丁 雪,許 軍,李 濤,朱 宏,傅海潮

(邳州市人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 徐州 221300)

老年下肢骨折群體在臨床上屬于骨折高發(fā)癥群體[1],老年下肢骨折也是臨床高發(fā)性疾病之一,加之老年群體自體免疫力差、原發(fā)性疾病、伴發(fā)性疾病較多、骨質(zhì)脆弱、鈣流失明顯。所以老年下肢骨折不僅發(fā)病率較高,而且具有較高的治療難度以及更嚴(yán)重的疾病威脅[2]。手術(shù)中麻醉方式和麻醉藥物的使用對(duì)老年患者的身體以及治療效果也有著非常重要的影響[3-4],因此,對(duì)老年下肢骨折患者手術(shù)治療中麻醉方式和麻醉藥物的使用對(duì)于整個(gè)手術(shù)治療和預(yù)后至關(guān)重要。股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉,是老年下肢骨折手術(shù)中常用的兩種麻醉方式[5]。本研究對(duì)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果以及各自優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年6月～2022年6月邳州市人民醫(yī)院收治的老年下肢骨折患者80例,隨機(jī)分成對(duì)照組與研究組,各40例。對(duì)照組男24例,女16例;年齡75～95歲,平均(82.63±1.73)歲;骨折類型:股骨頸骨折11例,股骨粗隆間骨折8例,髖關(guān)節(jié)骨折12例,踝關(guān)節(jié)骨折9例。研究組男25例,女15例;年齡76～94歲,平均(83.17±1.42)歲;骨折類型:股骨頸骨折12例,股骨粗隆間骨折9例,髖關(guān)節(jié)骨折11例,踝關(guān)節(jié)骨折8例。本次入選試驗(yàn)研究的患者家屬均已獲得知情權(quán),并且本次研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2入組與排除標(biāo)準(zhǔn):入組標(biāo)準(zhǔn):①均符合下肢骨折標(biāo)準(zhǔn)[6];②除了骨折外,未伴有其他嚴(yán)重臟器疾病;③年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有凝血功能障礙;②對(duì)使用的麻醉藥物存在過(guò)敏現(xiàn)象;③伴有精神疾病。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組:對(duì)照組采用腰-硬聯(lián)合麻醉。方法:以全數(shù)字超聲掃描儀確定穿刺點(diǎn)L2-3或L3-4。使用針套針腰穿針從硬膜外部刺入,直到蛛網(wǎng)膜下腔為止。注射濃度為0.5%的鹽酸布比卡因,劑量為1.5～2.0 ml,注射速度設(shè)定為0.1 ml/s。而后取出腰穿針,并將導(dǎo)管置入硬膜外腔,5 min后再注入濃度為1.5%的利多卡因注射液5 ml,以確定導(dǎo)管位置位于硬膜外腔。而后依據(jù)患者的具體體征、病情、手術(shù)計(jì)劃和需求調(diào)節(jié)麻醉平面,并逐漸追加濃度為0.5%的羅哌卡因,每次劑量保持在5～10 ml。麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者手術(shù)中具體狀態(tài)對(duì)用藥劑量進(jìn)行細(xì)微調(diào)整。

1.3.2研究組:研究組采用股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻。方法:讓患者保持仰臥姿,或根據(jù)患者具體病情、體征確定手術(shù)姿態(tài)。使患者骨折處腹股溝充分暴露,并確定波動(dòng)股動(dòng)脈位置,于股骨溝韌帶處對(duì)股神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位,于皮膚表面進(jìn)行標(biāo)記。而后進(jìn)行消毒、鋪巾操作。使用超聲診斷儀對(duì)骨折處骨神經(jīng)橫切面圖像進(jìn)行繪制,超聲診斷儀使用美國(guó)LOGIQ GE Heahhcare便攜式超聲儀,做高頻線性探頭角度和深度掃描,穿刺針采用22G神經(jīng)刺激儀專用穿刺針,以平面內(nèi)技術(shù)作為依托,以近股神經(jīng)穿出腹股溝韌帶并發(fā)出分支之前作為穿刺注射位置。使用Stimuplex HNS12 神經(jīng)刺激儀確定穿刺注射位置,由德國(guó)Branu公司生產(chǎn)。在針尖穿過(guò)骨折處髂筋膜,接近神經(jīng)處降低刺激電流強(qiáng)度,對(duì)穿刺針的方向進(jìn)行調(diào)整。使用0.2～0.3 mA強(qiáng)度的電流進(jìn)行神經(jīng)刺激時(shí),股四頭肌肉出現(xiàn)明顯收縮趨勢(shì),此時(shí)固定穿刺針。并注射濃度為1%的利多卡因與濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因混合注射液,劑量為15～20 ml。超聲造影結(jié)果中出現(xiàn)包繞神經(jīng)的液性暗區(qū),同樣,使用超聲檢測(cè)技術(shù),于股溝韌帶中外1/3處進(jìn)行穿刺,并注射濃度為1%的利多卡因與濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因混合注射液,劑量為10 ml,達(dá)到股外側(cè)皮神經(jīng)麻醉的效果。如果患者下肢骨折位于脛腓骨或踝關(guān)節(jié),則需聯(lián)合坐骨神經(jīng)麻醉,不需要進(jìn)行股外側(cè)皮神經(jīng)麻醉。麻醉路徑確定方式為,于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線的中點(diǎn)處做下垂線,于下垂線上距中點(diǎn)4 cm處進(jìn)行穿刺,使用神經(jīng)刺激儀確定神經(jīng)位置,以背屈或腳趾屈曲產(chǎn)生說(shuō)明坐骨神經(jīng)定位完成,而后注射濃度為1%的利多卡因與濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因混合注射液,劑量為20 ml。麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者手術(shù)中具體狀態(tài)對(duì)用藥劑量進(jìn)行細(xì)微調(diào)整。

