葉曉艷　梁崇單　吳芳

【摘? 要】總結(jié)個(gè)案管理在30例社區(qū)老年冠心病患者中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)SF-36量表、自制健康行為問(wèn)卷以及患者干預(yù)前后心功能、血壓、血脂等因素進(jìn)行綜合分析，制訂并實(shí)施個(gè)案管理。干預(yù)組30例老年冠心病患者的研究結(jié)果表明構(gòu)建老年冠心病患者社區(qū)個(gè)案管理模式，將醫(yī)院、家庭和社區(qū)串聯(lián)起來(lái)，提供連續(xù)性服務(wù)，可以促進(jìn)患者的健康行為，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】個(gè)案管理;冠心病;社區(qū)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.35????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）09-0250-02

《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》報(bào)道，我國(guó)罹患冠心病的人數(shù)高達(dá)1100萬(wàn)，且發(fā)病率和病死率仍呈上升趨勢(shì)^[1]。冠心病已經(jīng)成為公共衛(wèi)生問(wèn)題。有研究表明，老年冠心病患者應(yīng)用護(hù)理干預(yù)可有效改善患者日常不健康行為，提高患者生存質(zhì)量及預(yù)后^[2]。為促進(jìn)患者康復(fù)，降低醫(yī)療成本，個(gè)案管理作為一種創(chuàng)新策略被人們?nèi)找嫱瞥纭５悄壳皩€(gè)案管理引入社區(qū)住院老年冠心病患者的治療性干預(yù)和出院后的社區(qū)延續(xù)性護(hù)理的研究應(yīng)用較少，本文旨在探討對(duì)于構(gòu)建老年冠心病患者社區(qū)個(gè)案管理模式，將醫(yī)院、家庭和社區(qū)串聯(lián)起來(lái)，提供連續(xù)性服務(wù)，幫助老年冠心病患者糾正不健康行為，以改善生存質(zhì)量的研究思考。

1 臨床資料

選取2018年9月-2020年3月在本中心內(nèi)科病房收治的60例老年冠心病患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織 （WHO） 及我國(guó)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥ 60 歲。②具有一定的理解溝通能力。③患者本人知情同意，并簽訂知情同意書(shū)，自愿參與本研究，保證能夠定期復(fù)查和隨訪(fǎng)。④出院時(shí)病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生感染、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、精神障礙、存在溝通障礙及不配合者。采用隨機(jī)數(shù)字表方法，分為對(duì)照組和研究組，每組各30例。研究組男19例，女11例;年齡63-81歲，平均（71.8±8.7）歲;平均病程（6.5±3.2）年;文化水平：初中及以下27例，高中及以上3例。對(duì)照組男16例，女14例;年齡62-79歲，平均（69.5±7.9）歲;平均病程（6.7±3.5）年;文化水平：初中及以下29例，高中及以上1例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 全程實(shí)施個(gè)案管理

2.1 組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)

建立以護(hù)士為主導(dǎo)的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括個(gè)案管理師、全科護(hù)士、全科醫(yī)師、心理醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師。

2.2 個(gè)案管理的實(shí)施

在院期間研究組和對(duì)照組共同接受常規(guī)護(hù)理。研究組自入院時(shí)即開(kāi)始采用個(gè)案管理護(hù)理模式。

患者入院時(shí)，即刻收集并綜合所采集的信息建立個(gè)人檔案。通過(guò)與患者及家屬共同溝通，了解患者的綜合信息。包括患者的生理、心理狀況，認(rèn)知和身體機(jī)能的情況、社會(huì)交往、生活方式、健康保險(xiǎn)資源等;入院時(shí)心功能情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、生活質(zhì)量、有無(wú)飲酒吸煙、對(duì)冠心病知識(shí)的掌握和需求情況、家庭之間的照護(hù)等。

在評(píng)估過(guò)程中要對(duì)所獲取信息以及患者實(shí)際和預(yù)期的目標(biāo)進(jìn)行綜合分析，協(xié)調(diào)管理團(tuán)隊(duì)、鼓勵(lì)患者及家屬共同參與計(jì)劃的制定。

患者出院后，個(gè)案管理仍舊繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)入社區(qū)訪(fǎng)視環(huán)節(jié)。由全科護(hù)士通過(guò)家庭上門(mén)訪(fǎng)視的方式為患者提供個(gè)案管理護(hù)理服務(wù)，出院后2個(gè)月內(nèi)每?jī)芍芤淮?，之后每月一次，每次時(shí)間不少于30分鐘。訪(fǎng)視內(nèi)容包括：為患者測(cè)量血壓、心率、血糖和體重;了解患者目前心功能情況、用藥依從性、飲食情況、生活質(zhì)量等;對(duì)癥狀監(jiān)測(cè)進(jìn)行指導(dǎo)，布置家庭作業(yè)：記錄食鹽量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、方式和強(qiáng)度、出現(xiàn)不適癥狀的誘因;給予飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、預(yù)約下次家訪(fǎng)等。

