王一帆 米 娜 王希茜 申世雨 周曉潔 張琳琪,

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué),鄭州,450003; 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州,450003)

慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)是腎功能進(jìn)行性惡化的臨床綜合征,最終進(jìn)展為終末期腎病(End-stage Kidney Disease,ESKD)。ESKD及CRF帶來(lái)的心血管風(fēng)險(xiǎn),直接影響著全球8%～16%的人群[1-2],給社會(huì)帶來(lái)了重大負(fù)擔(dān)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)CRF的治療方案為給予低蛋白充足熱量飲食,控制血壓、血糖、蛋白尿等腎功能快速惡化的誘因,防治CRF并發(fā)癥,如控制高血壓、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)、糾正貧血、糾正電解質(zhì)代謝紊亂等,以及禁用腎毒性藥物等[3]。近年來(lái),多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥在延緩腎病進(jìn)展、緩解臨床癥狀、提高患者生命質(zhì)量等方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[4-8]。中藥復(fù)方專(zhuān)利多為經(jīng)典名方的創(chuàng)新及各地醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶,具備較高的研究?jī)r(jià)值[9],總結(jié)和歸納中藥復(fù)方專(zhuān)利的用藥對(duì)豐富中醫(yī)學(xué)理論體系具有重大意義。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘?qū)ふ抑兴帍?fù)方專(zhuān)利組方用藥的規(guī)律,并挖掘治療CRF的藥物新組合,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 “國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局專(zhuān)利公布公告”網(wǎng)站(http://epub.cnipa.gov.cn/)。

1.2 檢索策略 進(jìn)入“高級(jí)查詢(xún)”中“名稱(chēng)”欄目,依次輸入檢索式:慢性腎衰竭and中藥,慢性腎衰竭and中成藥,慢性腎衰竭and草藥,尿毒癥and中藥,尿毒癥and中成藥,尿毒癥and草藥,獲取相關(guān)專(zhuān)利,設(shè)置檢索時(shí)段為2010年1月1日至2021年10月1日。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局官網(wǎng)中公布公告治療CRF的中藥復(fù)方,不限劑型。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 方藥組成未明確的專(zhuān)利復(fù)方;足浴、穴位貼敷、灌腸等外用類(lèi)專(zhuān)利;功效以治療CRF并發(fā)癥為主的專(zhuān)利;含有非中藥成分的專(zhuān)利;飲品、食品、保健品專(zhuān)利。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)利閱讀全文,提取并錄入中藥組成,最終建立CRF方專(zhuān)利數(shù)據(jù)庫(kù),并依據(jù)《中藥學(xué)》[12]建立中藥功效分類(lèi)、四氣、五味、歸經(jīng)等子數(shù)據(jù)庫(kù)?？刂?次錄入的數(shù)據(jù)偏差率在3%以?xún)?nèi)。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范 相同藥物組成的專(zhuān)利復(fù)方僅錄入1次,錄入完成后進(jìn)行2次查重。根據(jù)2015版《中華人民共和國(guó)藥典》《中華本草》規(guī)范中藥名稱(chēng)[10-11],規(guī)范優(yōu)先級(jí)為《中華人民共和國(guó)藥典》《中華本草》,如:“丹皮”規(guī)范為“牡丹皮”,“山萸肉”規(guī)范為“山茱萸”。兩本書(shū)籍中均未收錄的藥品,則錄入數(shù)據(jù)時(shí)以原始數(shù)據(jù)名稱(chēng)錄入,如“鵲豆”;采用不同炮制方法制作的一種中藥,性味差別較小者,作為同種中藥計(jì)入,如“炒薏苡仁”統(tǒng)一為“薏苡仁”;性味歸經(jīng)相差較大者,如“生地黃”“熟地黃”分別計(jì)入。藥味的修飾詞不計(jì)入,如大熱、微溫規(guī)范為熱、溫,微酸、微苦規(guī)范為酸、苦。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用Office Excel 2019統(tǒng)計(jì)高頻藥物、藥物類(lèi)別及性味歸經(jīng);采用SPSS Modeler 18.0的Apriori算法對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,提升度大于1且越高,則提示關(guān)聯(lián)規(guī)則的正相關(guān)性越高[13],設(shè)置不同的支持度、置信度參數(shù)分析,進(jìn)行結(jié)果進(jìn)行比較,并參照既往類(lèi)似研究[9,14-18],最終將參數(shù)設(shè)置為支持度≥10%,置信度≥80%,前項(xiàng)數(shù)≤5,提升度>1;運(yùn)用Cytoscape 3.8.0構(gòu)建中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖;借助IBM SPSS Statistics 25.0對(duì)高頻藥物進(jìn)行因子分析;使用“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.50)”對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行熵聚類(lèi)分析[19]。使用Cytoscape 3.8.0構(gòu)建中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖,以點(diǎn)的大小表示中藥頻數(shù)的高低,通過(guò)連接線(xiàn)條粗細(xì)和顏色深淺代表相關(guān)程度的強(qiáng)弱。對(duì)頻次≥10次的34味中藥采用SPSS Statistics 26.0進(jìn)行因子分析,得到KMO=0.509,Bartlett球形度檢驗(yàn)P=0.000,提示各變量間存在依賴(lài)性,可以使用因子分析標(biāo)準(zhǔn)。提取方法采用主成分分析法,旋轉(zhuǎn)方法使用凱撒正態(tài)化最大方差法得到旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣。使用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.50)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行熵聚類(lèi)分析,根據(jù)數(shù)據(jù)預(yù)讀結(jié)果,當(dāng)相關(guān)度設(shè)置為6,懲罰度設(shè)置為2時(shí),提取出的藥物組合較符合臨床應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 納入專(zhuān)利復(fù)方共97首,包含407味中藥,復(fù)方中最多含38味藥,最少含2味藥,每項(xiàng)專(zhuān)利復(fù)方包含中藥平均(14.06±6.64)味。

