段飛云 胡汝源 趙麗娜

（大理白族自治州疾病預(yù)防控制中心，云南 大理 671000）

麻疹是由麻疹病毒（measles virus，MV）引起的急性呼吸道傳染病，可引起肺炎、麻疹腦炎，嚴(yán)重危害胎兒和新生兒的健康[1]。目前，我國(guó)8月齡以內(nèi)（簡(jiǎn)稱小月齡）嬰兒的麻疹發(fā)病例數(shù)占發(fā)病例總例數(shù)的25%～50%，是麻疹控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)；2012-2018年，大理白族自治州（簡(jiǎn)稱大理州）小月齡嬰兒的麻疹發(fā)病率為1.872/10萬(wàn)[2-3]。接種含麻疹成分疫苗（measles containing vaccine，MCV）仍是目前預(yù)防麻疹最主要的方法，由于我國(guó)MCV免疫的最低年齡是8月齡，因此8月齡以內(nèi)（簡(jiǎn)稱小月齡）嬰兒的麻疹保護(hù)性抗體主要來(lái)源于母?jìng)骺贵w，如果母?jìng)骺贵w不足、小月齡嬰兒低下甚至缺失，一旦暴露于麻疹病毒環(huán)境中，小月齡嬰兒極易感染麻疹[4-5]。由此可見(jiàn)，小月齡嬰兒麻疹發(fā)病率與育齡期女性麻疹發(fā)病率有一定關(guān)系。為此，本研究擬調(diào)查大理州20～40歲女性的麻疹抗體情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)免疫薄弱地區(qū)和免疫空白人群，為客觀評(píng)價(jià)麻疹的易感性，控制和預(yù)防小月齡嬰兒罹患麻疹提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 最小樣本量確定

采用PASS 15.0軟件計(jì)算大理州1個(gè)地區(qū)1個(gè)年度的最小樣本量。參考世界衛(wèi)生組織《消除麻疹指南》[6]中消除麻疹的規(guī)定，假設(shè)大理州的麻疹抗體陽(yáng)性率是80%，以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）估計(jì)，允許誤差為10%，得出每個(gè)區(qū)縣每個(gè)年度至少需要70個(gè)樣本，累積監(jiān)測(cè)5年，合計(jì)需要4 200個(gè)樣本。

1.2 研究對(duì)象

依據(jù)《云南省2016年-2020年麻疹、乙肝等疫苗針對(duì)疾病人群抗體水平監(jiān)測(cè)實(shí)施方案》[7]要求，采用分層隨機(jī)抽樣的方法在大理州轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行橫斷面研究。第1階段以2016-2020年進(jìn)行時(shí)間分組，第2階段以大理州12個(gè)縣（市）行政中心所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)為城區(qū)，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)為農(nóng)村，確保每個(gè)監(jiān)測(cè)年度均抽取不少于1個(gè)城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)視最小樣本量確定，累積5年研究覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)，所有調(diào)查對(duì)象均簽署醫(yī)學(xué)倫理知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：1）女性；2）年齡20～40歲；3）大理州居住時(shí)間≥6個(gè)月。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象共計(jì)4 908名。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查人員均接受大理州疾病預(yù)防控制中心嚴(yán)格培訓(xùn)，使用統(tǒng)一問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括：年齡、民族、MCV免疫史和麻疹史（自述“記不清”歸入無(wú)麻疹史）。采集所有調(diào)查對(duì)象的靜脈血，分離血清，-20 ℃保存，待1個(gè)年度調(diào)查完成后統(tǒng)一檢測(cè)。

1.4 標(biāo)本檢測(cè)與結(jié)果判斷

依照《麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清麻疹I(lǐng)gG抗體，試劑盒購(gòu)自珠海海泰公司。判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：以麻疹I(lǐng)gG抗體≥250 mIU/mL為麻疹抗體陽(yáng)性，＜250 mIU/mL為陰性；將麻疹I(lǐng)gG抗體≥800 mIU/mL定義為麻疹抗體有保護(hù)性，＜800 mIU/mL定義為無(wú)保護(hù)性。檢測(cè)儀器為Multiskan MK3酶標(biāo)儀（美國(guó)ThermoFisher Scientific公司）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

