魯相園,林朝春,張建微

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科,福建 福州 350014)

在全球范圍內(nèi),乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,每年發(fā)病人數(shù)為230萬例,死亡數(shù)為70萬例[1-2]。化療是乳腺癌的重要治療方式,能夠有效控制腫瘤生長、縮小病灶體積、消滅微小轉(zhuǎn)移灶、延長生存時間、提高治愈率[3]。盡管近年來化療藥物和止吐藥取得顯著進展,但化療所致惡心嘔吐(CINV)仍是腫瘤治療的最嚴(yán)重不良反應(yīng)之一,不僅導(dǎo)致食欲不振、能量攝入減少、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等問題,還增加焦慮、抑郁等不良情緒,加重經(jīng)濟與醫(yī)療負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,使社交活動減少,化療延遲、劑量減少甚至中止,影響療效[4-5]。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)發(fā)布的《放化療相關(guān)性惡心嘔吐以及晚期腫瘤患者惡心嘔吐的預(yù)防(2016版)》中將化療藥物的致吐風(fēng)險劃分為高度(在未使用任何預(yù)防性止吐藥物下嘔吐發(fā)生率>90%)、中度(30%～90%)、低(10%～30%)或最小(<10%),并根據(jù)致吐風(fēng)險推薦相應(yīng)的止吐藥物[6]。然而,日本一項研究表明,即使嚴(yán)格按照指南推薦的預(yù)防性止吐方案,仍有一半以上的患者出現(xiàn)CINV[7]。本研究旨在評估乳腺癌CINV的風(fēng)險因素并建立列線圖預(yù)測模型,有利于早期發(fā)現(xiàn)高危患者并制定相應(yīng)的管理措施。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年8月～2021年11月福建省腫瘤醫(yī)院診治的乳腺癌患者339例為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷乳腺癌;②含蒽環(huán)類藥物的化療方案;③止吐方案為:5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑;④女性;⑤年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①化療前 24 h出現(xiàn)惡心和/或嘔吐;②溝通障礙;③消化道疾病或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;④服用致吐藥物,如阿片類止痛藥等;⑤同步放化療。將是否出現(xiàn)CINV分為CINV組和非CINV組。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2評價指標(biāo):采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS) 評估焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)。每個量表均含有20個條目,每個條目為4級評分;所有項目得分相加為粗分,粗分乘以1.25后取整數(shù)部分即標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分表明存在焦慮狀態(tài);SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分表明存在抑郁狀態(tài)[8]。在化療前評估患者的焦慮狀態(tài)及抑郁狀態(tài)。 急性和延遲性CINV是臨床上最常見的類型。急性CINV是指在給藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn),通常在24 h內(nèi)消退;延遲性 CINV是指在化療后24 h以上出現(xiàn),2～3 d達(dá)到高峰,可持續(xù)6～7 d[9]。采用癌癥支持療法多國學(xué)會(MASCC)止吐評價工具評估患者CINV,該量表共含8個條目,頭4個條目評估急性CINV,后4個條目評估延遲性CINV。該量表具有良好的信度和效度[10]。因此,在化療后第1天評估急性CINV,化療后第7天評估延遲性CINV。

1.3研究方法:①成立研究小組,由4名護士及1名醫(yī)師組成,成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后掌握與患者溝通技巧及量表填寫;②化療前進行健康宣教,告知化療的必要性及包括CINV在內(nèi)的不良反應(yīng),使患者有充分的心理準(zhǔn)備;③化療后第1天,護士指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況填寫MASCC量表;出院時添加微信好友,化療后第7天護士通過電話、微信等形式再次評估CINV的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t及χ2檢驗;不滿足時以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,采用秩和檢驗。將單因素分析中P<0.05的變量進行二分類 Logistic 多因素分析;使用R軟件(R4.1.1)和rms程序包建立CINV列線圖預(yù)測模型,使用BootStrap 自抽樣法(重復(fù)抽樣1 000次)進行內(nèi)部驗證,繪制受試者工作特征曲線(ROC)、校準(zhǔn)曲線評估模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度,Hosmer-Lemeshow 判斷模型的擬合度。

2 結(jié)果

2.1乳腺癌CINV的發(fā)生情況及單因素分析:CINV的發(fā)生率為39.5%(134/339),其中急性CINV為18.9%(64/339),延遲性CINV為24.8%(84/339)。單因素分析表明,教育水平、職業(yè)狀況、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、乳腺癌切除術(shù)史、腫瘤部位、體重指數(shù)(BMI)、化療前抑郁狀態(tài)、化療前血紅蛋白(Hb)水平、化療前血清白蛋白(ALB)水平、病理分期與CINV有關(guān),年齡、既往暈動癥史、化療前焦慮狀態(tài)、化療次數(shù)與CINV有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 乳腺癌CINV的單因素分析[M(P25,P75)]

