史 雪,谷潔冰,于 樂,鄭昭時

(1.吉林省一汽總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長春 130013;2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長春 130033)

急性腦梗死(ACI)具有發(fā)病急、進展快、預(yù)后差的特點,調(diào)查顯示,患者致殘率、病死率分別為50%、5%～15%[1]。早期神經(jīng)功能惡化(END)占ACI的10%～20%,指神經(jīng)功能缺損癥狀在48～72 h內(nèi)呈階梯式加重,與ACI患者高致殘率、病死率顯著相關(guān)[2-3]。因此,如何有效延緩ACI END病情進展、改善患者預(yù)后成為目前研究熱點。復方腦肽節(jié)苷脂屬神經(jīng)節(jié)苷脂復合制劑,具有加速腦組織新陳代謝、改善腦血液循環(huán)、加速受損神經(jīng)組織修復等藥理作用,已有研究將其用于ACI患者的臨床治療中,并取得確切療效[4]。但對于病情階梯式加重的ACI END患者,使用復方腦肽節(jié)苷脂是否獲益,尚未有相關(guān)報道。END病理過程十分復雜,機制包括氧化應(yīng)激損傷、興奮性氨基酸性中毒、炎性反應(yīng)、能量代謝紊亂等多種因素,其中以核因子-E2相關(guān)因子2(Nrf2)為核心的Nrf2/抗氧化反應(yīng)元件(ARE)信號通路被認為對維持腦組織細胞內(nèi)氧化還原平衡狀態(tài)發(fā)揮關(guān)鍵作用[5-6]。目前,關(guān)于復方腦肽節(jié)苷脂對Nrf2/ARE信號通路影響的研究甚少,其是否能通過調(diào)節(jié)Nrf2/ARE而治療END尚不明確。本研究嘗試探究復方腦肽節(jié)苷脂治療ACI END的療效及對Nrf2/ARE信號通路的影響,以期為臨床治療ACI END探索更有效的治療方案。

1 資料和方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2021年12月吉林省一汽總醫(yī)院收治的84例ACI END患者作為研究對象,隨機分為研究組與常規(guī)組各42例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料比較

納入標準:①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中ACI診斷標準,即經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實腦梗死;②入院3 d時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分較入院NIHSS評分增加≥2分或運動評分項增加≥1分;③均知情本研究,簽署同意書。

排除標準:①精神異常、認知功能障礙;②既往顱腦手術(shù)史;③合并其他腦血管疾病;④癥狀性出血轉(zhuǎn)化;⑤全身嚴重感染性疾病;⑥伴惡性腫瘤;⑦重要器官功能障礙;⑧存在免疫、血液系統(tǒng)疾病;⑨對本研究藥物過敏。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組:進行常規(guī)治療:入院時即給予口服氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準字H20056410]75 mg,并根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況給予調(diào)脂、降壓、控制血糖、腦保護等治療。

1.2.2研究組:在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用復方腦肽節(jié)苷脂(吉林天成制藥有限公司,國藥準字H22026502)輔助治療,取10 ml復方腦肽節(jié)苷脂溶于250 ml生理鹽水中,靜脈滴注,1次/d。兩組均治療14 d。

