楊德福 王杏?xùn)|

影響術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率的因素包括顱腦損傷程度、術(shù)后血壓波動(dòng)、醫(yī)生技術(shù)水平、術(shù)中止血是否徹底、腫瘤組織是否全切等。術(shù)中徹底止血是預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)出血最重要的有效措施[1-2]。一系列新型止血材料的出現(xiàn),如生物蛋白膠及速即紗等,解決了外科止血后創(chuàng)面廣泛微小血管滲血的問題,且應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展,在顱腦手術(shù)中除了用于創(chuàng)面止血,還被用于經(jīng)蝶手術(shù)術(shù)后輔助鞍底重建等,高危病人中將二者聯(lián)合使用[3]。我們對(duì)117例聯(lián)合應(yīng)用速即紗和生物蛋白膠的顱腦手術(shù)病人進(jìn)行觀察。

臨床資料

一、一般資料

選取2017年5月～2021年12月?lián)P州市江都人民醫(yī)院及揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科術(shù)中聯(lián)合使用生物蛋白膠及速即紗止血的病人117例,男性68例,女性49例,年齡16～72 歲,平均(35.6±12.9 )歲,其中膠質(zhì)瘤11例,腦膜瘤8例,腦動(dòng)靜脈畸形5例,腦挫裂傷31例,高血壓腦出血22例,橋小腦角腫瘤8例,術(shù)中內(nèi)鏡經(jīng)蝶鞍區(qū)手術(shù)后鞍底重建25例,椎動(dòng)脈破裂出血2例,顱內(nèi)靜脈竇破裂出血5例。

二、方法

1.術(shù)后創(chuàng)面及腫瘤組織與腦干交界面止血:對(duì)于腫瘤切除術(shù)后瘤腔出血(膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、包括腦動(dòng)靜脈畸形)以及腦血腫(包括挫傷腦組織)清除后血腫腔出血,如有小動(dòng)脈活動(dòng)性出血及較洶涌的靜脈出血,先用弱電流電凝止血,再用腦棉吸干創(chuàng)面,將沾水后壓扁的明膠海綿均勻覆蓋于創(chuàng)面,壓迫數(shù)分鐘后輕柔掀開明膠海綿,如果創(chuàng)面較大,可以分塊進(jìn)行,邊暴露邊止活動(dòng)性出血,隨后將單層速即紗平鋪于創(chuàng)面,用雙極電凝滴水將其濕潤以利于其敷貼,觀察創(chuàng)面滲血情況,如發(fā)現(xiàn)局部有滲血?jiǎng)t再次用弱電流電凝止血,電凝止血完成,觀察創(chuàng)面無滲血后,將生物蛋白膠均勻滴注到創(chuàng)面上,觀察數(shù)分鐘。

對(duì)于橋小腦角腫瘤,由于其鄰近腦干,周圍有許多重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),過度電凝止血其熱作用可導(dǎo)致腦干局部的水腫、壞死,其止血方法同一般創(chuàng)面略有不同。當(dāng)腫瘤包膜與腦干粘連緊密時(shí),不勉強(qiáng)全切,腫瘤組織與腦干的交界面有活動(dòng)性出血或較明顯的滲血時(shí),弱電流電凝止血,用沾水后壓扁的明膠海綿輕柔壓迫數(shù)分鐘,掀開明膠海綿,若無活動(dòng)性出現(xiàn)則將單層速即紗平鋪于交界面,再將生物蛋白膠均勻滴注到交界面上,完成后適當(dāng)升高血壓,觀察交界面滲血情況,如有滲血,則取出止血材料再次電凝止血,并重復(fù)上述方法。

