張藝馨，黃海能

1右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科，廣西 百色 533000

2右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西 百色 5330000

膠質瘤起源于神經膠質細胞或前體細胞，是中樞神經系統（central nervous system，CNS）最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，約占所有CNS 腫瘤的40%，占CNS 惡性腫瘤的81%[1]。目前，膠質瘤的治療方法主要包括手術切除、術后放療和烷化劑化療等，但效果并不理想，總體預后較差[2]。替莫唑胺（temozolomide，TMZ）作為新型烷化劑化療藥物，是膠質瘤化療的一線用藥[3]。然而，在TMZ 發(fā)揮作用的過程中膠質瘤細胞容易對其產生耐藥性，限制了TMZ 的療效，長期使用并無顯著效果[4]。因此，TMZ 聯合其他藥物減少耐藥性從而提高療效成為目前膠質瘤治療領域的研究熱點之一。本文就TMZ 在膠質瘤中的作用機制、耐藥機制及TMZ 二聯用藥方案的研究進展進行綜述，以期通過合理調整臨床用藥方案改善膠質瘤患者預后。

1 TMZ 在膠質瘤中的作用機制

TMZ 是一種高生物利用度的抗腫瘤化療藥物，屬于咪唑并四嗪類藥物。TMZ 具有獨特的分子結構，可以自由穿越血腦屏障，進入膠質瘤細胞，從而發(fā)揮作用。TMZ 在生理pH 水平下可連續(xù)水解生成活性細胞毒性代謝產物5-（3-甲基三氮烯-1-基）咪唑-4-甲酰胺[5-（3-methyltriazene-1-yl）imidazole-4-carboxamide，MTIC]，MTIC 可使膠質瘤細胞DNA 上的O-6 鳥嘌呤位點甲基化，從而形成O6 甲基鳥嘌呤，進而對膠質瘤細胞DNA 進行親核進攻，發(fā)揮細胞殺傷效果[5-6]。

2 膠質瘤對TMZ 耐藥的主要機制

膠質瘤復發(fā)率高及腫瘤細胞對TMZ 產生耐藥性是導致膠質瘤患者預后較差的重要原因。研究表明，多種因素會影響膠質瘤細胞對TMZ 的耐藥性，包括DNA 修復系統、細胞自噬、膠質瘤干細胞（glioblastoma stem cell，GSC）以及腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）等[7]。

2.1 DNA 修復系統

O6-甲基鳥嘌呤DNA 甲基轉移酶（O6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT）是一種DNA 修復酶，通過將鳥嘌呤O6 位點的甲基轉移到其半胱氨酸殘基上來修復受損的O6 甲基鳥嘌呤核苷酸，從而逆轉烷化劑導致的DNA 損傷。MGMT在正常細胞中具有重要的保護作用，其過表達是導致膠質瘤細胞耐藥的主要機制之一[8-9]。然而，MGMT活性不足的細胞中存在的O6甲基鳥嘌呤會導致DNA 復制過程中鳥嘌呤與胸腺嘧啶錯配，并由DNA錯配修復（mismatch repair，MMR）系統識別和修復。MMR 系統并不會對底物O6 甲基鳥嘌呤產生直接影響，因此MMR會持續(xù)進行，最終導致細胞對TMZ 耐藥[10]。與此同時，與DNA 糖基化酶相關的堿基切除修復系統在膠質瘤對TMZ 產生耐藥的過程中也發(fā)揮了重要作用[11]。

2.2 細胞自噬

細胞自噬是機體將損壞的細胞器和錯誤折疊的蛋白通過溶酶體降解再利用的過程，可為膠質瘤DNA 損傷修復提供穩(wěn)定的營養(yǎng)和能量，并通過上皮-間充質轉化途徑使膠質瘤細胞獲得侵襲性，維持和促進膠質瘤細胞在缺氧、低pH 等不利條件下的新陳代謝和免疫逃避，引起腫瘤耐藥，并參與多藥耐藥細胞的形成[7,12]。TMZ 等化療藥物的使用可激活膠質瘤細胞產生自噬，從而逐漸提高膠質瘤細胞對藥物的敏感性[13]。王華民等[14]研究表明，通過RNA 干擾技術抑制膠質瘤細胞中腦表達的X 染色體連鎖蛋白2（brain expressed X-linked 2，BEX2）的表達，可抑制細胞自噬，從提高細胞對TMZ 的敏感性，這可為膠質瘤細胞自噬抑制劑的開發(fā)提供新的靶點。

