李曉娟

(天津市第一醫(yī)院麻醉科,天津 300232)

在上肢手術(shù)中臂叢神經(jīng)阻滯是比較常用的,其在超聲的引導(dǎo)下可以清晰觀察到穿刺情況,并且還可以密切監(jiān)測麻醉藥物在體內(nèi)的情況,有利于控制麻醉藥物劑量的應(yīng)用,從而大大提高麻醉效果,保證手術(shù)的順利開展[1]。之前在實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯中,有些患者存在負(fù)面情緒或者沉重壓力等情況,不利于手術(shù)開展,導(dǎo)致降低治療效果。為了更好地解決這一問題,提升其鎮(zhèn)痛效果,所以選取局部麻醉藥物也極為重要。通常來說好的局部麻醉藥物是在不發(fā)生較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)前提下而獲得好的麻醉作用。羅哌卡因是臨床一種常見的麻醉藥物,其能夠有效控制神經(jīng)元的興奮與傳導(dǎo),這種藥物與布比卡因等藥物相比而言,安全性較高,存在較低的神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用。研究發(fā)現(xiàn),羅哌卡因存在作用時(shí)間長以及效用強(qiáng)等特征,但是這種藥物起效比較慢[2]。而右美托咪定作為一種 α2 腎上腺素能受體激動劑麻醉藥物,其存在較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜等優(yōu)勢。研究表明,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因能夠顯著提升阻滯成功率,并且還不會影響患者的生命體征等,安全性高[3]。因此本文探討神經(jīng)阻滯中實(shí)施右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年12月～2021年12月天津市第一醫(yī)院收治的超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯患者60例。男27例,女33例,年齡22～86歲,平均(59.1±3.6)歲,ASA分級:12例Ⅰ級,46例Ⅱ級,2例Ⅲ級。納入標(biāo)準(zhǔn):①單行上肢手術(shù)者;②未存在過敏情況;③溝通良好;④同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①惡性腫瘤疾病;②穿刺位置感染;③嚴(yán)重心律失常者;④臨床資源不完整。一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法:術(shù)前,護(hù)理人員需要向患者講解手術(shù)各項(xiàng)事項(xiàng),進(jìn)入至手術(shù)室之后,則對其實(shí)施吸氧等基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)?；颊叱恃雠P位,將上肢進(jìn)行充分開展,之后裸露腋窩,常規(guī)消毒,采用超聲儀定位腋路的臂叢神經(jīng),在其引導(dǎo)下實(shí)施進(jìn)針,若經(jīng)過回抽后未發(fā)生出血則給予其注射麻醉藥。對照組:將0.75% 75 mg/10 ml羅哌卡因g和20 ml的0.9%NaCl溶液混合稀釋至 20 ml進(jìn)行輸注。研究組:1 μg/kg右美托咪定跟20 ml的0.9%NaCl溶液混合稀釋至20 ml實(shí)施輸注。0.75% 75 mg/10 ml羅哌卡因g和20 ml的0.9%NaCl溶液混合稀釋至20 ml實(shí)施輸注。

1.3觀察指標(biāo):觀察分析兩組血流動力學(xué)指標(biāo)。采用心電監(jiān)測儀監(jiān)測心率(HR);平均動脈壓(MAP)。觀察分析兩組鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分。記錄手術(shù)開始前(T0)、麻醉完成10 min(T1)、手術(shù)時(shí)(T2)、實(shí)施手術(shù)后30min(T3)、完成手術(shù)(T4)的評分,滿分4分,1分表示十分清醒,4分表示昏睡,需要經(jīng)過較強(qiáng)刺激后才可以反應(yīng)[4]。觀察分析兩組不良反應(yīng)。觀察分析兩組麻醉指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1血流動力學(xué)指標(biāo):與對照組比較,研究組MAP及HR低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2Ramsay評分:與對照組比較,研究組T1、T2、T3及T4時(shí)刻的Ramsay評分高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 Ramsay評分比較分,n=30)

2.3不良反應(yīng)比較:與對照組比較,研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 不良反應(yīng)比較〔n(%),n=30〕

2.4麻醉指標(biāo)比較:與對照組比較,研究組感覺阻滯維持時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 麻醉指標(biāo)比較分,n=30)

3 討論

上肢手術(shù)患者通常需要進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛,具有較為廣泛的臨床應(yīng)用范圍,并且具有較高的臨床效果?，F(xiàn)階段,醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及超聲技術(shù)的出現(xiàn),讓臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果得到了顯著提升,有利于保證手術(shù)的順利開展。為了提升神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的效果,在選取局部麻醉藥物時(shí)也是比較重要的[5]。羅哌卡因是一種常見的局麻藥,其可借助控制神經(jīng)纖維的鈉通道來減緩神經(jīng)元的傳導(dǎo)[6]?，F(xiàn)階段,在神經(jīng)麻醉時(shí)多選取羅哌卡因,該藥物是酰胺類藥,其與布比卡因的作用比較相似,也不會影響患者的中樞神經(jīng),還可以阻滯運(yùn)動。臨床研究表明,單純應(yīng)用羅哌卡因一種藥物麻醉,具有較短的鎮(zhèn)痛時(shí)間,但是其與藥物聯(lián)合應(yīng)用可以顯著提升麻醉療效[7]。右美托咪定可以抑制神經(jīng)元放電,并減緩交感神經(jīng)活性,達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果,現(xiàn)已逐漸成為輔助麻醉藥物。右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可以顯著改善患者的血流動力學(xué)。原因可能是右美托咪定能夠抑制神經(jīng)系統(tǒng)P物質(zhì)的分泌,并且還可以激活腎上腺素能受體(ARs),抑制患者體內(nèi)發(fā)生超極化,進(jìn)而激活陽離子的電流,從而顯著增長羅哌卡因的藥效[8]。同時(shí)右美托咪定還可以顯著提升阻滯效果,有效維持體內(nèi)的血流動力學(xué)。

