張藝馨，黃海能

1右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 百色 533000

2右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 5330000

膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞或前體細(xì)胞，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，約占所有CNS 腫瘤的40%，占CNS 惡性腫瘤的81%[1]。目前，膠質(zhì)瘤的治療方法主要包括手術(shù)切除、術(shù)后放療和烷化劑化療等，但效果并不理想，總體預(yù)后較差[2]。替莫唑胺（temozolomide，TMZ）作為新型烷化劑化療藥物，是膠質(zhì)瘤化療的一線用藥[3]。然而，在TMZ 發(fā)揮作用的過(guò)程中膠質(zhì)瘤細(xì)胞容易對(duì)其產(chǎn)生耐藥性，限制了TMZ 的療效，長(zhǎng)期使用并無(wú)顯著效果[4]。因此，TMZ 聯(lián)合其他藥物減少耐藥性從而提高療效成為目前膠質(zhì)瘤治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。本文就TMZ 在膠質(zhì)瘤中的作用機(jī)制、耐藥機(jī)制及TMZ 二聯(lián)用藥方案的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期通過(guò)合理調(diào)整臨床用藥方案改善膠質(zhì)瘤患者預(yù)后。

1 TMZ 在膠質(zhì)瘤中的作用機(jī)制

TMZ 是一種高生物利用度的抗腫瘤化療藥物，屬于咪唑并四嗪類藥物。TMZ 具有獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)，可以自由穿越血腦屏障，進(jìn)入膠質(zhì)瘤細(xì)胞，從而發(fā)揮作用。TMZ 在生理pH 水平下可連續(xù)水解生成活性細(xì)胞毒性代謝產(chǎn)物5-（3-甲基三氮烯-1-基）咪唑-4-甲酰胺[5-（3-methyltriazene-1-yl）imidazole-4-carboxamide，MTIC]，MTIC 可使膠質(zhì)瘤細(xì)胞DNA 上的O-6 鳥嘌呤位點(diǎn)甲基化，從而形成O6 甲基鳥嘌呤，進(jìn)而對(duì)膠質(zhì)瘤細(xì)胞DNA 進(jìn)行親核進(jìn)攻，發(fā)揮細(xì)胞殺傷效果[5-6]。

2 膠質(zhì)瘤對(duì)TMZ 耐藥的主要機(jī)制

膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)率高及腫瘤細(xì)胞對(duì)TMZ 產(chǎn)生耐藥性是導(dǎo)致膠質(zhì)瘤患者預(yù)后較差的重要原因。研究表明，多種因素會(huì)影響膠質(zhì)瘤細(xì)胞對(duì)TMZ 的耐藥性，包括DNA 修復(fù)系統(tǒng)、細(xì)胞自噬、膠質(zhì)瘤干細(xì)胞（glioblastoma stem cell，GSC）以及腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）等[7]。

2.1 DNA 修復(fù)系統(tǒng)

O6-甲基鳥嘌呤DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶（O6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT）是一種DNA 修復(fù)酶，通過(guò)將鳥嘌呤O6 位點(diǎn)的甲基轉(zhuǎn)移到其半胱氨酸殘基上來(lái)修復(fù)受損的O6 甲基鳥嘌呤核苷酸，從而逆轉(zhuǎn)烷化劑導(dǎo)致的DNA 損傷。MGMT在正常細(xì)胞中具有重要的保護(hù)作用，其過(guò)表達(dá)是導(dǎo)致膠質(zhì)瘤細(xì)胞耐藥的主要機(jī)制之一[8-9]。然而，MGMT活性不足的細(xì)胞中存在的O6甲基鳥嘌呤會(huì)導(dǎo)致DNA 復(fù)制過(guò)程中鳥嘌呤與胸腺嘧啶錯(cuò)配，并由DNA錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）系統(tǒng)識(shí)別和修復(fù)。MMR 系統(tǒng)并不會(huì)對(duì)底物O6 甲基鳥嘌呤產(chǎn)生直接影響，因此MMR會(huì)持續(xù)進(jìn)行，最終導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)TMZ 耐藥[10]。與此同時(shí)，與DNA 糖基化酶相關(guān)的堿基切除修復(fù)系統(tǒng)在膠質(zhì)瘤對(duì)TMZ 產(chǎn)生耐藥的過(guò)程中也發(fā)揮了重要作用[11]。