2.3 GSC

GSC 可能起源于腦室下區(qū)的神經干細胞，擁有獨特的自我更新和多向分化能力，是導致膠質瘤細胞侵襲、復發(fā)和耐藥的驅動細胞[15]。研究表明，靶向減少GSC 衍生的周細胞能夠特異性干擾血液-腫瘤屏障，且不會對正常的血腦屏障產生影響，從而影響化療藥物的輸送效果[16]。高健成等[17]的Transwell 侵襲實驗表明，GSC 來源的外泌體較正常膠質瘤細胞來源的外泌體對膠質瘤U87 細胞具有更明顯的促侵襲作用，同時由TMZ 處理的GSC 來源的外泌體刺激后的膠質瘤U87 細胞更具有細胞活力，證明了GSC 對膠質瘤發(fā)展和耐藥的促進作用。Zhang 等[18]研究使用選擇性跨膜線粒體有絲分裂抑制劑Mdivi-1 干擾體外培養(yǎng)的GSC 線粒體的動力學平衡，結果發(fā)現，Mdivi-1 可以顯著降低GSC 相關基因的表達，并上調GSC 凋亡基因的表達。由此可見，靶向抑制GSC 有絲分裂擁有廣闊的研究前景和挑戰(zhàn)，有望成為抑制膠質瘤發(fā)生發(fā)展和耐藥最直接有效的干預手段。

2.4 TME

TME 是指腫瘤細胞生存的周圍微環(huán)境，由免疫細胞、基質細胞、細胞外基質和各類信號分子組成。TME 內各種成分動態(tài)相互作用是腫瘤發(fā)生發(fā)展的前提。相對于正常細胞微環(huán)境，TME 具有缺氧、低pH、間質高壓、血管滲透性高及充斥炎癥反應等特點[19-20]。膠質瘤的TME 可以抑制機體抗腫瘤免疫反應，促進膠質瘤侵襲。有研究者使用放療聯合TMZ 方案治療惡性膠質瘤患者，結果發(fā)現，與接受≤9 個療程TMZ 的惡性膠質瘤患者相比，接受≥10 個療程TMZ 的患者治療后TME 中轉錄因子叉頭框蛋白P3（forkhead box P3，FOXP3）陽性細胞百分比更高[21]。由此可推斷，TME 與膠質瘤細胞對TMZ 產生耐藥密切相關，長期使用TMZ 可能會加重膠質瘤TME 的免疫抑制。在膠質瘤TME中，血管生成因子尤為活躍，如轉化生長因子-β、缺氧誘導因子、環(huán)氧化酶2、成纖維細胞生長因子、輔助性T 細胞2 細胞因子等[22]。特異性干擾膠質瘤TME 中血管生成因子的生成，從而阻斷腫瘤血供，是很多抗血管生成藥物的作用目標。

3 TMZ 二聯用藥治療膠質瘤

中國發(fā)布的《膠質瘤放療中國專家共識（2017）》[23]中建議對高級別膠質瘤患者手術后盡早（﹤6 周）進行放療（Ⅲ級證據）。盡管TMZ 聯合術后放療的療效確切，但長期應用在抑制膠質瘤侵襲、復發(fā)方面不盡人意。因此，TMZ 聯合用藥協同治療膠質瘤的研究在不斷推進。

3.1 TMZ 聯合貝伐珠單抗（bevacizumab，BEV）

BEV 是一種人源化單克隆抗體，可通過與血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）家族中的VEGFA 結合，阻止VEGFA 與血管內皮生長因子受體（vascular endothelia growth factor receptor，VEGFR）相互作用，從而抑制能夠促進腫瘤新生血管生成的VEGF信號通路的激活，限制腫瘤細胞血供及營養(yǎng)供給，目前常用于轉移性結直腸癌、非小細胞肺癌和卵巢癌的靶向治療且效果明確[22]。