超聲引導(dǎo)下實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以提升神經(jīng)阻滯效果,并且也可以降低使用右美托咪定后發(fā)生心率失衡等的發(fā)生率[9]。羅哌卡因是一種新型藥物,能夠降低手術(shù)所帶來的疼痛,也不對心臟產(chǎn)生不良影響。研究顯示,羅哌卡因的毒副作用比較少,也不會出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張血管,其存在的感覺-運(yùn)動分離作用能夠穩(wěn)定血流動力學(xué),并且?guī)缀醪粫绊懞粑δ艿萚10]。而右美托咪定則能夠控制陽離子電流來延長羅哌卡因的效果,進(jìn)而整體提升麻醉效果。同時(shí)這種藥物也可發(fā)揮呼吸抑制作用,不會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),減少麻醉藥物的使用劑量。右美托咪定作為一種作用在腦部與脊髓的ARs,其能夠有效控制神經(jīng)元放電情況,發(fā)揮鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的效果,并且鎮(zhèn)靜還是能夠喚醒的,與睡眠相似,所以就不會對患者的呼吸產(chǎn)生任何影響[11]。同時(shí)這種藥物可以激活神經(jīng)中的α2受體,來抑制腎上腺神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,發(fā)揮抗交感作用。本研究將上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用,可發(fā)揮協(xié)同作用,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果顯示,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

右美托咪定作為一種具有高選擇性的腎上腺素能受體激動劑麻醉藥物,可以顯著控制去甲腎上腺素分泌,并且還能夠有效抑制神經(jīng)纖維動作,有效增長羅哌卡因發(fā)揮作用的時(shí)間[12]。同時(shí)這種藥物還可以降低神經(jīng)元傷害性疼痛,并且通過減少P物質(zhì)的分泌,延長神經(jīng)阻滯時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn),這種藥物可以將緩慢吸入到血液中,讓藥物能夠在較長的時(shí)間呈現(xiàn)出高濃度,顯著增長阻滯時(shí)間[13]。結(jié)果顯示,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可以延長阻滯時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)長?？赡苁怯颐劳羞涠◤?fù)合羅哌卡因通過控制交感活性,使得神經(jīng)附近的血管進(jìn)行擴(kuò)張,進(jìn)而增加血供,顯著擴(kuò)大麻醉藥跟神經(jīng)的接觸面,縮短起效時(shí)間。有研究顯示,右美托咪定與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用可以延長術(shù)后的鎮(zhèn)痛時(shí)間[14]。也有研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定可以延長羅哌卡因的維持時(shí)間,并且復(fù)合應(yīng)用還能夠顯著延長尺神經(jīng)感覺的阻滯時(shí)間[15]。從上述研究來說,右美托咪定可以顯著提高局部麻醉藥的作用,能夠有效增長阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間。羅哌卡因通過改善臨床麻醉效果,其作為一種長效酰胺類麻醉藥物,存在較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和麻醉雙重作用,能夠充分分離運(yùn)動與感覺阻滯,具有比較長的作用維持時(shí)間,還不會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生較大的毒性作用。但是這種藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間相對比較短,起效慢,不利于整體麻醉。而右美托咪定則存在較好的鎮(zhèn)痛效果,能夠延長鎮(zhèn)痛時(shí)間,縮短起效時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因具有較好的鎮(zhèn)靜效果。分析原因可能為右美托咪定可以減緩復(fù)合動作幅度,并充分激活陽離子的電流來延長羅哌卡因這一麻醉藥物的維持時(shí)間。同時(shí)還可以降低P物質(zhì)的分泌來提升阻滯效果。臨床發(fā)現(xiàn)右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果可能跟神經(jīng)纖維中的離子通道存在密切聯(lián)系,其通過抑制離子通道來促使神經(jīng)纖維進(jìn)行超極化,并提升神經(jīng)細(xì)胞閾值,并進(jìn)一步作用在神經(jīng)系統(tǒng)中。除此之外,這種藥物還能夠作用在脊髓背角等位置中,阻滯傷害性信號的傳遞,以控制疼痛物質(zhì)的分泌,發(fā)揮鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜的效果。右美托咪定還可以作用在局部血管的ARs上,并考慮右美托咪定的作用通過采用局部注射的方式,能夠有效使α-2ARs激動,達(dá)到血管收縮目的。

綜上所述,在超聲下臂叢神經(jīng)阻滯下實(shí)施,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因具有較好的麻醉效果,能夠有效改善患者血流動力學(xué),鎮(zhèn)靜效果好。