劉廣海

(鹽城市第一人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 鹽城 224000)

髖關(guān)節(jié)骨折在中老年群體中非常常見,多由于直接或間接暴力引起,患者主要表現(xiàn)為疼痛、畸形、活動(dòng)受限等癥狀,對(duì)其正常生活帶來極大困擾,威脅身體健康[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為治療此病的有效方法,椎管內(nèi)麻醉為常用麻醉方法,可保證手術(shù)的順利進(jìn)行,改善患者預(yù)后,降低術(shù)后并發(fā)癥[2]。但椎管內(nèi)麻醉患者需呈側(cè)臥位,患者配合難度大,若體位擺放不正確,會(huì)增加椎管內(nèi)穿刺困難,增加麻醉失敗率,影響手術(shù)效果。報(bào)道顯示,髂筋膜阻滯方式有助于緩解患者術(shù)后疼痛,但關(guān)于采取何種入路方式進(jìn)行髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果更好報(bào)道鮮見,且探討并不深入[3]。本文選擇行椎管內(nèi)麻醉的髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象展開分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:于我院2021年1月～2021年12月行椎管內(nèi)麻醉的髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者中抽取80例,以抽簽法分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男23例,女17例;年齡65～80歲,平均(72.50±6.45)歲;體重指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2,平均(21.00±2.12)kg/m2;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅱ級(jí)28例,Ⅲ級(jí)12例。觀察組:男21例,女19例;年齡66～80歲,平均(73.00±6.40)歲;BMI 17～25 kg/m2,平均(21.00±2.15)kg/m2;ASA分級(jí):Ⅱ級(jí)29例,Ⅲ級(jí)11例;兩組資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《髖骨骨折診治臨床指南》[4],確診為髖關(guān)節(jié)骨折。納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn);具有疼痛、畸形、活動(dòng)受限等癥狀;年齡65～80歲;ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);患者知曉且簽署協(xié)議書,經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤疾病;肝、腎功能障礙;嚴(yán)重心、腦、血管疾病;具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證;麻醉藥物過敏史;外周神經(jīng)病變、深靜脈血栓;具有精神類疾病或病史;資料不完整;配合度差。

1.2方法:對(duì)照組給予腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯:取仰臥位,于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1～2 cm、平行腹股溝韌帶處,放置超聲探頭,將探頭位置進(jìn)行滑動(dòng),尋找股動(dòng)脈,滑動(dòng)探頭至外側(cè),可見縫匠肌、髂肌間的髂筋膜間隙。以平面內(nèi)法,由外側(cè)至內(nèi)側(cè)進(jìn)行穿刺,針尖至髂筋膜間隙時(shí)回抽,并注入2 ml生理鹽水,詳細(xì)觀察擴(kuò)散情況。若擴(kuò)散良好,給予30 ml的0.33%羅哌卡因。阻滯20 min后,擺放患者為側(cè)臥位,取L3～4間隙,行椎管內(nèi)麻醉,于蛛網(wǎng)膜下腔、給予2.5～3 ml的0.5%羅哌卡因,于頭端、將硬膜外導(dǎo)管置入,將阻滯平面控制在T6～8左右。觀察組給予腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯:患者取仰臥位,應(yīng)用便攜式超聲線陣探頭,將探頭放置于患側(cè)髂前上棘、肚臍之間,滑動(dòng)探頭,至顯示圖像較佳,以平面內(nèi)法,由外側(cè)進(jìn)針、針尖至髂筋膜間隙時(shí)回抽,注入生理鹽水2 ml,仔細(xì)觀察擴(kuò)散情況,若擴(kuò)散良好,給予30 ml的0.33%羅哌卡因。

1.3觀察指標(biāo):對(duì)比兩組阻滯前、阻滯20 min后、擺體位時(shí)鎮(zhèn)痛效果[疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)],麻醉操作成功率、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率,術(shù)后0～<6 h(T0)、術(shù)后6～<12 h(T1)、術(shù)后12～<24 h(T2)、術(shù)后24～<36 h(T3)、術(shù)后36～48 h(T4)自控鎮(zhèn)痛次數(shù)(PCA),不良事件發(fā)生率。鎮(zhèn)痛效果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):采用VAS評(píng)分,0分表示無痛,10分表示劇痛,分值高低與疼痛程度正相關(guān)[5]。分別于T0、T1、T2、T3、T4時(shí),記錄兩組患者進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛的次數(shù)。不良事件發(fā)生率=(譫妄+惡心嘔吐+焦慮+思維紊亂)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù),采用χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果、麻醉操作成功率、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率對(duì)比:阻滯前,兩組VAS評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);阻滯后20 min、擺體位時(shí),與對(duì)照組比較,觀察組VAS評(píng)分更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較,觀察組麻醉操作成功率、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果、麻醉操作成功率、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率對(duì)比

