宋海曼 何 文* 康睿君,2 王立淑 于騰飛 張 巍

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院超聲科,北京 100070;2.中日友好醫(yī)院超聲科,北京 100029)

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)中較為常見的腫瘤,大部分為良性腫瘤,但卵巢惡性腫瘤則是惡性程度較高的腫瘤,病死率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位[1]。由于其發(fā)病隱匿,早期無明顯臨床癥狀,確診時(shí)多已進(jìn)展至晚期,而晚期卵巢癌的5年生存率<50%[2],早期診斷卵巢癌并對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化治療及管理,可以提高5年生存率,降低病死率[3]。超聲是卵巢腫瘤的首選檢查方法[4],在卵巢腫瘤良惡性鑒別中起著至關(guān)重要的作用。為了規(guī)范卵巢腫瘤的超聲術(shù)語,提高術(shù)前卵巢腫瘤良惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性,2020年,美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology,ACR)超聲工作組發(fā)布了卵巢附件報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(ovarian-adnexal reporting and data system,O-RADS)[5],該指南根據(jù)卵巢腫瘤的特征對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層并給出管理建議。本研究旨在分析O-RADS在卵巢腫瘤良惡性鑒別中的診斷效能,并與不同級(jí)別超聲醫(yī)生診斷卵巢腫瘤良惡性進(jìn)行比較,進(jìn)一步評(píng)價(jià)O-RADS系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年1月至2022年6月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的卵巢腫瘤患者200例,年齡13～86歲,中位年齡44歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①在本院進(jìn)行手術(shù)治療,有明確術(shù)后病理結(jié)果者;②超聲圖像完整、清晰,可進(jìn)行O-RADS分類者。排除標(biāo)準(zhǔn):①無明確手術(shù)病理者;②超聲圖像不完整無法進(jìn)行O-RADS分類評(píng)估者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(倫理審查編號(hào):KY-2018-105-04)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用Voluson E8/E10、Logic E9(均購(gòu)自美國(guó)GE公司)及EPIQ 7超聲診斷儀(購(gòu)自荷蘭飛利浦公司),配備低頻凸陣超聲探頭(頻率1～5 MHz)及經(jīng)陰道超聲探頭(頻率5～9 MHz),首選經(jīng)陰道超聲檢查,必要時(shí)聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查。

