陳浩 侯孝濤 陳艷妮 張睿 麻琦瑤 張波

肛瘺是一種常見的肛腸疾病,手術(shù)治療是目前唯一的根治性治療方法。復(fù)雜性肛瘺病灶范圍廣,手術(shù)涉及的括約肌較多,即使采用肛瘺切開掛線術(shù),也或多或少存在損傷肛門功能的弊端。我們采用保留外括約肌的經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺,并與肛瘺切開掛線術(shù)進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

1.將2019年8月1日～2020年12月31日間東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院肛腸科收治的復(fù)雜性肛瘺病人41例,采用隨機(jī)信封法分為治療組和對照組。治療組21例,男18例,女3例,平均年齡(40.10±11.47,39.65±11.40)歲,ST Marks肛門失禁評分(0.19±0.40)分。對照組20例,男17例,女3例,平均年齡(39.65±11.40)歲,ST Marks肛門失禁評分(0.15±0.37)分。治療組采用保留外括約肌的經(jīng)肛括約肌切開術(shù),對照組采用切開掛線術(shù)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):肛瘺的診斷參照《肛瘺診治中國專家共識(2020 版)》中關(guān)于肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],所有病人均符合其中復(fù)雜性肛瘺的分類標(biāo)準(zhǔn)。

3.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18～65歲,性別不限;(3)無肛門形態(tài)和功能異常。

4.排除標(biāo)準(zhǔn):急性肛周感染者;繼發(fā)于IBD或結(jié)核的肛瘺;性傳播疾病、惡性腫瘤或放療病史;既往有肛門直腸部位手術(shù)史;有便秘或長期腹瀉;合并大便失禁癥狀;合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;合并有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等可能對創(chuàng)面感染及愈合存在影響的疾病者;精神異常者;妊娠或哺乳期病人;其他不能配合臨床觀察的情況。

二、方法

1.治療方法:術(shù)日晨,所有病人均通過灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,在術(shù)前8小時禁食禁飲。采用椎管內(nèi)麻醉。將亞甲藍(lán)注射液通過肛瘺外口注入瘺管,在肛門鏡下觀察藍(lán)染內(nèi)口的位置。(1)治療組:以肛瘺探針從外口探入,沿瘺管走行謹(jǐn)慎探查,緩慢前進(jìn),從內(nèi)口探出后在探針的引導(dǎo)下進(jìn)行保留外括約肌的瘺管剔除和(或)搔刮。并在探針穿出的內(nèi)口部位切開肌間隙并清理肛隱窩,7號線結(jié)扎內(nèi)口上緣。在內(nèi)、外口間掛入橡皮筋,松弛引流。對于病灶涉及范圍較大的病人,沿瘺管所在位置做多個引流切口,以橡皮筋做松弛的對口引流。(2)對照組:以肛瘺探針從外口探入,沿瘺管走行謹(jǐn)慎探查,緩慢前進(jìn),從內(nèi)口探出后在探針引導(dǎo)下以低位切開與高位掛線相結(jié)合的方法進(jìn)行緊線治療。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、防止出血、管腔沖洗、創(chuàng)面換藥等對癥治療。所有病人均未使用鎮(zhèn)痛泵等超前鎮(zhèn)痛方案。

2.療效標(biāo)準(zhǔn):參照由國家中醫(yī)藥管理局制定的現(xiàn)行的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。痊愈:臨床癥狀和體征均消失,傷口完全愈合;顯效:癥狀消失,體征改善,病灶或傷口縮小;未愈:癥狀和體征均無變化[2]。創(chuàng)面愈合后再次出現(xiàn)瘺管為復(fù)發(fā)[3]。

3.觀察指標(biāo):(1)采用ST Marks肛門失禁評分評價病人術(shù)前及術(shù)后12個月肛門功能[4]。(2)疼痛的評價采用視覺模擬評分法(visual analoguescale,VAS)[5]。分別于術(shù)后8小時、24小時、3天、7天、14天及術(shù)后首次排便時對病人進(jìn)行疼痛評估;(3)排尿情況的評價,根據(jù)排尿障礙程度將排尿情況分為以下四個等級進(jìn)行評價分析:Ⅰ級,無排尿障礙;Ⅱ級,排尿不暢,但無須治療,能自行排出;Ⅲ級,需行保守治療;Ⅳ級,需行導(dǎo)尿術(shù)[6]。(4)創(chuàng)面愈合時間:以創(chuàng)面被上皮組織完全覆蓋的時間為創(chuàng)面愈合時間。(5)術(shù)后12個月時統(tǒng)計治療失敗率:以肛瘺未完全愈合和肛瘺復(fù)發(fā)的例數(shù)計算治療失敗率。

