冉 靜,張若林,馮 娜,張 丹

(1.深圳市南山區(qū)婦幼保健院兒科,廣東 深圳 518067;2.深圳市南山區(qū)婦幼保健院新生兒科,廣東 深圳 518067;3.深圳市南山區(qū)婦幼保健院保健部,廣東 深圳 518067)

肺炎支原體肺炎(MPP)是兒童常見(jiàn)的肺部感染性疾病,約占兒童社區(qū)獲得性肺炎的20%～40%[1]。近年來(lái)重癥MPP(SMPP)病例日益增多[1, 2]。SMPP病情嚴(yán)重,還常常累肺外組織,可致多器官功能障礙,甚至導(dǎo)致死亡[3]。因此,臨床醫(yī)師對(duì)MPP的病情做出正確判斷具有重要的臨床意義。血液流變學(xué)是研究血液及其有形成分的流動(dòng)性、聚集性和變形性等規(guī)律的一門學(xué)科。曹建偉等[4]報(bào)道MPP患兒與非支原體感染性肺炎患兒及健康兒童的血液流變學(xué)存在差異。黃景霞等[5]報(bào)道輕癥肺炎與重癥肺炎患兒血液流變學(xué)亦存在差異。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)不同病情MPP患兒的血液流變學(xué)研究報(bào)道,因此,本研究擬通過(guò)收集、分析急性期普通MPP(GMPP)與SMPP患兒的血液流變學(xué)資料,探討血液流變學(xué)檢測(cè)對(duì)MPP病情輕重的判斷價(jià)值,以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)SMPP患兒并給予臨床干預(yù),減少嚴(yán)重器官損害的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:2020年1月1日～2021年12月31日在深圳市南山區(qū)婦幼保健院兒科住院治療的急性期MPP患兒112例為研究對(duì)象。其中普通肺炎支原體肺炎組(CMPP)57例和重癥肺炎支原體肺炎組(SMPP)55例。男65例(58%),女47例(42%);平均年齡25(10,42)個(gè)月。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意(批準(zhǔn)文號(hào):NSFYEC-KY-2020017),患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)所做研究均知情同意,并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)及分組:GMPP組納入標(biāo)準(zhǔn):符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》的肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],病原學(xué)診斷依據(jù):①酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)分別檢測(cè)MP-IgM和MP-IgG,單次測(cè)定MP-IgM陽(yáng)性考慮MP近期感染,恢復(fù)期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí),可確診MP感染;②聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)方法檢測(cè)患兒咽拭子核酸定量陽(yáng)性。SMPP組納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國(guó)兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2019年)》中SMPP的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7],將在確診為MPP的基礎(chǔ)上,符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的任意1條作為SMPP納入標(biāo)準(zhǔn):①一般情況差;②意識(shí)障礙;③拒食或脫水征;④超高熱或持續(xù)高熱>5 d;⑤低氧血癥[紫紺;呼吸增快,呼吸頻率(RR)≥70次/min(嬰兒),RR≥50次/min(>1歲);輔助呼吸(呻吟、鼻扇、三凹征);間歇性呼吸暫停;氧飽和度<92%];⑥肺部浸潤(rùn)呈多肺葉或≥2/3一側(cè)肺受累、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫;⑦存在肺外并發(fā)癥。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①合并細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、結(jié)核等其他病原體感染;②入院時(shí)處于疾病恢復(fù)期者或住院時(shí)間<3 d者,疾病早期使用免疫抑制劑者;③因嘔吐、腹瀉所致脫水者;④合并免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖等;⑤臨床資料不完整者;⑥拒絕參與臨床研究者。

1.2.3觀察指標(biāo):所有受試者于入院24 h內(nèi)抽取清晨、空腹、安靜狀態(tài)下的肘前靜脈全血5 ml,并以肝素鈉抗凝,4 h內(nèi)使用普利生LBY-N6C型全自動(dòng)血流變儀檢測(cè)血液流變學(xué)12項(xiàng),包括全血高切黏度(200/S)、全血中切黏度(50/S)、全血低切黏度(1/S)、全血高切還原黏度(200/S)、全血中切還原黏度(50/S)、全血低切還原黏度(1/S)、血漿黏度、血細(xì)胞比容(Hct)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)及紅細(xì)胞電泳時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒一般資料比較:GMPP組患兒年齡[20(10～45)個(gè)月]、性別(男33例,女24例)、體重指數(shù)(BMI)(15.72 kg/m2)與SMPP組年齡[27(9～41)個(gè)月]、性別(男32例,女22例)及BMI(15.26 kg/m2)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患兒血液流變學(xué)比較:SMPP組患兒的全血黏度(高、中、低切)、低切還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞電泳時(shí)間及Hct均高于GMPP組患兒,而紅細(xì)胞變形指數(shù)低于GMPP組患兒,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒血液流變學(xué)比較