1.3療效評估標準[6]:以NIHSS評分變化評估療效,基本痊愈:NIHSS評分降低>90%;顯著改善NIHSS評分降低46%～90%;改善:NIHSS評分降低18%～45%;無效:NIHSS評分降低<18%或升高。總有效率=(基本痊愈例數(shù)+顯著改善例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標:①療效。②比較兩組治療前后NIHSS評分、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分,NIHSS分值0～42分,得分越高神經(jīng)功能越差;MoCA總分30分,評分越高認知功能越好。③比較兩組治療前后腦血流狀態(tài)[腦中動脈平均血流速度(Vm)、收縮期血流速度(Vs)、阻力指數(shù)(RI)],以彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞,DC-N2S)測定。④比較兩組治療前后氧化應(yīng)激指標[超氧化物歧化酶(SOD)、8異前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)、丙二醛(MDA)],取外周靜脈血約4 ml,離心(時間15 min,轉(zhuǎn)速3 500 r/min,半徑8 cm),分離血清,以比色法測定SOD、MDA水平,試劑盒購自北京百奧萊博公司;以酶聯(lián)免疫吸附法測定8-iso-PGF2α水平,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物公司。⑤比較兩組治療前后Nrf2/ARE信號通路相關(guān)蛋白表達情況,取外周靜脈血約4 ml,肝素抗凝,以Ficoll淋巴細胞分離液分離外周血淋巴細胞,提取外周血單個核細胞,以蛋白免疫切跡法測定Nrf2、ARE、醌NADH脫氫酶1(NQO1)相對表達量。⑥比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率,包括失眠、疲乏、胃腸道反應(yīng)、頭暈等。

1.5統(tǒng)計學方法:采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行χ2及t檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較:研究組總有效率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較[n(%),n=42]

2.2兩組NIHSS、MoCA評分比較:治療前兩組NIHSS、MoCA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組NIHSS、MoCA評分均較治療前改善,且研究組優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS、MoCA評分比較分,n=42)

2.3兩組血流動力學比較:腦血流狀態(tài):治療前兩組Vm、Vs、RI比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組Vm、Vs、RI均較治療前改善,且研究組優(yōu)于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血流動力學比較

2.4兩組氧化應(yīng)激指標比較:治療前兩組血清SOD、8-iso-PGF2α、MDA水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組血清SOD、8-iso-PGF2α、MDA水平均較治療前改善,且研究組優(yōu)于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組氧化應(yīng)激指標比較

2.5兩組Nrf2/ARE信號通路相關(guān)蛋白表達情況比較:治療前兩組Nrf2、ARE、NQO1水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組Nrf2、ARE、NQO1水平均較治療前升高,且研究組較常規(guī)組高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組Nrf2/ARE信號通路相關(guān)蛋白表達情況比較

2.6兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較:兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

3 討論

ACI END發(fā)病后神經(jīng)功能受損逐漸進行,以階梯形式逐漸惡化,治療難度大,致殘、致死率較高,嚴重影響患者生命健康[8-9]。對于END發(fā)病機制,目前多數(shù)學者所認可的主要分為兩方面,即血流動力學異常與生物代謝異常(興奮性毒性、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)等)。ACI梗死病灶由缺血中心區(qū)及缺血半暗帶構(gòu)成,短時間內(nèi)迅速恢復缺血半暗帶正常腦血流,可恢復相應(yīng)神經(jīng)功能。因此,及時開通責任血管,快速建立側(cè)支循環(huán)緩解ACI神經(jīng)功能損害,有效逆轉(zhuǎn)END進程。但此過程中易出現(xiàn)缺血再灌注損傷,甚至加重神經(jīng)細胞損傷,涉及興奮性氨基酸毒性、炎性反應(yīng)、自由基損傷、能量代謝障礙、鈣超載等機制[14-15]。因此,臨床治療中,注重ACI END患者缺血再灌注恢復同時,如何抑制神經(jīng)細胞凋亡,挽救瀕死神經(jīng)元成為重中之重。

