漿蛋白的結合率為84.00%,分布容積為4.1 L/kg,清除率為11.6～13.3 ml/(kg·min),清除半衰期為4 h;相較而言,瑞芬太尼與血漿蛋白的結合率為70.00%,分布容積為0.39 L/kg,清除率可達到41.20%ml(kg·min),清除半衰期為9.5 min[11]。瑞芬太尼主要經(jīng)由腎臟代謝排除,不依賴肝腎功能清除。該藥物的排出情況不受給藥時間長短影響,一旦停止給藥,3～5 min其血漿濃度即可下降約50%,而且該藥物與血漿蛋白的結合率約為70.00%[12]。瑞芬太尼可以對機體交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮作用,繼而降低迷走神經(jīng)興奮性,降低患者的疼痛感知。與此同時,此藥物還具有較高的代謝率,極少產(chǎn)生臟器蓄積,因而較少發(fā)生不良反應。但患者使用芬太尼后,存在造成低血壓或心動過緩等現(xiàn)象,肌肉緊張性痙攣,繼而導致患者容易在麻醉恢復期出現(xiàn)呼吸抑制或惡心嘔吐等癥狀。