1.4觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能變化、術(shù)后康復(fù)情況以及不良反應(yīng)等指標(biāo)。①樣本采集時(shí)間:T0表示麻醉前、T1表示麻醉時(shí)刻、T2表示麻醉后30 min、T3表示手術(shù)關(guān)閉時(shí)刻[7]。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等,分別在T0 、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)使用多功能檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。③免疫功能指標(biāo):成熟的T淋巴細(xì)胞(CD3+)、T淋巴細(xì)胞的糖蛋白(CD4+)。④康復(fù)情況:包括感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間等。⑤不良反應(yīng):包括寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、躁動(dòng)、尿潴留等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行率(%)、χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較:T0時(shí)間點(diǎn),比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn),研究組SBP、DBP、MAP等指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能變化比較:T0時(shí)間點(diǎn),比較兩組患者的CD3+與CD4+,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn),研究組CD3+、CD4+均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后康復(fù)情況比較:研究組感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間[(458.27±82.94)min]明顯高于對(duì)照組[(220.41±70.37)min],運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間[(143.28±45.14)min]明顯低于對(duì)照組[(258.14±75.29)min],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.874、8.275,P<0.05)。

2.4兩組不良反應(yīng)比較:研究組不良反應(yīng)率為5%[惡心嘔吐1例(2.5%),躁動(dòng)11例(2.5%],對(duì)照組為20%[寒戰(zhàn)1例(2.5%),惡心嘔吐2例(5.0%),躁動(dòng)2例(5.0%),尿潴留3例(7.5%)],研究組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114,P<0.05)。

3 討論

相較于年輕群體以及中年群體,老年群體的骨折并不易于愈合[8],甚至有些老年患者的骨折情況無(wú)法愈合,因此對(duì)于老年下肢骨折的治療以手術(shù)治療為首選,這對(duì)老年患者的健康、生命以及術(shù)后生存質(zhì)量有著積極而且顯著的影響。但手術(shù)治療對(duì)老年患者而言也是存在顯著傷害性的[9],在手術(shù)選擇上需要嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,在手術(shù)執(zhí)行上需要嚴(yán)格按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行手術(shù)。

針對(duì)老年病患應(yīng)選擇合適的、優(yōu)質(zhì)的、吻合的麻醉方式[10-11],由此可以提高手術(shù)安全性,保證手術(shù)效果,改善預(yù)后結(jié)果,從而保證老年患者因骨折及手術(shù)造成的身體損傷維持在可控范圍內(nèi),由此改善老年患者術(shù)后的生存質(zhì)量。當(dāng)前,常用的老年下肢骨折手術(shù)麻醉路徑主要包括四種[12],第一種是氣管插管全身麻醉,第二種是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,第三種是腰-硬聯(lián)合麻醉,第四種是股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉。但這四種常見(jiàn)老年下肢骨折手術(shù)麻醉方式各有優(yōu)缺點(diǎn)[13],尚沒(méi)有老年下肢骨折手術(shù)的統(tǒng)一麻醉方式,需要醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況以及手術(shù)計(jì)劃確定具體的麻醉路徑。腰-硬聯(lián)合麻醉方式具有起效快[14],麻醉效果穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì),但是隨著研究的深入,該麻醉方式存在一些不足,會(huì)影響患者免疫功能,使不良反應(yīng)增多。人體下肢神經(jīng)包括腰神經(jīng)叢、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等[15],股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉能夠增強(qiáng)麻醉效果,滿足手術(shù)需要,提高手術(shù)鎮(zhèn)痛效果,使患者血流動(dòng)力學(xué)保持平穩(wěn),降低麻醉對(duì)患者造成的損傷,促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述,在老年下肢骨折患者的手術(shù)麻醉中,相較于腰-硬聯(lián)合麻醉而言,股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉能夠減小對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)與身體免疫功能的影響,降低麻醉后產(chǎn)生的不良癥狀。