2.2 高頻藥物 97首專(zhuān)利復(fù)方包含407味中藥,藥物使用總頻次為1 364次,其中出現(xiàn)次數(shù)≥10次的藥物有34味,累計(jì)使用頻次568次,占總頻次的41.6%,高頻藥物依次為黃芪、大黃、茯苓、白術(shù)、丹參。見(jiàn)表1。

表1 使用頻次≥10次的單味中藥

2.3 中藥功效分類(lèi) 涉及中藥類(lèi)別17種,出現(xiàn)頻次排前10位的藥物累計(jì)頻率達(dá)90.73%,依次為補(bǔ)虛藥349次(31.11%)、利水滲濕藥153次(13.64%)、清熱藥124次(11.05%)、活血化瘀藥115次(10.25%)、解表藥62次(5.53%)、瀉下藥58次(5.17%)、溫里藥44次(3.92%)、理氣藥40次(3.57%)、止血藥57次(3.30%)、化痰止咳平喘藥36次(3.21%)。見(jiàn)表2。補(bǔ)虛藥占比較大,分別為補(bǔ)氣藥148次(13.19%)、補(bǔ)陽(yáng)藥101次(9.00%)、補(bǔ)血藥54次(4.81%)、補(bǔ)陰藥46次(4.10%)。見(jiàn)表3。

表2 中藥功效分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

表3 補(bǔ)虛藥分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

2.4 中藥藥性 藥性分為寒、熱、溫、涼、平5類(lèi),依次為溫性藥474次(35.61%)、寒性藥489次(29.22%)、平性藥251次(18.86%)、涼性藥176次(13.22%)、熱性藥41次(3.08%)。見(jiàn)圖1。

圖1 中藥復(fù)方專(zhuān)利治療CRF中藥藥性統(tǒng)計(jì)

2.5 中藥藥味 中藥藥味分為酸、辛、咸、淡、苦、甘、澀7種,1種中藥可對(duì)應(yīng)多種藥味,7種藥味累計(jì)出現(xiàn)次數(shù)1 976次,高頻藥味依次為甘味713次(36.08%)、苦味559次(28.29%)、辛味431次(21.81%)、淡味99次(5.01%)、酸味77次(3.90%)、咸味64次(3.24%)、澀味33次(1.67%)。見(jiàn)圖2。

圖2 中藥復(fù)方專(zhuān)利治療CRF中藥藥味統(tǒng)計(jì)

