劉建文

【中圖分類號】R47????? 【文獻標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）09-0073-01

近幾年，臨床關(guān)于抗生素使用比較普遍，雖然一段時間成為降低肺部感染病死率主要方式，但因為病原體不斷變遷，加上易感人群整體結(jié)構(gòu)變化，抗生素治療缺少科學(xué)性，病原學(xué)的診斷難度較大等原因，導(dǎo)致肺部感染患病率持續(xù)上升，同時具有較高病死率，屬于患者死亡主要原因。在抗生素治療時，傳統(tǒng)是以給藥方式進行，如口服、靜脈注射，受藥物理化性質(zhì)等影響，感染部位通常無法得到有效治療，最終造成治療效果下降。而吸入抗生素治療效果理想，可以直達病灶，具有起效時間快特點，以降低藥物首過效應(yīng)，景觀藥物劑量偏低，但肺內(nèi)藥物濃度比靜脈給藥高，同時可以降低不良反應(yīng)。

1 吸入裝置和藥代動力學(xué)

1.1 吸入裝置

在進行吸入藥物治療時，藥物劑型包含氣霧劑和噴霧劑等，其中氣霧劑是以藥物固體與液體以拋射劑等形式驅(qū)動，呈現(xiàn)霧狀微粒狀。目前，選擇MDI（壓力定量氣霧劑）治療時會存在明顯問題，例如：拋射劑包含毒性會導(dǎo)致支氣管的收縮和心律不齊等病癥;對于混懸液體積和藥物量，極易因為計量閥與吸入器的噴管大小影響，最高劑量1毫克，如果藥物劑量較大并不適合MDI。另外，噴霧劑也可以稱作霧化劑，是將壓縮空氣和氧氣作為重要能源，噴霧原理和氣霧劑相同，利用壓縮氣體方式產(chǎn)生壓力，但存在使用后壓縮氣體伴隨容物噴出不斷減少的缺點，導(dǎo)致容器內(nèi)壓持續(xù)下降，易造成噴射霧滴大小、劑量無法控制，不適合應(yīng)用劑量要求較高藥物。現(xiàn)階段，粉霧劑屬于持續(xù)發(fā)展新形勢，可以更好彌補MDI和噴霧劑存在缺點，避免發(fā)生環(huán)境污染。與此同時，粉霧劑吸收效率較高，不會因為微生物受到污染，不會出現(xiàn)協(xié)同困難，比較適合應(yīng)用在兒童，以提升生物使用度。由于藥物微粒會對肺內(nèi)藥物沉降率造成直接影響，即直徑為1-5?m微?？梢猿练e于肺內(nèi)，以此為標(biāo)準(zhǔn)，小微粒會沉積于肺泡，部分較大微粒會沉積于小氣管中，超過5?m微粒主要沉積于咽喉部，使其逐漸被吞咽，低于1?m微粒無法黏附在呼吸道會被呼出，導(dǎo)致吸入劑量減少。

1.2 藥代動力學(xué)

調(diào)查研究顯示，肺部內(nèi)吸入劑沉積率達到10%，其它沉積于咽部吞咽，也可能滯留于霧化器內(nèi)、釋放環(huán)境內(nèi)。肺內(nèi)抗生素主要是利用纖毛運動與咳嗽等形式代謝排出，藥物分子量與疏水性等化學(xué)性質(zhì)會對藥物吸收率造成直接影響。吸入抗生素治療后，患者痰濃度會變異很大，不僅表現(xiàn)為藥物自身差異，而且還表現(xiàn)為取樣方面不同，缺少標(biāo)準(zhǔn)檢測指標(biāo)，均會導(dǎo)致此種情況。

2 不良反應(yīng)

（1）出現(xiàn)潛在耐藥菌株。長時間進行吸入抗生素治療后，可能會出現(xiàn)潛在耐藥菌株，屬于當(dāng)前比較關(guān)心話題。如果發(fā)生多重耐藥菌株，通常認(rèn)為和不同途徑給藥治療肺部感染相關(guān)。持續(xù)進行妥布霉素吸入治療會產(chǎn)生銅綠假單胞菌，經(jīng)過觀察研究可知，雖然MIC90已經(jīng)轉(zhuǎn)為32?g/ml，但其仍然具有抗菌效果。另外，部分認(rèn)為雖然妥布霉素MIC維持在16-64?g/ml范圍，但總結(jié)FEV1上升百分比發(fā)現(xiàn)，其和妥布霉素MIC低于8?g/ml相似。通常情況，妥布霉素按照MIC的8-16?g/ml標(biāo)準(zhǔn)，可以實現(xiàn)患者耐藥、敏感準(zhǔn)確判斷，不會影響患者治療效果。另外，借助霧化器吸入抗生素時，抗生素會散播在局部環(huán)境，以靜脈、口服方式服用不會出現(xiàn)此種情況。局部環(huán)境下，抗生素蓄積和吸入劑量密切相關(guān)。