TMZ 聯合BEV 多應用于復發(fā)性惡性膠質瘤。Lei 等[24]研究TMZ 聯合BEV（4 個療程）治療復發(fā)性惡性膠質瘤的療效，結果顯示，該方案可降低腫瘤標志物水平，提高患者的長期生存率。Wang 等[25]研究表明，TMZ 和BEV 短期（≤4 周）聯合用藥能夠降低復發(fā)性膠質瘤患者的腦水腫程度，從而提高患者的認知功能。一項關于TMZ 聯合BEV 治療復發(fā)性膠質瘤療效與安全性的Meta 分析顯示，二者聯合治療的總有效率明顯高于單獨使用TMZ，而兩種方案在不良反應方面無明顯差異[26]。這可能與BEV 下調了程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）/程序性死亡受體配 體 1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）的表達，抑制了腫瘤相關巨噬細胞和調節(jié)性T 細胞的浸潤有關[21]。然而，一項TMZ 與BEV 聯合用藥治療新診斷的膠質母細胞瘤的Ⅲ期臨床試驗表明，在TMZ 的基礎上加入BEV 后可延長患者的無進展生存期，但并不能延長總生存期[27]。上述研究表明，TMZ 聯合BEV 可延長復發(fā)性惡性膠質瘤患者的無進展生存期，改善患者的生活質量，但對總生存期的影響還需進行長期隨訪研究進一步驗證。在TMZ 和BEV 二聯用藥的基礎上聯合其他藥物進行多通路干預治療是目前需要進一步探究的重點內容，有望為膠質瘤患者帶來更好的預后，并為膠質瘤的治療提供新的思路和方法。

3.2 TMZ 聯合阿帕替尼

阿帕替尼是中國自主研發(fā)的小分子酪氨酸激酶抑制劑，可通過高選擇性靶向VEGFR2 來調節(jié)VEGFR2/轉錄激活因子3（activating transcription factor 3，ATF3）信號通路，進而強效抑制腫瘤新生血管生成，已廣泛應用于胃癌、肝癌、乳腺癌、非小細胞肺癌等惡性腫瘤的靶向治療[28]。

擁有抗血管生成作用的阿帕替尼同樣也被嘗試應用于復發(fā)性惡性膠質瘤的治療。劉增進等[29]臨床試驗表明，阿帕替尼縮小腫瘤體積的效果較TMZ 更明顯，相對于單純用藥，阿帕替尼與TMZ短期內聯合用藥在減輕瘤周水腫、延長無進展生存期方面作用更加顯著，亦可延長總生存期。何遠秀[30]的研究表明，阿帕替尼聯合TMZ 可延長復發(fā)性膠質瘤患者的平均無進展生存期及平均總生存期。Yao 等[31]研究也證明，阿帕替尼與TMZ 聯合用藥可延長復發(fā)性膠質瘤患者的總生存期。Wang等[32]研究發(fā)現，阿帕替尼通過促進p53、表皮生長因子（epidermal growth factor receptor，EGFR）共突變型和野生型膠質瘤細胞凋亡來抑制細胞增殖和集落形成。為探究阿帕替尼與膠質瘤之間的相互作用機制，Yao 等[33]通過患者來源的原位異種移植膠質瘤小鼠和膠質母細胞瘤細胞系相關實驗得出，阿帕替尼可通過抑制膠質瘤細胞中血小板反應蛋白1（thrombospondin 1，THBS1）的表達阻斷THBS1/非肌性肌球蛋白重鏈9（myosin heavy chain 9，MYH9）信號通路，從而抑制膠質瘤細胞增殖和侵襲。在關于TMZ 聯合阿帕替尼不良反應的報道中，以血壓升高、手足綜合征、胃腸道反應和骨髓抑制較為多見，經相關藥物對癥處理后均可緩解[29,34]。由此可見，阿帕替尼在延長復發(fā)性惡性膠質瘤患者生存期、縮小腫瘤體積方面療效確切，對p53、EGFR共突變型和野生型膠質瘤細胞表現出明顯的抗腫瘤活性，由此推測以上類型膠質瘤患者可能更適用該聯合方案，值得在臨床上推廣，但其具體機制還需更深入明確。

3.3 TMZ 聯合順鉑（cisplatin，DDP）

DDP 是通過一系列生化機制與腫瘤DNA 結合來干擾腫瘤DNA 復制，從而發(fā)揮細胞毒性作用的一線抗腫瘤化療藥物，在肺癌、食管癌、乳腺癌和膀胱癌等實體腫瘤的化療中常規(guī)應用[35]。