2.6 中藥歸經(jīng) 中藥歸經(jīng)分為肝經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、心經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)、小腸經(jīng)、心包經(jīng)、三焦經(jīng)12種,1種中藥可對(duì)應(yīng)多項(xiàng)歸經(jīng),12種歸經(jīng)累計(jì)頻次3 046次,歸經(jīng)依次為肝經(jīng)546次(17.93%)、脾經(jīng)490次(16.09%)、肺經(jīng)450次(14.77%)、腎經(jīng)451次(14.81%)、胃經(jīng)321次(10.24%)、心經(jīng)303次(9.95%)、膀胱經(jīng)146次(4.79%)、大腸經(jīng)127次(4.17%)、膽經(jīng)72次(2.36%)、小腸經(jīng)71次(2.33%)、三焦經(jīng)9次(0.29%)。見(jiàn)圖3。

圖3 中藥復(fù)方專(zhuān)利治療CRF中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.7 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)頻次≥10次的34味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,共得到32條關(guān)聯(lián)規(guī)則,包括兩項(xiàng)關(guān)聯(lián)7組、三項(xiàng)關(guān)聯(lián)22組、四項(xiàng)關(guān)聯(lián)3組。見(jiàn)表4～6。見(jiàn)圖4。

圖4 中藥復(fù)方專(zhuān)利治療CRF藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

表4 中藥復(fù)方專(zhuān)利治療CRF高頻藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果(%)

表5 中藥復(fù)方專(zhuān)利治療CRF高頻藥物三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果(%)

表6 中藥復(fù)方專(zhuān)利治療CRF高頻藥物四項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果(%)

2.8 因子分析 提取初始特征值大于1時(shí),用藥累計(jì)貢獻(xiàn)率為69.49%,設(shè)置載荷系數(shù)最小絕對(duì)值為0.40,可提取公因子數(shù)為13個(gè)。見(jiàn)表7和圖5。

圖5 高頻藥物旋轉(zhuǎn)因子空間成分

表7 高頻藥物因子分析結(jié)果(%)

2.9 熵層次聚類(lèi)分析 最終提取出核心藥物組合8個(gè),獲得候補(bǔ)處方4首。見(jiàn)表8、圖6。

圖6 中藥復(fù)方專(zhuān)利治療CRF藥物組合網(wǎng)絡(luò)

表8 中藥復(fù)方專(zhuān)利治療CRF疾病新藥物組合

3 討論

CRF病情延綿,久病則虛,久病則瘀,疾病以肺脾腎三臟虧虛為本,并貫穿始終,氣虛涉陽(yáng),氣化不利,水液凝聚,久聚生熱,氣機(jī)受阻,久則成瘀。水濕、瘀熱既為疾病病理產(chǎn)物,又為致使病情加重的病因[20]。治療方面,應(yīng)辨別患者正氣虧虛情況,選用補(bǔ)虛、利水、清熱、化瘀等藥物。該研究表明高頻藥物為黃芪、大黃、茯苓、白術(shù)、丹參、附子、車(chē)前子、當(dāng)歸、澤瀉、黨參等,分類(lèi)以補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、清熱藥、活血化瘀藥為主,與CRF的病因病機(jī)相符。

中藥復(fù)方專(zhuān)利數(shù)據(jù)庫(kù)中出現(xiàn)次數(shù)最多的藥物依為黃芪、大黃、茯苓、白術(shù)、丹參等,黃芪始現(xiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂之“善利小便”,具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、行滯通痹、利水消腫等作用。被譽(yù)為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”“補(bǔ)氣利尿之要藥”?？芍畏纹馓撘鸬乃[。此外,黃芪為《金匱要略》黃芪桂枝五物湯君藥,亦有益氣助血行的效果?，F(xiàn)代藥理研究黃芪能使管狀血管和腎臟血管擴(kuò)張,改善微循環(huán),具有一定的抗炎、降血壓、降低蛋白尿的效果,且可利尿排鈉,其利尿作用持久,不易產(chǎn)生耐藥性[21-22]。其次為大黃,又名“將軍”,其味苦,性寒,《本草經(jīng)疏》曰:“有撥亂發(fā)正之殊?！薄侗窘?jīng)》曰:“下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚……安和五臟?！本哂星鍩釣a下、逐瘀痛經(jīng)的功效,恰對(duì)應(yīng)CRF“標(biāo)實(shí)”濕、熱、瘀的病機(jī)特點(diǎn)。研究證實(shí),大黃具有降低血肌酐、血尿素氮的效果,其機(jī)制和TGF-β/Smad信號(hào)通路有關(guān)[23-24]。水唯畏土,其制在脾,茯苓味甘可補(bǔ),味淡能滲、性平,伍以澤瀉可治水濕水腫,配以附子可治陽(yáng)虛水腫,加以豬苓可治陰虛水腫?！夺t(yī)學(xué)啟源》曰:“除濕益燥,和中益氣……不思飲食,止渴,安胎。”[23-24]白術(shù)可加強(qiáng)健脾助運(yùn)、利水滲濕之功?！侗静菥V目》謂:“丹參入心曰赤參。”丹參有活血化瘀、清熱涼血的作用,實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果示,丹參主要活性成分丹參酮ⅡA可降低CRF模型大鼠血肌酐,延緩腎纖維化[25]。其作用與丹參酮ⅡA可抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的表達(dá)有關(guān)[26]。