2.2 細(xì)胞自噬

細(xì)胞自噬是機(jī)體將損壞的細(xì)胞器和錯(cuò)誤折疊的蛋白通過(guò)溶酶體降解再利用的過(guò)程，可為膠質(zhì)瘤DNA 損傷修復(fù)提供穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)和能量，并通過(guò)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化途徑使膠質(zhì)瘤細(xì)胞獲得侵襲性，維持和促進(jìn)膠質(zhì)瘤細(xì)胞在缺氧、低pH 等不利條件下的新陳代謝和免疫逃避，引起腫瘤耐藥，并參與多藥耐藥細(xì)胞的形成[7,12]。TMZ 等化療藥物的使用可激活膠質(zhì)瘤細(xì)胞產(chǎn)生自噬，從而逐漸提高膠質(zhì)瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性[13]。王華民等[14]研究表明，通過(guò)RNA 干擾技術(shù)抑制膠質(zhì)瘤細(xì)胞中腦表達(dá)的X 染色體連鎖蛋白2（brain expressed X-linked 2，BEX2）的表達(dá)，可抑制細(xì)胞自噬，從提高細(xì)胞對(duì)TMZ 的敏感性，這可為膠質(zhì)瘤細(xì)胞自噬抑制劑的開發(fā)提供新的靶點(diǎn)。

2.3 GSC

GSC 可能起源于腦室下區(qū)的神經(jīng)干細(xì)胞，擁有獨(dú)特的自我更新和多向分化能力，是導(dǎo)致膠質(zhì)瘤細(xì)胞侵襲、復(fù)發(fā)和耐藥的驅(qū)動(dòng)細(xì)胞[15]。研究表明，靶向減少GSC 衍生的周細(xì)胞能夠特異性干擾血液-腫瘤屏障，且不會(huì)對(duì)正常的血腦屏障產(chǎn)生影響，從而影響化療藥物的輸送效果[16]。高健成等[17]的Transwell 侵襲實(shí)驗(yàn)表明，GSC 來(lái)源的外泌體較正常膠質(zhì)瘤細(xì)胞來(lái)源的外泌體對(duì)膠質(zhì)瘤U87 細(xì)胞具有更明顯的促侵襲作用，同時(shí)由TMZ 處理的GSC 來(lái)源的外泌體刺激后的膠質(zhì)瘤U87 細(xì)胞更具有細(xì)胞活力，證明了GSC 對(duì)膠質(zhì)瘤發(fā)展和耐藥的促進(jìn)作用。Zhang 等[18]研究使用選擇性跨膜線粒體有絲分裂抑制劑Mdivi-1 干擾體外培養(yǎng)的GSC 線粒體的動(dòng)力學(xué)平衡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Mdivi-1 可以顯著降低GSC 相關(guān)基因的表達(dá)，并上調(diào)GSC 凋亡基因的表達(dá)。由此可見，靶向抑制GSC 有絲分裂擁有廣闊的研究前景和挑戰(zhàn)，有望成為抑制膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展和耐藥最直接有效的干預(yù)手段。

2.4 TME

TME 是指腫瘤細(xì)胞生存的周圍微環(huán)境，由免疫細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和各類信號(hào)分子組成。TME 內(nèi)各種成分動(dòng)態(tài)相互作用是腫瘤發(fā)生發(fā)展的前提。相對(duì)于正常細(xì)胞微環(huán)境，TME 具有缺氧、低pH、間質(zhì)高壓、血管滲透性高及充斥炎癥反應(yīng)等特點(diǎn)[19-20]。膠質(zhì)瘤的TME 可以抑制機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)，促進(jìn)膠質(zhì)瘤侵襲。有研究者使用放療聯(lián)合TMZ 方案治療惡性膠質(zhì)瘤患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與接受≤9 個(gè)療程TMZ 的惡性膠質(zhì)瘤患者相比，接受≥10 個(gè)療程TMZ 的患者治療后TME 中轉(zhuǎn)錄因子叉頭框蛋白P3（forkhead box P3，F(xiàn)OXP3）陽(yáng)性細(xì)胞百分比更高[21]。由此可推斷，TME 與膠質(zhì)瘤細(xì)胞對(duì)TMZ 產(chǎn)生耐藥密切相關(guān)，長(zhǎng)期使用TMZ 可能會(huì)加重膠質(zhì)瘤TME 的免疫抑制。在膠質(zhì)瘤TME中，血管生成因子尤為活躍，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、缺氧誘導(dǎo)因子、環(huán)氧化酶2、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、輔助性T 細(xì)胞2 細(xì)胞因子等[22]。特異性干擾膠質(zhì)瘤TME 中血管生成因子的生成，從而阻斷腫瘤血供，是很多抗血管生成藥物的作用目標(biāo)。