研究發(fā)現，DDP 可以抑制MGMT 的活性，在用藥20 h 后，抑制效應可達到最大值，并且在與TMZ聯用后，其抑制作用時間得以延長[36]。原因可能是DDP 抑制了膠質瘤細胞的DNA 修復系統，從而降低了膠質瘤細胞對TMZ 的耐藥性。李琳坤等[37]將高級別膠質瘤術后患者隨機分為TMZ 組和TMZ聯合DDP 組，結果發(fā)現，二者聯合用藥不僅提高了治療效果，還能夠有效抑制腫瘤復發(fā)，推測可能是由于二者聯合用藥消滅了術后殘余腫瘤細胞或降低了細胞耐藥性。韓小兵[38]的臨床研究證明了TMZ 聯合DDP 對復發(fā)性惡性膠質瘤具有顯著療效，且安全性高。一項有關MGMT啟動子未甲基化的新診斷膠質母細胞瘤的隨機對照臨床試驗表明，TMZ 與DDP 聯合用藥的不良反應以骨髓抑制為主，其次為消化道反應，經對癥處理后均緩解，未見嚴重不良反應，與單獨應用TMZ 相比無明顯差異[36]。DDP 具有良好的臨床療效，但DDP 在膠質瘤的化療過程中也存在易耐藥的情況，耐藥機制與膠質瘤細胞中分化拮抗非蛋白編碼RNA（differentiation antagonizing non-protein coding RNA，DNACR）的表達、磷酸化谷胱甘肽S-轉移酶pi1（glutathione S-transferase pi 1，GSTP1）的激活以及微小RNA（microRNA，miRNA）-837 的表達有關[39]。上述研究表明，TMZ 和DDP 的聯合使用在臨床上具有廣泛的應用前景，為了更好地發(fā)揮治療效果，還需要進一步深入研究其作用機制，為TMZ 和DDP 的臨床應用提供更多的理論支持。

3.4 TMZ 聯合伊立替康

伊立替康是喜樹堿的半合成衍生物，作為一種前體藥物，其在血液和肝臟中羧酸酯酶2 的催化作用下活化為7-乙基-10-羥基喜樹堿（7-ethyl-10-hydroxy-camptothecin，SN-38）。SN-38 是拓撲異構酶Ⅰ的有效抑制劑，通過與DNA-拓撲異構酶Ⅰ復合物結合，使DNA 復制停滯和雙鏈斷裂，從而導致細胞死亡，多用于結直腸癌、胃癌、宮頸癌等的治療[40]。

臨床研究表明，TMZ 聯合伊立替康治療復發(fā)性膠質母細胞瘤是一種安全可靠的治療方案，并且對異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）突變型患者的療效優(yōu)于IDH野生型患者，對MGMT甲基化患者的療效優(yōu)于MGMT未甲基化患者，不良反應包括非重度骨髓抑制、消化道反應及乏力等[41]。余國鋒[42]的臨床試驗結果肯定了TMZ聯合伊立替康對新診斷的膠質母細胞瘤具有積極的療效。此外，二者聯合治療復發(fā)性尤文肉瘤的研究表明，在加入長春新堿后可顯著提高患者的客觀緩解率和疾病控制率[43]。但在膠質瘤的治療中是否有必要加入長春新堿還需更多臨床試驗證明。

4 小結與展望

綜上所述，復發(fā)性高級別膠質瘤患者皆可從BEV、阿帕替尼、DDP 和伊立替康4 種藥物與TMZ聯合使用的方案中獲益。BEV 與阿帕替尼作為抑制血管生成類藥物，對新診斷或復發(fā)性膠質瘤患者均具有明確的療效。與BEV 聯合TMZ 相比，阿帕替尼聯合TMZ 治療復發(fā)性高級別膠質瘤的療效更好，并可延長患者的總生存期[44]。病理明確診斷為p53、EGFR共突變型和野生型的膠質瘤患者，可考慮使用阿帕替尼聯合TMZ 方案進行治療。順鉑能夠抑制MGMT 的活性，從而間接干擾膠質瘤DNA 修復系統，與TMZ 聯用后可抑制腫瘤復發(fā)，因此可將其與其他藥物（如抗血管生成類藥物）聯合使用，在腫瘤發(fā)生發(fā)展的不同環(huán)節(jié)共同發(fā)揮作用并改善預后。伊立替康與TMZ 聯用后同樣對新診斷和復發(fā)性高級別膠質瘤具有良好療效，尤其是對IDH突變型患者療效顯著。以上藥物與TMZ聯用的不良反應均以乏力、非重度骨髓抑制、消化道反應為主，經休息或常規(guī)對癥處理后可改善，未見與藥物聯用相關的嚴重不良反應。

膠質瘤是一種常見的惡性腫瘤，其不良預后意味著在治療方面需不斷探索與精進。合理的藥物搭配與使用是治療膠質瘤的必要手段。隨著近年來學者們對膠質瘤認識的不斷深入，膠質瘤的藥物治療、放射治療和電場治療等研究和實踐迅速發(fā)展，部分膠質瘤患者的預后得到了改善。未來學者們仍需在各個治療領域不斷深入研究與協作，為膠質瘤的治療提供療效更確切、更穩(wěn)定、更實用的綜合治療方案。