劉全喜 李成衛(wèi) 朱 燕 王韶華

辨證論治是一個既定性也定量的決策過程。定性，表現(xiàn)在對疾病病因病機的分析以及相應(yīng)理法方藥的處理；定量，表現(xiàn)在根據(jù)患者癥狀或體征的輕重程度，確定用藥級別，選擇該適應(yīng)級別內(nèi)的藥物進行組方的臨床用藥策略[1，2]。根據(jù)患者癥狀或體征的輕重程度以確定用藥級別的用藥策略稱為分級用藥。分級用藥起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代中醫(yī)著作中都有根據(jù)病情輕重選擇不同級別藥物的記載。始于明代，相傳至今達650年的沈氏女科，將其逐漸總結(jié)、提煉，形成自己獨特的處方用藥套路。

沈氏女科，始于明洪武年間(約1368年)[3]，綿延至今，已歷21代。沈氏女科的“分級用藥”理論，在臨床選藥時更為精準，在方劑的選擇、藥物的加減方面要求有嚴格的適應(yīng)證，具有臨床指導(dǎo)意義。沈氏女科對利水滲濕藥的級別劃分以及分級序貫使用是其運用“分級用藥”理論進行處方用藥的一個典型案例。

1 利水滲濕藥分級應(yīng)用的醫(yī)學史源流

1.1 漢代利水滲濕藥的分級應(yīng)用以文獻來看，利水滲濕藥的分級應(yīng)用最初見于《傷寒雜病論》。張仲景重視痰飲水濕類疾病的治療，其中《金匱要略》中痰飲咳嗽病脈證并治、消渴小便不利淋病脈證并治、水氣病脈證并治等涉及多條痰飲、水濕、淋病等疾病的介紹，其中苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、己椒藶黃丸、五苓散、十棗湯、甘遂半夏湯等多個利水滲濕、逐水的方劑。這些方劑利水作用具有很明確的輕中重三級分類。苓桂術(shù)甘湯是第一級的利水方劑，利水力量最弱，方中用到了滲濕的茯苓和健脾燥濕的白術(shù)，2味藥都是藥力最為平和的利水之品；五苓散是第二級的利水方劑，其中用到了作用平和的茯苓、白術(shù)，還用到了利水力量相對較強的豬苓和澤瀉，較苓桂術(shù)甘湯的利水作用有所提高；而十棗湯用到了芫花、大戟、甘遂3種峻下逐水的藥物，是第三級別的方劑，利水作用峻猛?？梢钥闯觯瑥堉倬皩⒗疂B濕類藥物分為3個級別，第一級別的藥物有茯苓、白術(shù)等，第二級別的藥物有澤瀉、豬苓、防己等，第三級別的藥物有甘遂、葶藶子、大戟、芫花等?？梢哉f，到東漢末年的張仲景時代，利水滲濕類藥物的分級應(yīng)用模式已基本成型。

1.2 晉唐利水滲濕藥的分級應(yīng)用自張仲景奠定了利水滲濕藥物、方劑的分級應(yīng)用模式后，歷代醫(yī)家逐漸完善著利水滲濕藥的分級應(yīng)用體系。以水腫為例，唐代孫思邈《備急千金要方·卷二十一·水腫第四》[4]中記載了當時治療水腫類疾病的效方。其中有“治大腸水乍虛乍實，上下來去方”，方中用到了赤小豆、桑白皮、鯉魚、白術(shù)均為作用緩和的利水滲濕的藥物，類似于《傷寒雜病論》中常用的第一級別的利水滲濕藥物。另有“大豆散”“治風水，通身大腫，眼合不得開，短氣欲絕”，通過此主治，可知此病水腫程度很高，方中利水滲濕的藥物用到了《傷寒雜病論》中茯苓、白術(shù)、生姜等一級藥物，還有防己、豬苓、澤瀉等二級藥物，另外還加上了第三級別的甘遂，諸藥相合，利水滲濕作用明顯提高?？梢姇x唐的利水滲濕藥物分級用藥體系及基本藥物仍宗張仲景。