3 TMZ 二聯(lián)用藥治療膠質(zhì)瘤

中國(guó)發(fā)布的《膠質(zhì)瘤放療中國(guó)專家共識(shí)（2017）》[23]中建議對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者手術(shù)后盡早（﹤6 周）進(jìn)行放療（Ⅲ級(jí)證據(jù)）。盡管TMZ 聯(lián)合術(shù)后放療的療效確切，但長(zhǎng)期應(yīng)用在抑制膠質(zhì)瘤侵襲、復(fù)發(fā)方面不盡人意。因此，TMZ 聯(lián)合用藥協(xié)同治療膠質(zhì)瘤的研究在不斷推進(jìn)。

3.1 TMZ 聯(lián)合貝伐珠單抗（bevacizumab，BEV）

BEV 是一種人源化單克隆抗體，可通過(guò)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）家族中的VEGFA 結(jié)合，阻止VEGFA 與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelia growth factor receptor，VEGFR）相互作用，從而抑制能夠促進(jìn)腫瘤新生血管生成的VEGF信號(hào)通路的激活，限制腫瘤細(xì)胞血供及營(yíng)養(yǎng)供給，目前常用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、非小細(xì)胞肺癌和卵巢癌的靶向治療且效果明確[22]。

TMZ 聯(lián)合BEV 多應(yīng)用于復(fù)發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤。Lei 等[24]研究TMZ 聯(lián)合BEV（4 個(gè)療程）治療復(fù)發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤的療效，結(jié)果顯示，該方案可降低腫瘤標(biāo)志物水平，提高患者的長(zhǎng)期生存率。Wang 等[25]研究表明，TMZ 和BEV 短期（≤4 周）聯(lián)合用藥能夠降低復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤患者的腦水腫程度，從而提高患者的認(rèn)知功能。一項(xiàng)關(guān)于TMZ 聯(lián)合BEV 治療復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤療效與安全性的Meta 分析顯示，二者聯(lián)合治療的總有效率明顯高于單獨(dú)使用TMZ，而兩種方案在不良反應(yīng)方面無(wú)明顯差異[26]。這可能與BEV 下調(diào)了程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）/程序性死亡受體配 體 1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）的表達(dá)，抑制了腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的浸潤(rùn)有關(guān)[21]。然而，一項(xiàng)TMZ 與BEV 聯(lián)合用藥治療新診斷的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，在TMZ 的基礎(chǔ)上加入BEV 后可延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期，但并不能延長(zhǎng)總生存期[27]。上述研究表明，TMZ 聯(lián)合BEV 可延長(zhǎng)復(fù)發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存期，改善患者的生活質(zhì)量，但對(duì)總生存期的影響還需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步驗(yàn)證。在TMZ 和BEV 二聯(lián)用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他藥物進(jìn)行多通路干預(yù)治療是目前需要進(jìn)一步探究的重點(diǎn)內(nèi)容，有望為膠質(zhì)瘤患者帶來(lái)更好的預(yù)后，并為膠質(zhì)瘤的治療提供新的思路和方法。

3.2 TMZ 聯(lián)合阿帕替尼

阿帕替尼是中國(guó)自主研發(fā)的小分子酪氨酸激酶抑制劑，可通過(guò)高選擇性靶向VEGFR2 來(lái)調(diào)節(jié)VEGFR2/轉(zhuǎn)錄激活因子3（activating transcription factor 3，ATF3）信號(hào)通路，進(jìn)而強(qiáng)效抑制腫瘤新生血管生成，已廣泛應(yīng)用于胃癌、肝癌、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等惡性腫瘤的靶向治療[28]。