2.2乳腺癌CINV的多因素分析:將是否出現(xiàn)CINV作為因變量,單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量,自變量賦值:CINV:0=否,1=是;年齡:0=>55歲,1=≤55歲;既往暈動癥史:0=否,1=是;焦慮狀態(tài):0=否,1=是;化療次數(shù):0=≤3次,1=>3次,進行多因素分析,結(jié)果表明年齡、既往暈動癥史、焦慮狀態(tài)、化療次數(shù)是CINV的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3乳腺癌CINV列線圖預(yù)測模型的建立與驗證: 基于上述Logistic回歸分析篩選出的獨立危險因素建立列線圖預(yù)測模型,見圖1。各個危險因素對應(yīng)的分值為影響CINV發(fā)生的權(quán)重,各因素分值相加對應(yīng)的風(fēng)險為個體出現(xiàn)CINV的概率。

2.4乳腺癌CINV列線圖預(yù)測模型的驗證:校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測曲線和校正曲線的一致性較好,見圖2。Hosmer-Lemeshow偏差度檢驗結(jié)果為χ2=8.661,P=0.372,提示模型校準(zhǔn)度良好,ROC曲線下面積為0.727(95%CI:0.672～0.783),提示模型具有較好的區(qū)分度。見圖3。

圖2 乳腺癌CINV發(fā)生風(fēng)險的校準(zhǔn)曲線

3 討論

3.1乳腺癌CINV的發(fā)生情況:中國乳腺癌專家共識明確指出:含蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療是目前乳腺癌輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)方案,且在新輔助化療、晚期腫瘤治療中有一席之地[11]。美國臨床腫瘤學(xué)會將蒽環(huán)類藥物列為高度致吐風(fēng)險藥物,并且推薦5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑的聯(lián)合方案作為高度致吐風(fēng)險藥物的經(jīng)典止吐方案[12]。因此,本文中,將使用蒽環(huán)類藥物、三藥聯(lián)合預(yù)防性止吐的患者作為研究對象。目前本院乳腺癌患者常規(guī)在化療后第2～3天出院,因此,護理人員需要在出院后繼續(xù)關(guān)注惡心嘔吐發(fā)生情況。與先前研究相似,Huang 等[13]收集334名乳腺癌化療患者臨床資料,發(fā)現(xiàn)41.0% 的患者出現(xiàn)CINV,其中急性CINV為27.8%,延遲性CINV為25.1%。然而,我國一項研究對1 139例化療患者進行調(diào)查,急性CINV的發(fā)生率為55.3%,延遲性CINV的發(fā)生率為62.3%,原因考慮為只有21.5%患者采用指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)止吐方案[14]。

3.2乳腺癌CINV的列線圖預(yù)測模型建立:列線圖又稱諾莫圖(Nomogram),將回歸分析結(jié)果可視化、圖像化,可準(zhǔn)確、直觀預(yù)測個體出現(xiàn)某一臨床事件或結(jié)局的概率,有利于甄別高危人群,制定臨床決策。本研究中,校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測曲線和實際曲線的一致性較好。Hosmer-Lemeshow顯示擬合優(yōu)度良好,ROC曲線下面積為0.727,提示模型具有良好的精確度和區(qū)分度。臨床護理人員根據(jù)列線圖模型評估CINV的風(fēng)險并采取對應(yīng)的護理措施。

3.3乳腺癌CINV的危險因素:本研究中,年齡小患者出現(xiàn)CINV是年齡大患者的1.716倍。年齡小的患者社會閱歷淺、心理承受能力弱,受化療影響后容易出現(xiàn)消極、負(fù)面的心理癥狀[15]。焦慮狀態(tài)是CINV的重要影響因素,焦慮表現(xiàn)為對疾病及化療的恐慌、煩躁、緊張不安,同時伴有自主神經(jīng)功能紊亂(如心慌、胸悶、乏力等),受化療藥物影響后CINV的癥狀更明顯[16]。既往暈動癥史的患者出現(xiàn)CINV的風(fēng)險更大,暈動癥史表明患者更容易受乘車、乘船等外界刺激后出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐等。化療次數(shù)是CINV的獨立危險因素,蒽環(huán)類藥物是藥物-劑量限制性毒性,隨著劑量的累積,引起不良反應(yīng)增多。

3.4乳腺癌CINV的護理干預(yù):西班牙醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會明確指出,護士在 CINV 的預(yù)防和管理中發(fā)揮著重要作用[17]。具體包括:①護士需評估患者CINV的風(fēng)險、記錄發(fā)生情況,對嚴(yán)重的CINV患者及時進行處理。②研究表明,大約三分之一的患者錯過或延遲服用止吐藥,因此提高服藥的依從性是預(yù)防CINV關(guān)鍵[18]。臨床上,需要護理人員加強對患者的健康教育,督促遵醫(yī)囑按時服用止吐藥。③補充替代醫(yī)學(xué)(包括音樂療法、生姜精油、放松療法等)具有增強抗腫瘤治療、降低CINV的療效[19-20]?；熯^程中,護士根據(jù)患者的喜好指導(dǎo)高危者進行個體化的輔助治療。④生活指導(dǎo):清淡飲食,忌刺激性食物;放松心情,保持充足的睡眠時間,適當(dāng)運動。

綜上所述,即使嚴(yán)格按照指南推薦的止吐藥物方案,乳腺癌CINV的發(fā)生率仍較高。本研究建立的列線圖預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能,有利于臨床醫(yī)護人員早期評估及篩查高?；颊?并采取積極的干預(yù)措施。