1.3 宋元利水 滲濕藥的分級應(yīng)用在繼承漢唐時期處方用藥的基礎(chǔ)上，這個時期的用藥譜更加廣泛，用藥也更趨于平和、穩(wěn)重，而且有了較為詳細的間接治療的論述。南宋時期的《是齋百一選方·第十八門(水氣蠱脹)》[5]中收錄利水滲濕類方劑共12首，其中僅有1首“治水蠱”方用到了第三級別的利水滲濕藥物商陸，且為外用，其余11首方劑均選用第一、第二級別的利水滲濕藥物，提示本時期用藥處方已偏于柔和。元朝朱丹溪在《丹溪心法》中論述在利水、滲濕、逐水等分級、專病用藥外，還提到了間接治療的“若腹脹，少佐濃樸；氣不運，加木香、木通；氣若陷下，加升麻、柴胡提之，隨病加減。必須補中行濕二陳治濕加升提之藥，能使大便潤而小便長”。增加行氣、升提類藥物以加強利水除濕的效果，這些藥物并非直接具有利水滲濕的作用，故筆者將其歸類到間接治療中，這些方法對水濕類疾病的治療策略有了發(fā)展和補充。

1.4 明清利水 滲濕藥的分級應(yīng)用清代黃宮繡在《本草求真》中沒有延用歷代本草著作的自然屬性分類法，而是采用藥物功效分類法，將440種藥物分為補劑、收澀劑、散劑、瀉劑、血劑、雜劑等6大類[6]。每大類藥物又按照寒熱溫涼、補瀉的輕重，分成2～3個級別，是第一次較為明確地提出了藥物的作用強弱分級這一概念。書中將利水滲濕、逐水類藥物分為滲濕、瀉濕、瀉水3個級別。將茯苓、茯神、通草、鯉魚等藥物歸為滲濕劑；將澤瀉、木通、車前子、萹蓄、萆薢、防己、茵陳、豬苓等藥物歸到瀉濕劑；將大戟、芫花、甘遂、商陸、瞿麥等藥物歸到瀉水劑。說明當時已經(jīng)有了較為系統(tǒng)、明確的分級用藥的理論。清代吳鞠通《溫病條辨》中利水滲濕類藥物的應(yīng)用突出了明清時期此類藥物的應(yīng)用特點：以濕熱在下焦為例，應(yīng)用的淡滲利濕藥物多為滑石、通草、茯苓、生薏苡仁、澤瀉、豬苓、車前子等一、二級別的藥物，而苦寒清利的藥物應(yīng)用較多的有梔子、木通、竹葉等作用相對較為柔和的清熱藥，而基本沒有應(yīng)用第三級別的、作用相對峻猛的藥物，說明當時醫(yī)家選藥偏于柔和、安全[7]。

2 沈氏女科利水滲濕藥的級別劃分

沈氏女科誕生于明朝初年，其序貫分級用藥具備明清醫(yī)家的用藥特點。最初以治療婦科病癥為主，后發(fā)展為治療全科病癥的沈氏女科，在治療痰飲水濕病癥方面積累了獨特的臨床經(jīng)驗。筆者總結(jié)沈氏女科的臨床用藥經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)沈氏女科用藥講究“平和無傷害”，盡量避免應(yīng)用甘遂、大戟等峻猛、逐水類藥物。筆者根據(jù)藥物的作用強度，將沈氏女科常用的利水滲濕、利水消腫、利尿通淋作用的藥物劃分為輕劑、平劑、重劑3個級別，根據(jù)病癥的不同水濕、水腫程度，確定相應(yīng)的用藥級別。

2.1 級別一(輕劑)本級別藥物包括具有利水滲濕作用的茯苓、生薏苡仁、冬瓜皮、白花蛇舌草、桑白皮、生姜皮、赤小豆等，還包括具有利尿通淋作用的滑石、通草、燈心草、土茯苓、蒲公英、蘆根、白茅根等。其中茯苓所含茯苓素能激活Na+-K+-ATP酶，從而達到利尿消腫的作用[8]。薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，除痹，排膿，解毒散結(jié)。《本草求真》謂其“因熱生濕。而見水腫濕痹……皆能利水而使筋不縱弛”。沈氏女科習慣應(yīng)用此二藥健脾祛濕，治療濕熱為患引起的皮膚、關(guān)節(jié)及腸道病變等。利尿通淋藥中，《本草分經(jīng)》謂土茯苓 “甘、淡、平，去陽明濕熱以利筋骨，利小便，止泄瀉”，目前更多的是把它作為利尿通淋的藥物，治療濕熱淋癥。