擁有抗血管生成作用的阿帕替尼同樣也被嘗試應(yīng)用于復(fù)發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤的治療。劉增進(jìn)等[29]臨床試驗(yàn)表明，阿帕替尼縮小腫瘤體積的效果較TMZ 更明顯，相對(duì)于單純用藥，阿帕替尼與TMZ短期內(nèi)聯(lián)合用藥在減輕瘤周水腫、延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期方面作用更加顯著，亦可延長(zhǎng)總生存期。何遠(yuǎn)秀[30]的研究表明，阿帕替尼聯(lián)合TMZ 可延長(zhǎng)復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤患者的平均無(wú)進(jìn)展生存期及平均總生存期。Yao 等[31]研究也證明，阿帕替尼與TMZ 聯(lián)合用藥可延長(zhǎng)復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤患者的總生存期。Wang等[32]研究發(fā)現(xiàn)，阿帕替尼通過(guò)促進(jìn)p53、表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor receptor，EGFR）共突變型和野生型膠質(zhì)瘤細(xì)胞凋亡來(lái)抑制細(xì)胞增殖和集落形成。為探究阿帕替尼與膠質(zhì)瘤之間的相互作用機(jī)制，Yao 等[33]通過(guò)患者來(lái)源的原位異種移植膠質(zhì)瘤小鼠和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤細(xì)胞系相關(guān)實(shí)驗(yàn)得出，阿帕替尼可通過(guò)抑制膠質(zhì)瘤細(xì)胞中血小板反應(yīng)蛋白1（thrombospondin 1，THBS1）的表達(dá)阻斷THBS1/非肌性肌球蛋白重鏈9（myosin heavy chain 9，MYH9）信號(hào)通路，從而抑制膠質(zhì)瘤細(xì)胞增殖和侵襲。在關(guān)于TMZ 聯(lián)合阿帕替尼不良反應(yīng)的報(bào)道中，以血壓升高、手足綜合征、胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制較為多見，經(jīng)相關(guān)藥物對(duì)癥處理后均可緩解[29,34]。由此可見，阿帕替尼在延長(zhǎng)復(fù)發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤患者生存期、縮小腫瘤體積方面療效確切，對(duì)p53、EGFR共突變型和野生型膠質(zhì)瘤細(xì)胞表現(xiàn)出明顯的抗腫瘤活性，由此推測(cè)以上類型膠質(zhì)瘤患者可能更適用該聯(lián)合方案，值得在臨床上推廣，但其具體機(jī)制還需更深入明確。

3.3 TMZ 聯(lián)合順鉑（cisplatin，DDP）

DDP 是通過(guò)一系列生化機(jī)制與腫瘤DNA 結(jié)合來(lái)干擾腫瘤DNA 復(fù)制，從而發(fā)揮細(xì)胞毒性作用的一線抗腫瘤化療藥物，在肺癌、食管癌、乳腺癌和膀胱癌等實(shí)體腫瘤的化療中常規(guī)應(yīng)用[35]。

研究發(fā)現(xiàn)，DDP 可以抑制MGMT 的活性，在用藥20 h 后，抑制效應(yīng)可達(dá)到最大值，并且在與TMZ聯(lián)用后，其抑制作用時(shí)間得以延長(zhǎng)[36]。原因可能是DDP 抑制了膠質(zhì)瘤細(xì)胞的DNA 修復(fù)系統(tǒng)，從而降低了膠質(zhì)瘤細(xì)胞對(duì)TMZ 的耐藥性。李琳坤等[37]將高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后患者隨機(jī)分為TMZ 組和TMZ聯(lián)合DDP 組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合用藥不僅提高了治療效果，還能夠有效抑制腫瘤復(fù)發(fā)，推測(cè)可能是由于二者聯(lián)合用藥消滅了術(shù)后殘余腫瘤細(xì)胞或降低了細(xì)胞耐藥性。韓小兵[38]的臨床研究證明了TMZ 聯(lián)合DDP 對(duì)復(fù)發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤具有顯著療效，且安全性高。一項(xiàng)有關(guān)MGMT啟動(dòng)子未甲基化的新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，TMZ 與DDP 聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)以骨髓抑制為主，其次為消化道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，與單獨(dú)應(yīng)用TMZ 相比無(wú)明顯差異[36]。DDP 具有良好的臨床療效，但DDP 在膠質(zhì)瘤的化療過(guò)程中也存在易耐藥的情況，耐藥機(jī)制與膠質(zhì)瘤細(xì)胞中分化拮抗非蛋白編碼RNA（differentiation antagonizing non-protein coding RNA，DNACR）的表達(dá)、磷酸化谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶pi1（glutathione S-transferase pi 1，GSTP1）的激活以及微小RNA（microRNA，miRNA）-837 的表達(dá)有關(guān)[39]。上述研究表明，TMZ 和DDP 的聯(lián)合使用在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景，為了更好地發(fā)揮治療效果，還需要進(jìn)一步深入研究其作用機(jī)制，為TMZ 和DDP 的臨床應(yīng)用提供更多的理論支持。