1.2.2 方法

分別由一名高年資超聲醫(yī)生(婦科超聲工作年限>5年)和一名低年資超聲醫(yī)生(婦科超聲工作年限<1年)對(duì)200例病例圖像進(jìn)行判讀,記錄腫瘤良惡性判讀結(jié)果。由另外兩名經(jīng)過培訓(xùn)的低年資超聲醫(yī)生參考 O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層和管理系統(tǒng),對(duì)200例病例圖像進(jìn)行O-RADS分類,分類結(jié)果不同時(shí)由兩人共同商議得出最終分類結(jié)果。O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層和管理系統(tǒng)將附件腫物分為0～5類,標(biāo)準(zhǔn)分別為①0類,評(píng)價(jià)不完全;②1類,絕經(jīng)前正常卵巢,包括≤ 3 cm 的單純性囊腫及黃體囊腫;③2類,幾乎可以肯定是良性(惡性風(fēng)險(xiǎn)<1%),包括:a.單純性囊腫(<10 cm);b.典型良性病變:卵巢出血性囊腫、典型卵巢成熟性畸胎瘤及典型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(<10 cm);單純卵巢旁囊腫、典型的單純性腹膜包涵囊腫、典型輸卵管積水(任意大小);c.囊內(nèi)壁光滑的非單純的單房囊腫(<10 cm);④3類,低度惡性風(fēng)險(xiǎn)(惡性風(fēng)險(xiǎn)≥1%且<10%),包括:a.單房囊腫≥ 10 cm(單純或非單純性囊腫);b.典型黃體囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及卵巢出血性囊腫≥ 10 cm;c.有厚度<3 mm 的不規(guī)則內(nèi)壁的單房囊腫,任意大小;d.多房囊腫<10 cm,內(nèi)壁光滑,彩色血流評(píng)分 1～3 分;e.實(shí)性,光滑,任意大小,彩色血流評(píng)分 1 分;⑤4類,中度惡性風(fēng)險(xiǎn) (惡性風(fēng)險(xiǎn)為≥10%且<50%)包括:a.多房囊腫:沒有實(shí)性成分;≥ 10 cm,內(nèi)壁光滑,彩色血流評(píng)分 1～3 分;任意大小,內(nèi)壁光滑,彩色血流評(píng)分 4 分;任意大小,內(nèi)壁不規(guī)整和(或)分隔不規(guī)整,任意的彩色血流評(píng)分;b.有實(shí)性成分的單房囊腫:任意大小,0～3 個(gè)乳頭樣突起,任意彩色血流評(píng)分;c.有實(shí)性成分的多房囊腫:任意大小,彩色血流評(píng)分 1～2 分;d.實(shí)性腫物:光滑,任意大小,彩色血流評(píng)分 2～3 分;⑥5類,高度惡性風(fēng)險(xiǎn) (惡性風(fēng)險(xiǎn)≥50%),包括:a.單房囊腫,任意大小,有≥ 4 個(gè)乳頭狀突起,任意血流評(píng)分;b.有實(shí)性成分的多房囊腫,任意大小,彩色血流評(píng)分 3～4 分;c.實(shí)性腫物,光滑,任意大小,彩色血流評(píng)分 4 分;d.實(shí)性腫物,不規(guī)整,任意大小,任意血流評(píng)分;e.腹腔積液,有或無腹膜結(jié)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,行秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示,行χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,獲得曲線下面積(area under the curve, AUC),計(jì)算約登指數(shù),得到最佳截?cái)嘀?。分別計(jì)算低年資醫(yī)生、高年資醫(yī)生及O-RADS分類診斷卵巢腫瘤良惡性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率及與病理結(jié)果的一致性,即Kappa值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

200例患者共222個(gè)卵巢腫瘤納入研究,病理結(jié)果為良性132例,共147個(gè),包括成熟性畸胎瘤43個(gè),子宮內(nèi)膜異位囊腫30個(gè),囊腺瘤(漿液性、黏液性)47個(gè),單純性囊腫4個(gè),卵泡膜纖維瘤12個(gè),纖維瘤4個(gè),硬化性間質(zhì)瘤、顆粒細(xì)胞瘤各2個(gè),卵巢甲狀腺腫、良性Bernner瘤、漿細(xì)胞瘤各1個(gè);病理結(jié)果為惡性68例,共75個(gè),包括囊腺癌(漿液性、黏液性)33個(gè),交界性囊腺瘤28個(gè),子宮內(nèi)膜樣腺癌5個(gè),未成熟畸胎瘤、轉(zhuǎn)移癌各2個(gè),卵巢類癌、透明細(xì)胞癌、卵黃囊瘤、惡性Bernner瘤、鱗狀細(xì)胞癌各1個(gè)。惡性腫瘤患者年齡及腫瘤最大徑大于良性腫瘤,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),雙側(cè)卵巢發(fā)病占比在良性腫瘤及惡性腫瘤患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 卵巢良性、惡性腫瘤患者相關(guān)資料比較Tab.1 Comparison of characteristics of the patients with benign and malignant ovarian tumors [M(P25,P75),n(%)]

2.2 卵巢腫瘤O-RADS分類結(jié)果

222個(gè)卵巢腫瘤中,O-RADS 2類88個(gè)、3類37個(gè)、4類65個(gè)、5類32個(gè);O-RADS 2～5類中惡性占比分別為4.55%(4/88)、2.27%(1/37)、49.0%(25/51)、97.8%(45/46)。

2.3 O-RADS診斷卵巢腫瘤良惡性的診斷效能

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線(圖1),O-RADS診斷卵巢腫瘤良惡性的AUC為0.892[95%CI:0.841～0.943),P<0.01],最佳截?cái)嘀禐镺-RADS>3類,約登指數(shù)為0.75。以O(shè)-RADS>3作為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn),O-RADS診斷卵巢腫瘤良惡性的靈敏度為93.3%,特異度為81.6%,陽性預(yù)測(cè)值72.1%,陰性預(yù)測(cè)值為96.0%,正確率為85.5%。