2.3多因素Logistic回歸分析:因還原黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)均由全血黏度、血漿黏度、Hct計(jì)算得出,故不納入logistic回歸分析。將GMPP組與SMPP組患兒具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的全血黏度(高、中、低切)、血漿黏度、紅細(xì)胞電泳時(shí)間及Hct作為自變量,SMPP為因變量,采用Enter法進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示低切黏度(OR=1.537,95%CI:1.073～2.201)及血漿黏度(OR=1.568,95%CI:1.163～2.114)是SMPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4ROC曲線分析:繪制低切黏度、血漿黏度判斷SMPP的ROC曲線,根據(jù)約登指數(shù)最大原則計(jì)算最佳臨界值及相應(yīng)的靈敏度和特異度,結(jié)果顯示低切黏度>14.77 mPa·s、血漿黏度>2.00 mPa·s對(duì)判斷SMPP有較高價(jià)值(AUC分別為0.87、0.86,P均<0.001)。見(jiàn)表3,圖1。

圖1 低切黏度、血漿黏度預(yù)測(cè)SMPP的ROC曲線

表3 低切黏度、血漿黏度預(yù)測(cè)SMPP的ROC曲線結(jié)果分析

3 討論

近年來(lái)血液流變學(xué)檢測(cè)在各種疾病的診療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,其對(duì)疾病的嚴(yán)重程度和療效的評(píng)估也顯現(xiàn)出越來(lái)越重要的價(jià)值[8]。血液的黏度可反映血液的流動(dòng)性大小,黏度越高流動(dòng)性越小,反之越大。血液黏度主要由Hct、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集性和變形性等因素決定。Hct是影響全血黏度最主要的因素,在同一切變率下全血黏度隨Hct的增高,呈指數(shù)增高。還原黏度是單位Hct的血液黏度,僅與紅細(xì)胞自身流變性質(zhì),如聚集性、變形性等有關(guān)。SMPP患兒的全血黏度(高切、中切)及Hct均較GMPP患兒增高,而還原黏度(高切、中切)無(wú)顯著差異,說(shuō)明SMPP患兒的全血黏度(高切、中切)異常增高,且主要與Hct增高有關(guān)。低切黏度主要反映紅細(xì)胞的聚集程度。SMPP患兒的低切黏度及低切還原黏度均較GMPP患兒增高,紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞電泳時(shí)間也較GMPP患兒增高,說(shuō)明SMPP患兒低切黏度異常增高,且主要與紅細(xì)胞聚集性異常增高相關(guān)。高切黏度主要反映紅細(xì)胞變形性,其值增高表明紅細(xì)胞變形性不好。SMPP患兒的高切黏度較GMPP患兒增高,而紅細(xì)胞變形指數(shù)較GMPP患兒降低,說(shuō)明SMPP患兒的紅細(xì)胞變形性降低,紅細(xì)胞可能存在不同程度硬化。本研究還發(fā)現(xiàn)SMPP患兒的血漿黏度較GMPP患兒明顯增高。血漿黏度是影響全血黏度的重要因素,纖維蛋白原是對(duì)血漿黏度影響最大的蛋白質(zhì),有研究發(fā)現(xiàn)SMPP患兒纖維蛋白原較GMPP患兒增高更顯著[9]。結(jié)合臨床分析,急性期SMPP患兒與GMPP血液流變學(xué)變化不同可能與以下原因相關(guān)。SMPP患兒肺部炎性滲出及機(jī)體炎性反應(yīng)均較GMPP患兒更嚴(yán)重[10, 11],肺部通換氣功能降低更明顯,肺動(dòng)脈血氧飽和度降低,刺激機(jī)體紅細(xì)胞生成增多,Hct明顯增高,因而血液黏度顯著增加。血液黏度異常增高時(shí)血液流動(dòng)性異常降低,肺部換氣功能障礙將進(jìn)一步加劇,組織缺氧和酸中毒也加劇,紅細(xì)胞聚集性隨酸中毒加劇而進(jìn)一步增高,全血黏度也隨紅細(xì)胞聚集性增高而進(jìn)一步增高,形成惡性循環(huán),最終致循環(huán)阻力異常增高,血液流動(dòng)性明顯減弱,微循環(huán)灌流量明顯下降,組織因缺血、缺氧而發(fā)生器官功能障礙或衰竭,出現(xiàn)SMPP的各種臨床表現(xiàn)。

SMPP的致病機(jī)制尚不明確,臨床上尚缺乏直接提示SMPP的生物學(xué)指標(biāo)。本研究從血液流變學(xué)變化的角度切入,發(fā)現(xiàn)血液流變學(xué)指標(biāo)在急性期不同病情的MPP患兒中改變不同,全血低切黏度、血漿黏度是SMPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且二者作為急性期MPP病情輕重的判斷指標(biāo),其敏感度及特異度均較高,對(duì)臨床診療具有一定指導(dǎo)意義。研究中我們觀察到急性期SMPP患兒隨全血黏度的增高可出現(xiàn)頭暈、眼花、胸悶、氣短、乏力等高黏滯血癥的臨床表現(xiàn),但由于人員及時(shí)間的限制,本研究未對(duì)SMPP患兒高黏滯血癥帶來(lái)的影響進(jìn)一步研究,這是今后研究的方向。此外,由于本研究中樣本量小,收集到的研究對(duì)象以嬰幼兒為主,其他年齡段兒童是否存在同樣變化,亟待多中心、大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。