大理州麻疹發(fā)病數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家麻疹監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)，人口資料來(lái)源于大理州統(tǒng)計(jì)局。本研究調(diào)查對(duì)象使用統(tǒng)一的唯一編號(hào)，使用Office Access 2010軟件建立實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按研究年、地區(qū)、民族、年齡分組、調(diào)查類型、MCV免疫史、麻疹史，分別計(jì)算麻疹抗體幾何平均濃度（geometric mean concentration，GMC）。組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析大理州20～40歲女性麻疹抗體濃度的影響因素，以陽(yáng)性作為因變量，民族、年齡、調(diào)查類型、MCV免疫史、麻疹史作為自變量，采用后退法進(jìn)行回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016-2020年大理州20～40歲女性麻疹抗體水平和小月齡嬰兒麻疹發(fā)病率分析

2016-2020年合計(jì)調(diào)查4 908名20～40歲女性，麻疹抗體陽(yáng)性率為91.4%（4 485/4 908），保護(hù)率為63.1%（3 097/4 908），麻疹抗體GMC為1 010.25 mIU/mL。5年累積報(bào)告小月齡嬰兒麻疹確診病例20例，平均發(fā)病率為0.111/10萬(wàn)。

2016-2020年各年間女性麻疹抗體陽(yáng)性率、抗體保護(hù)率、麻疹抗體GMC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），2016-2019年女性麻疹抗體陽(yáng)性率、保護(hù)率、麻疹GMC均呈上升趨勢(shì)，2020年有所下降。2018年小月齡嬰兒麻疹發(fā)病率最高。見(jiàn)表1。

表1 2016-2020年大理州20～40歲女性麻疹抗體水平和小月齡嬰兒麻疹發(fā)病率分析

不同行政區(qū)域的女性之間麻疹抗體陽(yáng)性率、麻疹抗體保護(hù)率、麻疹抗體GMC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。賓川縣麻疹抗體陽(yáng)性率最高（96.6%），麻疹抗體GMC為1 447.61 mIU/mL；漾濞縣麻疹抗體陽(yáng)性率最低（83.9%），麻疹抗體GMC為724.97 mIU/mL。鶴慶縣的麻疹抗體保護(hù)率最高（79.2%），大理市麻疹抗體保護(hù)率最低（46.9%）。大理市報(bào)告小月齡嬰兒麻疹病例所占比例為35%（7/20），發(fā)病率為0.223/10萬(wàn)；彌渡縣報(bào)告小月齡嬰兒麻疹病例所占比例為20%（4/20），發(fā)病率為0.242/10萬(wàn)。見(jiàn)表2。

表2 大理州不同行政地區(qū)20～40歲女性麻疹抗體水平和小月齡嬰兒麻疹發(fā)病率分析

2.2 不同臨床特征女性麻疹抗體水平比較

不同民族女性之間麻疹抗體陽(yáng)性率、麻疹抗體保護(hù)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），麻疹抗體GMC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同年齡女性之間麻疹抗體陽(yáng)性率、麻疹抗體保護(hù)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），麻疹抗體GMC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有無(wú)MCV免疫史的女性之間麻疹抗體陽(yáng)性率、麻疹抗體保護(hù)率、麻疹抗體GMC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同區(qū)域、有無(wú)麻疹史女性之間麻疹抗體陽(yáng)性率、麻疹抗體保護(hù)率、麻疹抗體GMC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 大理州不同臨床特征女性之間麻疹抗體水平比較

2.3 麻疹抗體陽(yáng)性率的影響因素分析

Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，民族、MCV免疫史是麻疹抗體陽(yáng)性率的影響因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為0.896、1.776，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為0.842～0.952、1.425～2.214]。見(jiàn)表4。

表4 麻疹抗體陽(yáng)性率影響因素的Logistic回歸模型分析

3 討論

小月齡嬰兒麻疹抗體主要來(lái)源于母親，而母親麻疹抗體主要來(lái)源于其兒童時(shí)期MCV的預(yù)防接種[9-10]。隨著年齡的增長(zhǎng)，麻疹抗體效價(jià)逐漸降低，經(jīng)胎盤獲得的抗體可能不足以保護(hù)小月齡嬰兒免受MV感染。因此，育齡期女性的麻疹抗體水平直接影響小月齡嬰兒母?jìng)髀檎羁贵w的水平，并影響小月齡嬰兒的麻疹防控。本研究調(diào)查了大理州20～40歲女性麻疹抗體水平，結(jié)果顯示，麻疹抗體陽(yáng)性率為91.4%，小月齡嬰兒麻疹發(fā)病率為0.111/10萬(wàn)，麻疹抗體陽(yáng)性率低于云南省紅河州[11]、普洱市[9]，高于云南省平均水平[12]，但低于世界衛(wèi)生組織提出的消除麻疹的目標(biāo)：麻疹抗體陽(yáng)性率高于95%，麻疹發(fā)病率低于0.1/10萬(wàn)[16]。