圖1 O-RADS系統(tǒng)診斷卵巢腫瘤良、惡性的ROC曲線Fig.1 ROC curve of diagnosis of benign and malignant ovarian tumors with O-RADS system

2.4 不同級(jí)別醫(yī)生及O-RADS分類診斷卵巢腫瘤良惡性的診斷效能比較

不同級(jí)別醫(yī)生及O-RADS診斷卵巢腫瘤良惡性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率及與病理診斷的一致性Kappa值詳見表2。

表2 不同級(jí)別醫(yī)生及O-RADS分類診斷卵巢良惡性腫瘤的診斷效能Tab.2 Diagnostic efficacy of different levels of doctors and O-RADS in the diagnosis of benign and malignant ovarian tumors

3 討論

卵巢腫瘤病理類型多種多樣,超聲圖像復(fù)雜多變,給早期診斷卵巢癌帶來了較大的挑戰(zhàn)。目前國(guó)際上已經(jīng)提出多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,包括國(guó)際卵巢腫瘤分析小組(international ovarian tumor analysis,IOTA)簡(jiǎn)單法則模型[6]、婦科影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(gyneclogic imaging reporting and data system,GI-RADS)[7],以及ADNEX模型[8]等,在此基礎(chǔ)上,2020年ACR發(fā)布了O-RADS風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng),輔助超聲醫(yī)生判斷卵巢腫瘤良惡性,并對(duì)后續(xù)診療提出合理建議。本研究旨在評(píng)價(jià)O-RADS在卵巢腫瘤良惡性鑒別中的診斷效能,并比較O-RADS與不同級(jí)別超聲醫(yī)生診斷卵巢腫瘤良惡性的價(jià)值。

本研究結(jié)果中O-RADS分類2～5類的惡性占比分別為4.55%、2.27%、49.0%、97.8%,其中O-RADS 3、4、5類惡性占比均在規(guī)定范圍內(nèi),與既往研究[9-10]結(jié)果一致。而本研究中O-RADS 2類中惡性占比為4.55%,高于O-RADS風(fēng)險(xiǎn)分層規(guī)定的范圍,與既往研究[9-10]不一致。回顧本研究中病理為惡性但O-RADS分類為2類的3個(gè)病例4個(gè)腫瘤病理結(jié)果發(fā)現(xiàn),4個(gè)腫瘤均為大部分區(qū)域?yàn)榱夹圆∽?僅微小區(qū)域?yàn)閻盒圆∽?1例為成熟性畸胎瘤伴局部甲狀腺腫性類癌,1例為巧克力囊腫伴局部未成熟性畸胎瘤,另一例為雙側(cè)卵巢漿液性交界性囊腺瘤部分區(qū)域呈微乳頭生長(zhǎng)。由于本研究為回顧性研究,所有圖像均為靜態(tài)圖像,回顧圖像后發(fā)現(xiàn)留存的圖像均未留存到可疑惡性區(qū)域。因此,全面動(dòng)態(tài)掃查在卵巢腫瘤評(píng)估中至關(guān)重要,可以減少此類漏診發(fā)生。