積極運(yùn)用科技便利，組件個(gè)案微信群，定期發(fā)布健康指導(dǎo)內(nèi)容，包括疾病常識(shí)、藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等，加強(qiáng)患者及家屬對(duì)于門(mén)診隨訪(fǎng)的重要性，以及發(fā)生不適癥狀立即就診的重要性。

個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)每2周舉行一次會(huì)議，對(duì)于患者的護(hù)理實(shí)施效果以及各項(xiàng)收集的動(dòng)態(tài)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和討論，查找問(wèn)題或是對(duì)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整和再評(píng)價(jià)，進(jìn)入有效循環(huán)。

及時(shí)與患者及家屬反饋現(xiàn)況。

3 效果

運(yùn)用健康狀況問(wèn)卷SF-36量表、自制健康行為問(wèn)卷、心功能指標(biāo)以及冠心病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)前后的比較。兩組患者出院時(shí)以及出院后6個(gè)月的SF-36得分比較，干預(yù)組在總體健康感、精神健康、情感職能、精力以及生理職能這5項(xiàng)分量表的得分明顯升高。兩組患者的健康行為問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院6個(gè)月后干預(yù)組戒煙者達(dá)76%，戒酒者達(dá)70%，嚴(yán)格控制食鹽攝入量、控制腌制品堅(jiān)持半年以上者達(dá)60%，建立健康行為的效果顯著。且干預(yù)組在個(gè)案管理期間的心功能指標(biāo)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均保持在出院時(shí)的穩(wěn)定水平。

4 討論

個(gè)案管理在我國(guó)推行的時(shí)間并不長(zhǎng)，但是已經(jīng)有不少的臨床研究證明，個(gè)案管理能夠在一定程度上提升臨床護(hù)理質(zhì)量，在滿(mǎn)足不同患者的護(hù)理需求中具有重要作用^[9-10]。在實(shí)施的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)個(gè)案管理是一個(gè)涉及多學(xué)科的程序，能夠使護(hù)理得到更為全面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)支撐，最大限度地降低了由于護(hù)士本身的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)問(wèn)題而帶來(lái)的短板缺陷，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，最終使患者獲得高質(zhì)量服務(wù)。

在執(zhí)行個(gè)案管理護(hù)理前應(yīng)設(shè)立管理團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)入條件，并接受規(guī)范化培訓(xùn)。包括工作職責(zé)，角色功能，個(gè)案管理流程、評(píng)價(jià)體系、量表使用、質(zhì)量控制、專(zhuān)科基礎(chǔ)知識(shí)等的培訓(xùn)。

個(gè)案管理的應(yīng)用使社區(qū)老年冠心病患者的護(hù)理管理方式發(fā)生了改變，由過(guò)去單一住院科室為患者服務(wù)的模式轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)同醫(yī)療模式，由只能在住院期間享受護(hù)理服務(wù)的模式轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡浩陂g、醫(yī)院到社區(qū)的過(guò)渡期以及社區(qū)階段（居家）享有全程護(hù)理管理模式。由多個(gè)學(xué)科共同建立的管理小組，打造貫穿老年冠心病患者的住院至居家的全過(guò)程管理模式，通過(guò)護(hù)士、醫(yī)生、患者和家屬多方面共同配合并綜合干預(yù)，改變患者原先的不良生活方式，重塑其正確的認(rèn)知習(xí)慣，建立健康行為，使患者的心理和生理都能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，以幫助提高生存質(zhì)量。利用個(gè)案管理實(shí)施護(hù)理，還可緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)的缺陷，使醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系更和諧。

5 小結(jié)

個(gè)案管理小組全面收集患者各項(xiàng)信息、準(zhǔn)確進(jìn)行量表及問(wèn)卷的測(cè)量、監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行綜合評(píng)估后，與患者及家屬共同制訂計(jì)劃并實(shí)施。本研究將醫(yī)院、家庭和社區(qū)串聯(lián)起來(lái)，構(gòu)建了老年冠心病患者的社區(qū)個(gè)案管理模式，通過(guò)充分合作的過(guò)程，有效地促進(jìn)了患者的健康行為，降低了疾病反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，回歸社會(huì)化生活，提高了患者的生存質(zhì)量。

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基金項(xiàng)目：

2018年靜安區(qū)科委科研課題《個(gè)案管理對(duì)社區(qū)老年冠心病患者健康行為和生存質(zhì)量的影響》2018HL08