中藥復(fù)方專(zhuān)利數(shù)據(jù)庫(kù)中藥味以甘、苦、辛為主,甘味補(bǔ),苦味瀉,辛味行,契合CRF“本虛標(biāo)實(shí)”的基本病機(jī)。藥性以溫、寒、平性為主,《金匱要略》曰:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。”溫性藥一般具有溫陽(yáng)利水之功,如該研究高頻藥物中黃芪、白術(shù)均為溫藥,為補(bǔ)虛和利水消腫要藥。大多數(shù)CRF患者以水腫為主要臨床表現(xiàn),故用藥方面應(yīng)首選相對(duì)溫性之藥。次之藥性為寒性藥,水液久聚生熱、久瘀化熱,提示治療CRF應(yīng)靈活組方,寒熱并用。歸經(jīng)以歸肝經(jīng)為主。一方面,肝主疏泄,對(duì)應(yīng)CRF患者多有氣機(jī)不暢、瘀阻于絡(luò)的臨床特點(diǎn),另一方面,肝藏血,肝腎同源,精血互生,腎臟病大家王耀獻(xiàn)教授在治療CRF上,重視疏肝、清肝、平肝之藥的應(yīng)用,并取得較好的臨床效果[27]。

高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則配伍結(jié)果顯示,二項(xiàng)關(guān)聯(lián)結(jié)果以“黃芪-大黃”藥對(duì)組合支持度最高。黃芪,為補(bǔ)藥之長(zhǎng),大黃,為瀉藥之力長(zhǎng)者,黃芪大黃相配,一補(bǔ)一瀉,證實(shí)CRF“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼雜”的基本病機(jī)臨床。研究發(fā)現(xiàn),CRF患者體內(nèi)大量的代謝毒素需要經(jīng)腸排泄,以胃腸道為切入點(diǎn)治CRF以及腸-腎軸學(xué)說(shuō)成為研究熱點(diǎn),“黃芪-大黃”藥對(duì)組合中黃芪、大黃均為主歸脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)的藥物,恰對(duì)應(yīng)腸-腎軸學(xué)說(shuō)研究[28-29]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),大黃黃芪相配可改善單側(cè)輸尿管梗阻大鼠腎功能及腎間質(zhì)纖維化[30-31]。三項(xiàng)關(guān)聯(lián)結(jié)果以“附子-大黃-黃芪”藥對(duì)組合支持度最高,大黃苦寒,附子大熱,大黃附子相配,一寒一熱,配以黃芪,有補(bǔ)有瀉,提示CRF患者虛實(shí)兼雜、寒熱兼雜的復(fù)雜病機(jī),臨床治療CRF患者時(shí),應(yīng)仔細(xì)辨別患者正氣虧虛、真假寒熱情況,靈活配伍。四項(xiàng)關(guān)聯(lián)藥對(duì)以二三項(xiàng)關(guān)聯(lián)支持度最高藥對(duì)組合為基礎(chǔ),或加澤瀉、茯苓、白術(shù)增強(qiáng)健脾利水之功,或加牛膝增強(qiáng)活血利水之效,與CRF病機(jī)病理“水、瘀”相契合。