2.內(nèi)鏡經(jīng)蝶鞍區(qū)手術(shù)后鞍底重建:本組包括垂體腺瘤20例,Rathkes囊腫3例,垂體膿腫2例,全部采用神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶入路。鞍內(nèi)止血完成后,將自體脂肪置于硬膜缺損內(nèi),再將直徑大于缺損范圍的人工硬膜置于硬膜缺損外,然后將速即紗置于硬膜缺損處硬膜外,滴注生物蛋白膠,再用人工硬膜或自體闊筋膜貼附加固,最外層用自體肌肉漿以及生物膠封閉各層縫隙。最后用膨脹海綿支撐1周左右。

3.術(shù)中椎動(dòng)脈破裂輔助止血:本組2例椎動(dòng)脈破裂出血均出現(xiàn)在枕下后正中入路開顱過程中。確定為椎動(dòng)脈破裂后,先用大量明膠海綿和腦棉壓迫止血,助手取相對(duì)完整的自體肌肉漿,以雙層速即紗包裹,并準(zhǔn)備好生物蛋白膠及明膠海綿,術(shù)者取出壓迫出血點(diǎn)的腦棉及明膠海綿,以大口徑吸引器對(duì)準(zhǔn)破口持續(xù)吸引,保持術(shù)野干凈,助手快速將以速即紗包裹的肌肉漿覆蓋于破口表面,隨即注射生物蛋白膠于肌肉漿及其周圍,再用明膠海綿及腦棉壓迫,數(shù)分鐘取出腦棉,觀察止血成功與否。

4.顱內(nèi)靜脈竇破裂輔助止血:顱內(nèi)靜脈竇損傷,本組包括3例外傷導(dǎo)致的上矢狀竇損傷及銑刀開顱過程中的上矢狀竇和橫竇損傷各1例,大量明膠海綿壓迫均無效。3例行硬腦膜翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)法,2例行直接手術(shù)縫合,縫合完成后用腦棉拭干術(shù)野,取稍大于破口的雙層速即紗敷貼于破口表面,隨即滴注生物蛋白膠完整覆蓋速即紗,再用整塊干燥明膠海綿及腦棉壓迫數(shù)分鐘,之后取出腦棉,壓迫病人頸靜脈2分鐘,觀察有無再出血。

結(jié)果

所有病人中,既往體健者38例,有高血壓病史者42例,有心臟病病史者7例,其中有手術(shù)史者3例,藥物治療4例,腎衰病史2例,腦梗病史8例,其他病史者13例。病人術(shù)前均行凝血常規(guī)及血常規(guī)檢查,有47例存在凝血異常,其中凝血指標(biāo)1項(xiàng)異常8例,2項(xiàng)異常18例,3項(xiàng)以上異常21例。血小板低于100×109/L者12例。本組病例中術(shù)后未出現(xiàn)組織反應(yīng)、明顯致熱、過敏及排斥等,無因再出血行二次手術(shù)者。輔助創(chuàng)面止血的68例病人中5例術(shù)后復(fù)查CT見術(shù)區(qū)少量滲血;1例橋小腦角腫瘤病人術(shù)后復(fù)查CT有少量血腫形成,經(jīng)保守治療后血腫吸收。見表1。25例內(nèi)鏡經(jīng)蝶鞍區(qū)手術(shù)后鞍底重建的病人術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液鼻漏,2例術(shù)中椎動(dòng)脈破裂的病人術(shù)后未見腦干及枕葉梗塞,5例顱內(nèi)靜脈竇損傷的病人術(shù)后均無出血及靜脈回流障礙。