在診斷效能方面,本研究結(jié)果顯示O-RADS診斷卵巢腫瘤良惡性的AUC為0.892,最佳截?cái)嘀禐镺-RADS>3類,約登指數(shù)為0.75。以O(shè)-RADS>3作為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn),O-RADS診斷卵巢腫瘤良惡性的靈敏度為93.3%,特異度為81.6%,陽性預(yù)測(cè)值72.1%,陰性預(yù)測(cè)值為96.0%,正確率為85.5%。在最佳截?cái)嘀档呐袛嗪挽`敏度方面,本研究結(jié)果與既往研究[11-12]一致,即O-RADS>3作為診斷卵巢惡性腫瘤的截?cái)嘀禃r(shí),可以獲得較高的靈敏度。而在特異度方面,在已有的研究結(jié)果中差異較大,從66.3%[13]到92.8%[10]不等,本研究處于中等水平。ACR O-RADS委員會(huì)的指南[5]指出,該系統(tǒng)旨在最大限度地提高對(duì)低患病率人群的靈敏度,而特異度在患病率低的人群中會(huì)較低。本研究選取的病例均經(jīng)過手術(shù)取得病理結(jié)果,惡性占比為33.7%,而既往有兩項(xiàng)研究[14-15]為了模擬實(shí)際工作中的惡性占比,使用手術(shù)病理或影像學(xué)及臨床隨訪結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn),對(duì)O-RADS的診斷效能進(jìn)行判斷,其中Hack等[14]惡性占比為28.9%,其特異度為70.3%,而Jha等[15]采用非選擇性入組病例,惡性占比為8.4%,其特異度為81.9%。因此,提高O-RADS診斷卵巢腫瘤的特異度已成為學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)。有研究[16]顯示,將O-RADS與血清學(xué)指標(biāo)結(jié)合,可以提高診斷的特異性。而Hack等[14]發(fā)現(xiàn)將聲影作為良性指標(biāo)和O-RADS聯(lián)合,靈敏度及特異度均有提高。通過回顧本研究中的病例發(fā)現(xiàn),病理結(jié)果為良性而O-RADS分類為4、5類中,有11例均為性索間質(zhì)腫瘤,表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性腫物,實(shí)性部分可見2～3級(jí)血流。由此可見,O-RADS容易將性索間質(zhì)腫瘤誤診為惡性腫瘤,對(duì)這部分腫瘤與惡性腫瘤加以區(qū)分,將可以大幅提高O-RADS的特異度。

本研究結(jié)果顯示,O-RADS分類診斷卵巢腫瘤良惡性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及正確率均高于低年資醫(yī)生,與病理結(jié)果一致性較好(Kappa值0.70);而高年資醫(yī)生除靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值低于O-RADS外,特異度、陽性預(yù)測(cè)值、正確率均高于O-RADS分類,與病理結(jié)果一致性非常好(Kappa值0.82)。由此可見O-RADS分類可以提高低年資醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確率,因此認(rèn)為O-RADS可以作為低年資醫(yī)生的輔助診斷工具推廣應(yīng)用于臨床。Katlariwala等[17]的研究顯示經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生經(jīng)過O-RADS系統(tǒng)的培訓(xùn)后,其診斷的靈敏度、特異度均高于培訓(xùn)前。因此,低年資醫(yī)生在使用O-RADS前進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)是必要的。Guo等[18]的研究表明,低年資醫(yī)生在使用O-RADS分類系統(tǒng)后其診斷準(zhǔn)確率仍然低于高年資醫(yī)生,本研究結(jié)果與其一致。本研究結(jié)果顯示尤其在特異度方面,O-RADS分類明顯低于高年資醫(yī)生。因此,在低年資醫(yī)生應(yīng)用O-RADS系統(tǒng)診斷遇到分類困難或難以確定的病例,仍然要轉(zhuǎn)診到高年資醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。

本研究的不足之處在于是回顧性研究,所有病例均以靜態(tài)圖片的方式留存,存在評(píng)估不全影響診斷結(jié)果的情況。采用手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),惡性占比高于實(shí)際患病率,不能完全模擬實(shí)際臨床情況,導(dǎo)致研究結(jié)果可能也不能完全代表實(shí)際情況。另外,本研究?jī)H將低年資醫(yī)生和高年資醫(yī)生的診斷結(jié)果進(jìn)行比較,醫(yī)生數(shù)量較少,后續(xù)將增加不同醫(yī)生級(jí)別及數(shù)量,以期獲得更加詳細(xì)的數(shù)據(jù)和結(jié)果。

綜上所述,O-RADS在鑒別卵巢腫瘤良惡性中具有較好的診斷效能,可以作為低年資醫(yī)生判斷卵巢腫瘤良惡性的有用工具,當(dāng)應(yīng)用O-RADS系統(tǒng)遇到分類困難或難以確定的病例時(shí),仍然要轉(zhuǎn)診到高年資醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明宋海曼:提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,分析數(shù)據(jù),撰寫論文;何文、張巍:總體把關(guān),審定論文;康睿君:收集數(shù)據(jù);王立淑、于騰飛:審定論文。