本研究結(jié)果顯示，2016-2020年各年間麻疹抗體陽(yáng)性率、保護(hù)率、GMC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），2016-2019年麻疹抗體陽(yáng)性率、保護(hù)率、GMC均呈上升趨勢(shì)，這與免疫規(guī)劃的持續(xù)推進(jìn)有關(guān)。2020年麻疹抗體陽(yáng)性率、保護(hù)率、GMC均有不同程度的下降，這可能是2020年新型冠狀病毒肺炎疫情使居民外出多佩戴口罩，降低了呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，麻疹隱性感染減少，使抗體水平下降，但仍然存在免疫空白。本研究結(jié)果顯示，2018年大理州麻疹發(fā)病率最高，與麻疹發(fā)病周期性有關(guān)[3]。不同行政區(qū)域女性之間麻疹抗體陽(yáng)性率、保護(hù)率、GMC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），這與各地區(qū)疫苗接種率、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民預(yù)防意識(shí)有關(guān)。賓川縣的麻疹抗體陽(yáng)性率、GMC均為全州最高，鶴慶縣的麻疹抗體保護(hù)率全州最高，漾濞縣麻疹抗體陽(yáng)性率和GMC均為全州最低，這可能與漾濞縣交通不便、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后、基礎(chǔ)免疫工作薄弱，存在免疫空白和易感人群有關(guān)。大理市小月齡嬰兒麻疹病例最多，麻疹抗體保護(hù)率最低，這可能是因?yàn)榇罄硎惺谴罄碇莸男姓诘?，人口基?shù)大，流動(dòng)人口多，存在易感人群和免疫空白，麻疹防控壓力較大。彌渡縣小月齡嬰兒麻疹發(fā)病率全州最高，充分說(shuō)明該地區(qū)基礎(chǔ)免疫工作薄弱，易感人群范圍較大。

本研究結(jié)果顯示，不同民族女性之間麻疹抗體陽(yáng)性率、麻疹抗體保護(hù)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且少數(shù)民族是麻疹抗體陽(yáng)性率降低的影響因素（OR=0.896，95%CI為0.842～0.952）。這可能與大理州少數(shù)民族女性MCV接種意愿較低有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道[9]一致。本研究結(jié)果顯示，30～40歲女性麻疹抗體陽(yáng)性率、麻疹抗體保護(hù)率稍高于20～30歲女性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；30～40歲女性與20～30歲女性之間麻疹抗體GMC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，出現(xiàn)麻疹隱性感染的概率增大，被動(dòng)免疫增強(qiáng)。另外，城區(qū)和農(nóng)村之間麻疹陽(yáng)性率、保護(hù)率、GMC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與我國(guó)城鎮(zhèn)化持續(xù)推進(jìn)，城區(qū)和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為平衡有關(guān)。有無(wú)MCV免疫史女性之間麻疹抗體陽(yáng)性率、麻疹抗體保護(hù)率、麻疹抗體GMC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且有MCV免疫史是麻疹抗體陽(yáng)性率增高的影響因素（OR=1.776，95%CI為1.425～2.214）。這提示MCV接種是增強(qiáng)麻疹免疫力的主要因素。有無(wú)麻疹史的女性之間麻疹抗體陽(yáng)性率、保護(hù)率、GMC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這充分說(shuō)明了接種MCV的重要性。由于MCV免疫史和麻疹史主要依靠調(diào)查對(duì)象自述，因此結(jié)果可能存在一定的偏差，這也是本研究的不足之處。

綜上所述，大理州20～40歲女性麻疹抗體水平較低。建議采用多種方式，加大對(duì)MCV的預(yù)防接種宣傳，加強(qiáng)20～40歲女性，尤其是少數(shù)民族女性的疫苗接種意愿，減少易感人群，降低小月齡嬰兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，努力提高大理州的人口素質(zhì)。

致謝：感謝參加2016-2020年大理州12縣市麻疹抗體水平調(diào)查工作人員的支持和幫助。