因子分析可得13個(gè)公因子,因子F1為澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、白芍、附子(利水滲濕藥、利水滲濕藥、利水滲濕藥、補(bǔ)虛藥、補(bǔ)虛藥、溫陽(yáng)藥),因子F2大黃、黃芪、益母草、附子、車(chē)前子(瀉下藥、補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、溫陽(yáng)藥、利水滲濕藥),因子F3陳皮、甘草、半夏(理氣藥、補(bǔ)虛藥、化痰止咳平喘藥),因子F4巴戟天、紅花(補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥),因子F5黨參、杜仲(補(bǔ)虛藥、補(bǔ)虛藥),因子F6蒲公英、淫羊藿、川芎、熟地黃(清熱藥、補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥),因子F7丹參、熟地黃、半夏(活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、化痰止咳平喘藥),因子F8補(bǔ)骨脂、菟絲子、人參(補(bǔ)虛藥、補(bǔ)虛藥、補(bǔ)虛藥),因子F9肉蓯蓉、厚樸(補(bǔ)虛藥、化濕藥),因子F10肉桂、當(dāng)歸(溫里藥、補(bǔ)虛藥),因子F11黃連、車(chē)前子(清熱藥、利水滲濕藥),因子F12車(chē)前草(利水滲濕藥),因子F13白茅根(止血藥)。其中補(bǔ)虛藥共出現(xiàn)了15次,可見(jiàn)中醫(yī)治療CRF時(shí),補(bǔ)虛類(lèi)藥物在其中占據(jù)的重要位置,并常與利水滲濕藥、活血化瘀藥配伍使用。因子分析與熵層次聚類(lèi)具有一定的相似性,二者可相互補(bǔ)充、相互對(duì)照。因子F1由五苓散去桂加附子、白芍組成,澤瀉直達(dá)腎與膀胱,利水滲濕,配以茯苓、白術(shù)、豬苓加強(qiáng)利水之功,膀胱之氣有賴(lài)于陽(yáng)氣蒸騰,故配附子以溫陽(yáng),又恐附子大辛大熱傷陰,配白芍以斂陰。聚類(lèi)1中,豬苓(利水滲濕),茯苓(利水滲濕、健脾、寧心安神),西洋參(補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱生津),竹茹(清熱化痰、涼血止血)。提示該藥物組合以健脾利水、清熱益氣養(yǎng)陰為主,適用于氣陰兩虛證;聚類(lèi)2中牡丹皮(清熱涼血、活血化瘀),郁金(活血止痛、行氣解郁、清心涼血),五加皮(祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、利水消腫),細(xì)辛(解表散寒、祛風(fēng)止痛、通竅),龍骨(鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽(yáng)、收斂固澀)。提示該方以行氣化瘀、清熱利水為主,與因子F3+F4+F13組成及功效相似,較適用于證候特點(diǎn)以“瘀、熱”為主的CRF患者,聚類(lèi)3中,丹參(活血祛瘀、清心除煩),白茅根(涼血止血、清熱利尿),金絲草(清熱、解暑、利尿),益母草(活血調(diào)經(jīng)、利尿消腫、清熱解毒),黃芪(補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫),附子(補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛),大黃(清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀痛經(jīng)),由三項(xiàng)關(guān)聯(lián)支持度最高的組合加清熱、化瘀、利尿之藥組成,藥物組成及功效相似于因子F2+F7,適用于臨床上以腎陽(yáng)衰敗,水濕、瘀血內(nèi)阻,久郁生熱為表現(xiàn)的患者。聚類(lèi)4中車(chē)前子(清熱、利尿通淋),黃芪,大黃,西洋參,紫蘇(解表散寒、行氣和胃),生姜(解表散寒、溫中止嘔),黃連(清熱燥濕、瀉火解毒),車(chē)前子、黃連增強(qiáng)清熱利尿,紫蘇善調(diào)氣,使氣行通暢而水運(yùn)復(fù)常,生姜辛散,并有利水功效,適用于臨床特點(diǎn)以濕熱證為主的患者。

綜上所述,該病具有“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼雜、寒熱兼雜”的復(fù)雜病機(jī)特點(diǎn),治療上應(yīng)標(biāo)本兼治,注重辨別患者虛實(shí)寒熱情況,靈活選擇補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)、利水、清熱、化瘀等藥物,以起桴鼓之效。該研究挖掘的核心藥對(duì)及藥物新組合可為臨床提供參考,但仍需要進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

利益沖突聲明:無(wú)。