劉佳麗,劉紅波

(1.湖北省紅安縣婦幼保健院,湖北 紅安 438400;2.湖北省紅安縣上新集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,湖北 紅安 438400)

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤,多發(fā)于育齡期女性[1],據(jù)統(tǒng)計(jì)35歲的婦女中約有20%的人患有子宮肌瘤[2],其臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)過多、下腹部包塊或排尿、排便困難等。目前臨床多采用隨訪觀察治療、雄激素治療和手術(shù)治療,但因子宮肌瘤前期臨床癥狀較輕不易被發(fā)現(xiàn),至后期只能以手術(shù)治療,所以手術(shù)治療是目前該病的主要治療方法[3]。腹腔鏡手術(shù)臨床效果顯著且創(chuàng)傷較小,是目前臨床治療子宮肌瘤的常用術(shù)式,但腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后前24 h疼痛感強(qiáng)烈,術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也較高[4]。因此,有效的麻醉鎮(zhèn)靜在腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中尤為重要。以往臨床多以地西泮和全身麻醉(全麻)誘導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行麻醉和鎮(zhèn)靜,雖取得較好鎮(zhèn)痛效果,但患者常出現(xiàn)惡心、運(yùn)動(dòng)阻礙等并發(fā)癥[5]。近年來,神經(jīng)阻滯因其損傷小、阻滯效果好等優(yōu)點(diǎn),在腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用,超聲引導(dǎo)則增加了神經(jīng)阻滯的阻滯成功率,能有效抑制腹壁切口痛和內(nèi)臟痛[6]。但目前將超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)的研究相對(duì)空白,本研究分別將全麻與超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中,旨在探究兩種方式的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取紅安縣婦幼保健院2020年9月～2021年11月收治的子宮肌瘤患者80例,按照雙盲法分為兩組各40例。研究組患者年齡21～56歲,平均(38.50±1.93)歲;病程3個(gè)月～2年,平均(1.125±0.03)年;體重49～80 kg,平均(64.50±3.23)kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)26例,Ⅱ級(jí)14例。對(duì)照組患者年齡22～57歲,平均(39.50±1.98)歲;病程3個(gè)月～2年,平均(1.125±0.03)年;體重51～78 kg,平均(64.50±3.23)kg;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)25例,Ⅱ級(jí)15例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究已獲患者、家屬同意以及本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《子宮肌瘤的診治中國專家共識(shí)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn),①出現(xiàn)月經(jīng)增多、月經(jīng)異常等臨床癥狀;②摸到子宮增大,表面有很多瘤狀突起;③B超檢查見黏膜下肌瘤。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為子宮肌瘤;②按照ASA分級(jí)Ⅰ ～Ⅱ 級(jí);③年齡20～65歲;④體重指數(shù)(BMI)18.6～23.8 kg/m2;⑤無應(yīng)用麻醉藥物和治療所需藥物的過敏或禁忌證;⑥知情本研究且簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重慢性病或高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病;②合并嚴(yán)重腎、肝、肺、腦、心血管等系統(tǒng)性疾病;③嚴(yán)重凝血功能障礙者;④有嗜酒史或毒品濫用史;⑤近期存在重大手術(shù)史者;⑥研究未開展前長期服用安定等藥物者;⑦精神性疾病或依從性較差者;⑧中途因各種原因退出本次治療者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備:兩組患者均接受常規(guī)檢查,術(shù)前禁飲2 h,禁食6 h。術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品及0.1 g苯巴比妥鈉,開放患者上肢靜脈通道以方便手術(shù)中使用;靜脈滴注乳酸林格液,滴速11 ml/(kg·h),保持呼吸通暢,給予面罩供氧3～4 L/min。

1.2.2麻醉:對(duì)照組給予全麻。全麻誘導(dǎo):去氮給氧后,依次靜脈注射2 μg/kg芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg順式阿曲庫銨、0.05 mg/kg咪唑安定,意識(shí)消失后給予氣管插管機(jī)械通氣,控制患者呼吸,確保潮氣量處于8～10 ml/kg,呼吸頻率在12～15次/min。麻醉維持:給予持續(xù)靜脈注射1.0 μg/(kg·min)瑞芬太尼、3～4 mg/(kg·h)丙泊酚,給予間斷靜脈注射0.05 mg/kg順式阿曲庫銨,并給予濃度為1%～2%的七氟烷吸入,維持肌松。

研究組給予超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻。將患者以仰臥位置于手術(shù)臺(tái)上,讓患者手舉過頭頂,將超聲探頭放置在髂嵴和肋緣之間的前外側(cè)腹壁上。消毒鋪巾后,注入2%利多卡因 1～2 ml行局部麻醉,固定探頭,將探針從垂直腋中線平面進(jìn)入,向前內(nèi)側(cè)位置向前推進(jìn),到達(dá)腹橫肌平面后注射局麻藥形成水分離平面,向后外側(cè)位置采用同樣的阻滯方法;再聯(lián)合對(duì)照組全麻方法。