3.4 TMZ 聯(lián)合伊立替康

伊立替康是喜樹堿的半合成衍生物，作為一種前體藥物，其在血液和肝臟中羧酸酯酶2 的催化作用下活化為7-乙基-10-羥基喜樹堿（7-ethyl-10-hydroxy-camptothecin，SN-38）。SN-38 是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ的有效抑制劑，通過(guò)與DNA-拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ復(fù)合物結(jié)合，使DNA 復(fù)制停滯和雙鏈斷裂，從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡，多用于結(jié)直腸癌、胃癌、宮頸癌等的治療[40]。

臨床研究表明，TMZ 聯(lián)合伊立替康治療復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是一種安全可靠的治療方案，并且對(duì)異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）突變型患者的療效優(yōu)于IDH野生型患者，對(duì)MGMT甲基化患者的療效優(yōu)于MGMT未甲基化患者，不良反應(yīng)包括非重度骨髓抑制、消化道反應(yīng)及乏力等[41]。余國(guó)鋒[42]的臨床試驗(yàn)結(jié)果肯定了TMZ聯(lián)合伊立替康對(duì)新診斷的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤具有積極的療效。此外，二者聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性尤文肉瘤的研究表明，在加入長(zhǎng)春新堿后可顯著提高患者的客觀緩解率和疾病控制率[43]。但在膠質(zhì)瘤的治療中是否有必要加入長(zhǎng)春新堿還需更多臨床試驗(yàn)證明。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，復(fù)發(fā)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者皆可從BEV、阿帕替尼、DDP 和伊立替康4 種藥物與TMZ聯(lián)合使用的方案中獲益。BEV 與阿帕替尼作為抑制血管生成類藥物，對(duì)新診斷或復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤患者均具有明確的療效。與BEV 聯(lián)合TMZ 相比，阿帕替尼聯(lián)合TMZ 治療復(fù)發(fā)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤的療效更好，并可延長(zhǎng)患者的總生存期[44]。病理明確診斷為p53、EGFR共突變型和野生型的膠質(zhì)瘤患者，可考慮使用阿帕替尼聯(lián)合TMZ 方案進(jìn)行治療。順鉑能夠抑制MGMT 的活性，從而間接干擾膠質(zhì)瘤DNA 修復(fù)系統(tǒng)，與TMZ 聯(lián)用后可抑制腫瘤復(fù)發(fā)，因此可將其與其他藥物（如抗血管生成類藥物）聯(lián)合使用，在腫瘤發(fā)生發(fā)展的不同環(huán)節(jié)共同發(fā)揮作用并改善預(yù)后。伊立替康與TMZ 聯(lián)用后同樣對(duì)新診斷和復(fù)發(fā)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤具有良好療效，尤其是對(duì)IDH突變型患者療效顯著。以上藥物與TMZ聯(lián)用的不良反應(yīng)均以乏力、非重度骨髓抑制、消化道反應(yīng)為主，經(jīng)休息或常規(guī)對(duì)癥處理后可改善，未見與藥物聯(lián)用相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

膠質(zhì)瘤是一種常見的惡性腫瘤，其不良預(yù)后意味著在治療方面需不斷探索與精進(jìn)。合理的藥物搭配與使用是治療膠質(zhì)瘤的必要手段。隨著近年來(lái)學(xué)者們對(duì)膠質(zhì)瘤認(rèn)識(shí)的不斷深入，膠質(zhì)瘤的藥物治療、放射治療和電場(chǎng)治療等研究和實(shí)踐迅速發(fā)展，部分膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后得到了改善。未來(lái)學(xué)者們?nèi)孕柙诟鱾€(gè)治療領(lǐng)域不斷深入研究與協(xié)作，為膠質(zhì)瘤的治療提供療效更確切、更穩(wěn)定、更實(shí)用的綜合治療方案。