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組間術(shù)后肛門疼痛情況比較:術(shù)后8小時、24小時、第3天、第7天及術(shù)后首次排便時治療組病人肛門疼痛VAS評分均較對照組顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后14天,兩組病人疼痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.兩組病人術(shù)后主要并發(fā)癥情況比較:(1)術(shù)后感染:術(shù)后治療組、對照組各有1例發(fā)生創(chuàng)面感染,感染率分別為4.76%、5.00%。兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。排尿功能:術(shù)后治療組2例(9.52%)、對照組3例(15.00%)予導(dǎo)尿。兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組病人術(shù)后疼痛情況VAS評分比較(分)

表2 兩組病人主要并發(fā)癥及療效比較 (例,%)

3.兩組間創(chuàng)面愈合時間比較:治療組創(chuàng)面愈合時間(37.31±3.42)天,對照組創(chuàng)面愈合時間(48.13±4.08)天。兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組間療效比較:詳見表2。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,兩組間療效無明顯差異(P>0.05)。

5.兩組間治療失敗率及術(shù)后肛門功能比較:術(shù)后12個月進(jìn)行回訪,對兩組間術(shù)后肛門功能及治療失敗率進(jìn)行比較。治療組失訪2例,對照組失訪1例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后12個月時治療組病人ST Marks肛門失禁評分較對照組明顯降低(P<0.05);兩組間治療失敗率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 術(shù)后12個月隨訪情況比較

討論

肛瘺是因病理原因而形成的肛管直腸與肛周相通的異常管道,又被稱為肛管直腸瘺,是一種常見的肛門直腸疾病,具有發(fā)病率及復(fù)發(fā)率高的特點。迄今為止,絕大多數(shù)肛瘺難以通過非手術(shù)療法治愈。傳統(tǒng)的肛瘺手術(shù)方案主要包括瘺管切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)、切開掛線術(shù)等[7-8];此類手術(shù)方案會或多或少的損傷括約肌、影響肛門自控功能,病人痛苦大、治療周期長[9]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,肛瘺手術(shù)對肛門功能的影響越來越受到學(xué)者的重視,肛瘺栓填塞術(shù)、視頻輔助肛瘺治療、內(nèi)鏡夾封閉術(shù)、纖維蛋白膠封堵術(shù)、瘺管激光封閉術(shù)等一系列微創(chuàng)化的手術(shù)方案逐漸出現(xiàn)。這些手術(shù)方案在保護(hù)肛門功能方面具有一定優(yōu)勢,但在肛瘺的治愈率方面卻存在不足[10-11]。

1956年Eisenhammer提出的肛門腺感染學(xué)說認(rèn)為,肛門腺感染是肛瘺產(chǎn)生的重要原因。根據(jù)該學(xué)說,手術(shù)過程中徹底清除感染的肛隱窩、肛門腺及其腺管是實現(xiàn)治愈的關(guān)鍵[12]。有研究表明,大多數(shù)肛周感染發(fā)生于肛門括約肌間隙,于此處形成密閉的小膿腫,隨著病情發(fā)展,局部壓力增大,感染便會向薄弱組織突破蔓延,從而形成各種類型的肛瘺[13]。幾乎所有復(fù)雜的肛瘺都有括約肌間隙感染,只有括約肌間隙被徹底敞開、得到充分引流,才可能徹底清除感染、提高瘺管的治愈率[14-15]。

保留外括約肌的經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)在探針的引導(dǎo)下從內(nèi)口處切開肌間隙,可以起到精準(zhǔn)敞開感染的括約肌間隙的作用,有利于徹底清除感染,提高肛瘺治愈率;另外,在切開肌間隙的同時對肛隱窩進(jìn)行清理,可以起到清除感染肛隱窩、肛門腺及腺管的目的,這也符合肛門腺感染學(xué)說的理論。另外,在切開括約肌間隙時,在客觀上使得肛瘺的內(nèi)口發(fā)生向遠(yuǎn)心端的移位,使內(nèi)口移出肛門高壓區(qū),這也對提高肛瘺的治愈率起到重要作用。手術(shù)過程中在對瘺管進(jìn)行剔除或搔刮時,可避免對括約肌的損傷,所以該術(shù)式可以減少對肛門括約功能的損傷。

在實施保留外括約肌的經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)時應(yīng)當(dāng)注意,準(zhǔn)確找到內(nèi)口位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵,在探針探查時需注意動作輕柔、仔細(xì)操作,切不可急于求成而造成假道、探出的內(nèi)口位置不準(zhǔn)確;在進(jìn)行瘺管剔除或搔刮時要注意盡量避免對外括約肌的損傷,這樣才能盡可能避免對肛門功能的影響;切開括約肌間隙時切口不可過小,以保證充分敞開受感染的括約肌間隙并徹底清除感染的肛隱窩、肛門腺及腺管;術(shù)中通過對內(nèi)口上緣進(jìn)行結(jié)扎,可在一定程度上起到擴(kuò)大清理范圍的作用,可以有效防止肛隱窩或肛門腺處理不到位,并能起到良好的預(yù)防切口出血的作用。

本研究結(jié)果表明,保留外括約肌的經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)對肛瘺有較好的臨床療效,術(shù)后痛苦小,對肛門功能影響小。