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PCA次數(shù)對(duì)比:T0時(shí),兩組PCA次數(shù)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2時(shí),觀察組PCA次數(shù)更少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T3、T4時(shí),兩組PCA次數(shù)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3兩組不良事件發(fā)生率對(duì)比:與對(duì)照組不良事件發(fā)生率[20.00%(8/40),譫妄2例,惡心嘔吐2例,焦慮3例,思維意亂1例]比較,觀察組不良事件發(fā)生率[2.50%(1/40),焦慮1例]更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.507,P=0.003 3)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)可有效緩解患者癥狀,改善病情,具有一定療效[6-7],但值得注意的是,患者術(shù)后疼痛劇烈,多因畏懼疼痛不敢進(jìn)行功能鍛煉,影響手術(shù)療效及術(shù)后康復(fù)[8-10]。椎管內(nèi)麻醉主要通過將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙、可對(duì)相應(yīng)脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能進(jìn)行可逆性阻斷及減弱,但對(duì)患者進(jìn)行椎管穿刺之前,患者需采用側(cè)臥位,而變換體位會(huì)對(duì)患者造成劇烈的疼痛感,導(dǎo)致患者配合度差、還易出現(xiàn)焦慮感,增加穿刺難度,對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行造成不利的影響。

髂筋膜主要位于股鞘后方的潛在腔隙,前方為髂筋膜、后方為髂腰肌,髂筋膜阻滯可對(duì)患者股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等進(jìn)行有效阻滯,從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[11-13]。但現(xiàn)階段,關(guān)于不同入路髂筋膜阻滯對(duì)該手術(shù)椎管內(nèi)麻醉患者體位擺放的鎮(zhèn)痛效果有待進(jìn)一步分析。本研究提示,相較于腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯,腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯對(duì)患者體位擺放的鎮(zhèn)痛效果更好。研究數(shù)據(jù)還顯示,與對(duì)照組比較,觀察組麻醉操作成功率、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率更高,分析原因可能為,髖關(guān)節(jié)手術(shù)的切口極大部分是受外側(cè)皮神經(jīng)所支配,而腹股溝韌帶下入路的股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率較低,從而會(huì)在一定程度上影響鎮(zhèn)痛效果;而腹股溝韌帶上入路方式,可對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行有效的阻滯,從而有助于為手術(shù)提供更有效的區(qū)域鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果更好[14]。

本研究提示,兩種入路方式均具有一定的鎮(zhèn)痛效果,可減少PCA次數(shù),但與腹股溝韌帶下入路方式進(jìn)行比較,腹股溝韌帶上入路的鎮(zhèn)痛效果維持時(shí)間更長(zhǎng),鎮(zhèn)痛效果更佳。分析原因?yàn)?腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯中,藥物可通過髂腰肌表面、向頭端進(jìn)行擴(kuò)散并不斷增加,且注射點(diǎn)與股外側(cè)的皮神經(jīng)距離比較近,對(duì)于股外側(cè)皮神經(jīng)分支比較早的患者,可在其分支發(fā)出前、及時(shí)進(jìn)行充分阻滯,有助于提高鎮(zhèn)痛效果[15]。此外,本研究提示,腹股溝韌帶上入路的不良事件更少,安全性更高。分析原因可能為腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯,對(duì)患者鎮(zhèn)痛效果明顯且維持時(shí)間更長(zhǎng),可減少患者麻醉時(shí)的焦慮感,提高配合度,有助于促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。而經(jīng)腹股溝韌帶下入路阻滯方式,與目標(biāo)神經(jīng)相距較遠(yuǎn),阻滯時(shí)需要更多的藥量,從而會(huì)在一定程度上增加患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響患者預(yù)后。而經(jīng)腹股溝韌帶上入路,股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)之間的距離較近,較小容量注射便可對(duì)兩支神經(jīng)同時(shí)進(jìn)行阻滯,且更易發(fā)揮阻滯效果,可減少不良事件的發(fā)生。