1.2.3術(shù)中及術(shù)后處理:術(shù)中須依據(jù)患者生命體征監(jiān)測調(diào)整麻醉用量和呼吸機(jī)的參數(shù);術(shù)畢前30 min停止輸注順式阿曲庫銨,并預(yù)防性給予托烷司瓊 4.48 mg進(jìn)行止吐;術(shù)后待患者生命體征穩(wěn)定后將患者送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)復(fù)蘇觀察,持續(xù)監(jiān)測患者血氧飽和度(SpO2)、手術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.3觀察指標(biāo):①疼痛感:通過視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛感。對(duì)比兩組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分,以0～10表示,分?jǐn)?shù)越低疼痛感越低。②蘇醒質(zhì)量:通過自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、喉罩拔出時(shí)間和患者出室時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分)評(píng)估患者蘇醒質(zhì)量。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括煩躁不安、淺睡眠狀態(tài)但容易喚醒等6個(gè)等級(jí),總分6分。③恢復(fù)質(zhì)量:通過QoR-15量表評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。QoR-15量表包括呼吸順暢、食欲、睡眠質(zhì)量、能與家人朋友交流、自理個(gè)人衛(wèi)生、焦慮程度等15項(xiàng),單項(xiàng)得分0～10分,滿分150分,分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)越好。④對(duì)比兩組術(shù)后呼吸抑制及惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分對(duì)比:兩組VAS評(píng)分均比術(shù)前降低,且研究組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分對(duì)比分 ,n=40)

2.2兩組蘇醒質(zhì)量對(duì)比:研究組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、喉罩拔出時(shí)間和患者出室時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒情況對(duì)比

2.3兩組術(shù)后24 h恢復(fù)質(zhì)量對(duì)比:術(shù)后24 h研究組 QoR-15 得分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中研究組身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組心理支持和自理能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后24 h恢復(fù)質(zhì)量對(duì)比分,n=40)

2.4兩組不良反應(yīng)對(duì)比:研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中研究組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組呼吸抑制、寒戰(zhàn)與下肢無力的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%),n=40]

3 討論

目前,關(guān)于子宮肌瘤的產(chǎn)生尚未有統(tǒng)一意見,有學(xué)者認(rèn)為是未成熟的子宮壁平滑肌細(xì)胞增生所致,也有學(xué)者認(rèn)為是由子宮血管壁的平滑肌組織引起的[8]。手術(shù)切除是目前治療子宮肌瘤的主要方式,腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)較小、時(shí)程較短已得到臨床的廣泛應(yīng)用,但存在術(shù)中的刺激易引起患者惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、下肢無力等不良反應(yīng)以及患者疼痛感較強(qiáng)烈的問題[9]。孟巖等[10]研究得出超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有可視化、定位精準(zhǔn)、操作成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,可作為一種安全、有效的臨床常用麻醉手段,能有效減少臨床中患者的疼痛感與術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

本研究結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果更佳。分析其原因可能是超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯將局麻藥注射到神經(jīng)所在的筋膜層以形成水分離平面,可阻斷腹壁的感覺神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)。雷鳴等[11]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)的神經(jīng)阻滯可以有效緩解手術(shù)帶來的刺激,而在超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯操作,阻滯的成功率更高,患者疼痛感更少,本研究結(jié)果與之相符。此外,本研究提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻下的腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量更好,與陳偉國等[12]的研究結(jié)果一致。分析其原因可能是超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一定程度上阻礙了傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo),減少了創(chuàng)傷引起的刺激反應(yīng),全身麻醉藥的用量也相應(yīng)減少,有利于促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒、縮短患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間,提高患者的蘇醒質(zhì)量。本研究提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可以提高腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。分析其原因可能是超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可阻斷腹壁切口的傷害性刺激通過肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)以及生殖股神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo),阻滯了患者的疼痛傳導(dǎo),降低了切口疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng),減少了患者因術(shù)中刺激引發(fā)的食欲不振、惡心嘔吐等發(fā)生率;同時(shí),超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯良好鎮(zhèn)靜效果幫助患者減少手術(shù)帶來的失眠、煩躁等情緒,幫助患者恢復(fù)。最后,本研究提示在腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻安全性高,可降低全麻的不良反應(yīng)。分析其原因可能是超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯顯著的鎮(zhèn)痛效果可減少因疼痛產(chǎn)生的惡心嘔吐;此外,超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可降低阿片類藥物的使用量,可減少因使用阿片類藥物引發(fā)的惡心和嘔吐。據(jù)調(diào)查顯示,在腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中,疼痛感和阿片類藥物的使用是引起患者惡心、嘔吐的主要誘因。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果顯著,可有效幫助患者恢復(fù)身體機(jī)能,不良反應(yīng)少,具有較高安全性,值得臨床推廣和應(yīng)用。但本研究選取樣本范圍局限于本院患者,有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍進(jìn)行深入研究分析。