2.2 級別二(平劑)本級別藥物包括具有利水滲濕作用的豬苓、澤瀉、澤蘭、車前子，還包括利尿通淋的木通、萹蓄、地膚子、海金沙、萆薢等。豬苓利水滲濕，與茯苓性味同為甘淡平，但無補益心脾之功，《本草衍義》謂其“行水之功多，久服必損正氣，昏人目”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)豬苓煎劑具有明顯促進腎排除尿K+、Na、Cl-離子，表現(xiàn)出明顯的利尿作用[8]。澤瀉利水滲濕，清熱瀉火。澤蘭活血又能利水消腫，對瘀血阻滯，水瘀互結(jié)之水腫最為適宜。車前子清熱通淋，滲濕止瀉，《醫(yī)學啟源》謂其“主小便不通，導(dǎo)小腸中熱”。本類藥物甘淡平或甘微寒，常用于第一級別藥物不能解決的各種水濕、水腫病癥。

2.3 級別三(重劑)本級別藥物包括利水滲濕的香加皮、防己、葶藶子，還包括利水通淋的瞿麥、石韋等。葶藶子瀉肺平喘，行水消腫，用于胸腹水腫、小便不利，《本草求真》謂其“辛苦大寒。性急不減硝黃。大瀉肺中水氣”。現(xiàn)代藥理研究提示本藥有顯著強心和增加冠脈流量作用，它的利尿作用與其加強心肌收縮力和增加腎小球濾過量有關(guān)[9]。瞿麥苦、寒，清熱利水，破血通經(jīng)。用于小便不利、淋漓澀痛，本品力量較強，《外臺秘要》以本品單味為末服用?，F(xiàn)代藥理證實此藥對金葡球菌、大腸桿菌、福氏痢疾桿菌等均有抑制作用[10]。

3 沈氏女科應(yīng)用利水滲濕類藥物的特點

沈氏女科講究用藥中正平和、柔和不傷正氣，盡量避免應(yīng)用甘遂等峻下逐水類藥物，而以利水滲濕的輕劑、平劑、重劑3級藥物相互協(xié)調(diào)應(yīng)用，再配合間接治療以取效，其應(yīng)用模式為“識別-定級-間接治療”。

3.1 利水滲濕的三級用藥在溫膽湯中的應(yīng)用沈氏女科認為內(nèi)傷實證多以痰濕為患，以舌苔膩為識別痰濕的主要指標，習慣以沈氏溫膽湯為基礎(chǔ)方祛痰濁，處方包括：竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金。因痰飲水濕均為水液代謝異常類疾病，為加強祛痰作用，在基礎(chǔ)方及加減法中，均應(yīng)用了利水滲濕藥物。其中茯苓是第一級別的滲濕藥，通過健脾達到祛除水濕的作用，濕邪不重時，可換用或合用仙鶴草、白花蛇舌草、生薏苡仁等同級別的藥物；痰濕較重時，選加第二級別的茵陳、澤瀉類的利濕藥以加強祛痰濕作用[11]。如果效果仍不佳時，考慮頑痰為患，換用具有利水滲濕作用且有軟堅散結(jié)作用的海藻、昆布、生龍骨、生牡蠣、海蛤殼等藥物治療。內(nèi)傷虛證，靈活配伍使用利水滲濕類藥物。沈紹功先生用香砂六君子湯治療慢性胃炎脾胃氣虛濕阻證，輕者選加白扁豆、白花蛇舌草、生薏苡仁等第一級別的藥物，重者選用茵陳、澤瀉、車前草等第二級別的藥物來反佐補氣藥物，取法《脾胃論》中的升陽益胃湯，寓降于升、降濁以升清。

3.2 針對不同主癥靈活選用利水滲濕類方劑除以上祛痰濕基礎(chǔ)方應(yīng)用了利水滲濕藥物外，沈氏女科還根據(jù)水飲所致主癥不同，選用不同級別、不同種類的處理主癥的方劑。

3.2.1 利水滲濕選三仁湯三仁湯出自吳鞠通的《溫病條辨》，原方主治濕溫發(fā)熱，沈紹功先生認為此方調(diào)暢三焦氣機、利于水濕的祛除，將其拓展應(yīng)用為利水滲濕的通用方，廣泛用于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、風濕免疫系統(tǒng)疾病屬濕濁為患的疾病，以舌苔水滑為識別要點。方中竹葉、白豆蔻、生薏苡仁均為力量緩和的第一級別的滲濕、燥濕藥，滑石、通草屬于第二級別。根據(jù)濕濁輕重程度，在第一級別的基礎(chǔ)上可以加用茯苓、冬瓜皮、仙鶴草、白花蛇舌草、通草，或在第二級別基礎(chǔ)上選加豬苓、車前草、澤瀉，以加強祛濕濁的作用。