表1 6例術(shù)后出血病人情況及處理方式

討論

速即紗是一種氧化再生的纖維編織紗塊,一方面可作止血基質(zhì)促進(jìn)血塊凝結(jié),加速止血全過程,另一方面可吸收血液中的水分而逐漸膨脹,并溶解為多糖膠體,有效地封閉血管斷端,起到機(jī)械止血的作用[4]。生物蛋白膠主要由纖維蛋白原、凝血酶及鈣離子等組成,按照適當(dāng)比例均勻搭配、混合后可有效抑制創(chuàng)面滲血,使缺損組織間粘連,促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。二者均具良好生物間相容性和一定的抗菌作用[5]。對(duì)于再出血傾向的創(chuàng)面或傷口,速即紗和生物蛋白膠的聯(lián)合使用結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn),增強(qiáng)止血效果。當(dāng)速即紗敷貼于創(chuàng)面上,促進(jìn)凝血的同時(shí)吸收了創(chuàng)面殘留的血液,保持創(chuàng)面的相對(duì)干燥,有利于生物蛋白膠完整覆蓋創(chuàng)面發(fā)揮止血作用。鞍底重建時(shí),生物蛋白膠在發(fā)揮止血作用的同時(shí),可滲透至填塞物的縫隙中,在自體硬腦膜與人工硬腦膜之間起到粘連、耦合的作用,有效預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。目前,術(shù)中椎動(dòng)脈破裂已相對(duì)少見,本組共2例在用單極電刀分離寰枕筋膜的過程中出現(xiàn)破裂。由于椎動(dòng)脈位置深在,大部分被骨性結(jié)構(gòu)包繞,傳統(tǒng)方法很難止血。有研究表明,發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈破裂后先行壓迫、包裹止血,再行介入栓塞椎動(dòng)脈[6]。我們采用自體肌肉漿+速即紗聯(lián)合生物蛋白膠等多層壓迫,一次成功止血,避免了二次手術(shù)。從理論上講,此方法有小的血凝塊或肌肉碎片脫入血管形成栓塞的風(fēng)險(xiǎn),所以我們?cè)跍?zhǔn)備肌肉漿時(shí),先取小塊肌肉搗爛,再放入生理鹽水中清洗,去除肌肉碎片,隨后再用雙層速即紗包裹,理論上可減小栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。同樣,靜脈竇破裂出血術(shù)中處理也較為棘手,一般情況下靜脈竇小的損傷可以通過明膠海綿和腦棉壓迫、懸吊等方式止血,但對(duì)于破裂口較大甚至有缺損者單純壓迫很難成功止血。對(duì)于此類出血,我們?cè)谖墨I(xiàn)報(bào)道的硬腦膜翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)法及直接縫合等方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用速即紗和生物蛋白膠封閉破口[7],止血效果更為確切、可靠。

速即紗是一種具有殺菌作用的可吸收止血紗布,具有較好的組織相容性,但作為異物,仍具有增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的可能,國內(nèi)有因使用速即紗導(dǎo)致神經(jīng)外科手術(shù)部位感染爆發(fā)的報(bào)道[8]。有研究表明,隨著速即紗的大量使用,臨床中發(fā)現(xiàn)部分病例出現(xiàn)了與其相關(guān)的腦水腫、腦腫脹,甚至引起嚴(yán)重的后果,其原因可能是凝血酶可以破壞血腦屏障,導(dǎo)致水鈉外溢從而使細(xì)胞外含水量增加,導(dǎo)致腦水腫加重[9]。也有人認(rèn)為,小劑量凝血酶可以保護(hù)腦組織,但稍大劑量即有損傷作用[10]。本組病例中未見因速即紗的使用所導(dǎo)致感染及腦組織水腫病人,可能與速即紗中凝血酶含量,術(shù)中速即紗使用量以及術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染等因素有關(guān)。

速即紗聯(lián)合生物蛋白膠在腦組織創(chuàng)面的應(yīng)用減少了電凝使用次數(shù),對(duì)腦組織的熱損傷最小化,縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血,降低遲發(fā)性出血發(fā)生率,應(yīng)用在內(nèi)鏡經(jīng)蝶鞍區(qū)手術(shù)后鞍底重建中可有效防止術(shù)后腦脊液漏,對(duì)于椎動(dòng)脈破裂以及顱內(nèi)靜脈竇損傷出血也能起到良好的輔助作用。但應(yīng)合理應(yīng)用,以防過猶不及。