（2）全身反應(yīng)。在肺部感染患者治療時，吸入抗生素治療效果顯著，其安全性屬于當(dāng)前關(guān)注重點，在反復(fù)和隨機對照后發(fā)現(xiàn)，患者進行吸入抗生素治療期間，未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，會伴有可是與胸悶等癥狀，是因為靜脈選擇抗生素吸入治療，制劑包含抗氧化劑與防腐劑等，極易導(dǎo)致患者支氣管痙攣。結(jié)合臨床研究顯示，選擇不包含防腐劑抗生素溶劑，可以降低肺部刺激影響。

（3）提升全身感染易感性。肺部感染患者采取吸入抗生素治療時，雖然可以保證肺部藥物濃度較高，但吸收入血劑量偏低，如果患者發(fā)生菌血癥，會影響病情控制，要求醫(yī)務(wù)人員加大適應(yīng)證觀察力度，以提高患者治療效果。

3 吸入抗生素的肺部感染治療

在肺部感染患者進行吸入抗生素治療時，比較常見藥物包括：氨基糖甙類與萬古霉素、多粘菌素等，可以直接作用與漫步感染，例如：CF緩解期或支氣管擴張等，在其他疾病治療中，例如：肺部移植感染治療等，均屬于當(dāng)前重點研究內(nèi)容。

3.1 肺囊性纖維化

在CF穩(wěn)定期，妥布霉素吸入性治療效果顯著，部分調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，以妥布霉素吸入治療后，患者的肺功能隨之明顯改善，同時可以縮短患者住院時間，降低靜脈給藥?？梢?，采取妥布霉素吸入治療效果理想，可以對肺功能予以有效保護，避免出現(xiàn)惡化可能性。

3.2 機械通氣相關(guān)性肺炎

在機械通氣治療期間，發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎劑量較高，屬于比較常見并發(fā)癥。近幾年，在重癥監(jiān)護與機械通氣等技術(shù)持續(xù)發(fā)展下，選擇機械通氣治療患者逐漸增多，致使機械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)病率逐年上升。調(diào)查顯示，銅綠假單胞菌的耐藥性較高，且耐藥譜廣，主要表現(xiàn)在多重耐藥，使耐藥譜持續(xù)增加，逐漸成為降低患者治療效果重要原因。最近許多研究者將吸入抗生素治療作為研究重點，綜合評估其在機械通氣相關(guān)性肺炎中治療效果，雖然取得較為理想成績，但是因為研究方法差異、樣本量偏少，使其結(jié)論存在差異性。另外，利用頭孢他啶吸入治療方式預(yù)防肺炎，雖然不會影響肺炎發(fā)病率與抗生素使用劑量，但可以縮短患者ICU治療時間。

3.3 支氣管擴張癥

對于此類患者來講，緩解期發(fā)生感染率達到68%左右，部分學(xué)者嘗試?yán)梦肟股胤绞街委煛Ｒ圆糠謽颖緸檠芯恐攸c，當(dāng)患者選取300毫克妥布霉素進行吸入治療，持續(xù)時間超過12周后，患者臨床癥狀均得到明顯改善，且具有較高生活質(zhì)量，病菌消除率為2.2%。其他研究顯示，采取妥布霉素吸入治療，如果暫停藥物治療，銅綠假單胞菌會重新出現(xiàn)，雖然無相關(guān)證據(jù)代表肺功能發(fā)生變化，但可以表明病菌根除和癥狀改善存在直接聯(lián)系。

由此可見，在肺部感染患者治療中，吸入抗生素治療效果顯著，屬于新型給藥方式，雖然仍然存在問題，但結(jié)合近幾年研究發(fā)現(xiàn)，此種給藥形式具有較強優(yōu)越性，要求臨床加大研究力度，不斷改進吸入裝置，完善藥物劑型，以促進吸入抗生素治療順利進行，從而提升患者治療效果。