3.2.2 退腫選五苓散五苓散是張仲景溫陽化氣利水的名方，《傷寒論》原方主要用于太陽膀胱蓄水證，表現(xiàn)為頭痛發(fā)熱，渴欲飲水，水入則吐，小便不利，苔白脈浮。沈氏女科將其作為退腫的主方，以局部或周身水腫，或胸腹腔積液等為識別要點。方中選用了第一級別的茯苓、白術(shù)和第二級別的豬苓、澤瀉，再配以間接治療、溫陽化氣的桂枝，諸藥相合，利水滲濕作用較強。為增退腫之力，還可選加第一級別的冬瓜皮、白花蛇舌草、生薏苡仁，第二級別的車前草、澤蘭，嚴重者可加第三級別的香加皮、葶藶子、防己、石韋等。

3.2.3 利尿通淋選萆薢分清飲沈氏女科習用《醫(yī)學心悟》的萆薢分清飲通治淋證，用于多種泌尿系疾病，如急慢性腎盂腎炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等，以尿急、尿痛，或尿常規(guī)檢查提示尿中檢出紅白細胞為識別要點。方中應(yīng)用滲濕的茯苓、燥濕的白術(shù)，配以瀉濕的車前子，加用清熱燥濕的黃柏、利尿通淋的萆薢、利濕透竅的石菖蒲，加強了利濕、通淋的作用，是不同種類、不同級別利水滲濕類藥物搭配應(yīng)用的一個典范[12]。除傳統(tǒng)的根據(jù)“五淋”選擇不同配伍外，沈氏女科還強調(diào)根據(jù)濕熱輕重的不同，做適當?shù)募訙p：慢性病程，濕熱較輕時，可減去苦寒的黃柏，選加蒲公英、白茅根、通草、土茯苓等第一級別的輕劑治療；濕熱較重時，可選加木通、萹蓄、車前草等第二級別的平劑治療；急性期，濕熱較重，可加用瞿麥、石韋等第三級別的重劑治療。

3.3 間接治療“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，沈氏女科還有自己獨特的間接治療的治療策略。①補氣以滲濕：選加生黃芪、黨參等補氣藥物，補氣以助除濕。②活血以助滲濕：選加丹參、當歸、赤芍等活血化瘀藥物以濕瘀同治。③通陽化氣以助利濕：取五苓散中配用小劑量桂枝的方法，配伍桂枝、鹿角霜、炮附片等溫陽藥物以溫腎、助氣化以利于水濕排出。④宣肺以助利濕：“肺為水之上源”，配伍應(yīng)用宣肺的桔梗、蟬蛻、石菖蒲、杏仁等藥物，宣暢水之上源，“開鬼門”以達到“提壺揭蓋”“通調(diào)水道、下輸膀胱”的作用。

3.4 用藥宜忌利水滲濕類藥物長期或大量應(yīng)用，有傷津耗氣的弊端，需注重保護胃氣，在配合應(yīng)用雞內(nèi)金、焦三仙、陳皮等開胃助運類藥物外，還講究 “大毒治病，十去其六”，藥物起效后及時減停藥物，或者續(xù)貫為力量柔和的上一級的藥物。

4 結(jié)語

疾病本身是紛繁復(fù)雜的，同一種疾病也有輕重緩急的不同，為了提高療效，對于一個疾病或者一個主癥的治療，需要準備一整套輕重不同的治療方案。濕為陰邪，較為頑固，水液代謝異常導(dǎo)致的水濕停聚，臨床處理有一定的難度，因而我們需要采用“識別-定級-間接治療”的思維過程來進行序貫治療、以提高治療的成功率。

本文的意義在于:①理清了沈氏女科以前利水滲濕藥物分級應(yīng)用的歷史沿革，明確了沈氏女科序貫應(yīng)用利水滲濕藥物的理論基礎(chǔ); ②總結(jié)了沈氏女科利水滲濕藥物、方劑的分級體系，為該類藥物的現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供依據(jù);③討論了沈氏女科運用利水滲濕藥“識別-定級-間接治療”的思維步驟，辨析了沈氏女科處方加減藥物的思路，豐富了沈氏女科的學術(shù)體系，推進了沈氏女科學術(shù)的傳承創(chuàng)新；④而在當下辨證論治偏于定性, 幾乎無定量指標的情況下[13]，沈氏女科分級用藥研究可以彌補其不足，為辨證論治定量研究提示一個新的研究方向。