復方腦肽節(jié)苷脂含有多種神經(jīng)節(jié)苷脂,是一種復合制劑,可加快新陳代謝,參與神經(jīng)細胞、神經(jīng)元生長,進而改善大腦血液循環(huán)、提升腦功能、減輕神經(jīng)損傷,在各種腦血管疾病的治療中具有積極作用[16]。李興明等[17]學者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對急性腦梗死患者加用復方腦肽節(jié)苷脂治療發(fā)現(xiàn)療效顯著提升,神經(jīng)功能明顯改善。本研究對ACI END患者采用復方腦肽節(jié)苷脂輔助治療發(fā)現(xiàn),不僅療效有所提升,且在改善神經(jīng)功能、認知功能,加快腦血流方面也具有一定優(yōu)勢。分析原因在于復方腦肽節(jié)苷脂為營養(yǎng)神經(jīng)藥物,主要成分為神經(jīng)節(jié)苷脂、活性多肽、次黃嘌呤及多種氨基酸,其中神經(jīng)節(jié)苷脂可參與細胞多種生理過程,還可參與神經(jīng)組織分化、再生、修復,加速受損神經(jīng)組織修復,從而改善神經(jīng)功能;次黃嘌呤可改善大腦細胞能量及物質(zhì)代謝,修復受損腦細胞,有助于神經(jīng)功能改善;而活性多肽及多種氨基酸可直接作用于中樞神經(jīng),提供神經(jīng)元修復需要的氨基酸及營養(yǎng)物質(zhì),還能改善神經(jīng)元代謝,提高突觸形成,促使神經(jīng)元分化,從而改善神經(jīng)功能[18]?；A(chǔ)研究顯示,復方腦肽節(jié)苷脂可通過增加腦缺血區(qū)血管內(nèi)皮生長因子及受體表達,改善血液循環(huán),發(fā)揮神經(jīng)保護作用[19];也可通過抑制神經(jīng)細胞凋亡,改善神經(jīng)功能[20]。因此,復方腦肽節(jié)苷脂與阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用,促使腦部血流恢復,還可修復神經(jīng)元,減輕腦組織損傷,進一步提升治療效果。

研究指出,ACI END患者腦功能多存在嚴重障礙,導致腦灌注進一步下降,使缺血區(qū)域興奮性氨基酸堆積從而產(chǎn)生大量氧自由基,而大量氧自由基可使線粒體功能障礙、神經(jīng)元細胞鈣超載,進一步損傷神經(jīng)細胞功能,參與腦梗死進展[21]。因此減輕氧化應(yīng)激損傷對ACI END的治療十分重要。SOD、8-iso-PGF2α、MDA為反映機體氧化應(yīng)激狀態(tài)的常用指標,檢測其水平可反映氧化應(yīng)激程度[22-23]。本研究說明復方腦肽節(jié)苷脂可減輕ACI END患者自由基氧化損傷,提升抗氧化能力,減少脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生,這可能是聯(lián)合治療實現(xiàn)增效的關(guān)鍵原因之一。翟明明等[24]研究顯示,急性腦梗死患者在依達拉奉治療基礎(chǔ)上加用復方腦肽節(jié)苷脂,可進一步降低血清8-iso-PGF2α、MDA水平,改善腦神經(jīng)損傷,與本研究結(jié)論一致。

為進一步探究復方腦肽節(jié)苷脂的抗氧化應(yīng)激作用相關(guān)機制,本研究又圍繞Nrf2/ARE信號通路進行分析。大量研究證實,急性缺血性腦損傷中,Nrf2/ARE信號通路可通過激活多種下游因子(如NQO1)發(fā)揮抗氧化應(yīng)激、抗炎、抗細胞凋亡等作用[25-26]。Nrf2是細胞抗氧化應(yīng)激的重要中樞調(diào)節(jié)者,機體遭受氧化應(yīng)激刺激后,Nrf2磷酸化進入細胞核后可結(jié)合ARE相關(guān)基因序列,提升下游NQO1等抗氧化蛋白表達,調(diào)節(jié)抗氧化酶水平,從而提升機體抗氧化應(yīng)激能力[27]。本研究數(shù)據(jù)創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn),采用復方腦肽節(jié)苷脂輔助治療可調(diào)節(jié)Nrf2/ARE信號通路,提升Nrf2、ARE、NQO1表達。由此推測復方腦肽節(jié)苷脂可使抗氧化防御機制啟動,從而清除機體氧自由基,減輕氧化應(yīng)激導致的腦組織損傷,進而在ACI END病情控制及神經(jīng)功能改善中發(fā)揮良好作用。但本研究缺乏體外模型研究論證,此過程具體機制有待進一步深入研究。