蔣慶軍 楊陽

個體化用藥，確保臨床療效

目前市面上的胺碘酮有多種不同的劑型，包括鹽酸胺碘酮片、鹽酸胺碘酮膠囊、鹽酸胺碘酮注射液等。

其中，鹽酸胺碘酮片，口服，負(fù)荷量（指在治療開始時給予加倍劑量的藥物，以快速起效達(dá)到治療目標(biāo)，之后以維持劑量序貫治療）每天600mg，可以連續(xù)應(yīng)用8～10天。維持量宜應(yīng)用最小有效劑量，根據(jù)個體反應(yīng)可給予每天100～400mg。目前臨床當(dāng)中胺碘酮間歇性治療方法應(yīng)用可行性提高，可以給予隔日200mg或者每天100mg，或者每周停用藥物2天。

鹽酸胺碘酮膠囊，口服，治療室上性心律失常，成人用量為每天400～600mg，分2～3次服用，1～2周之后需要結(jié)合情況改成每日200～400mg維持。治療嚴(yán)重的心律失常，每日需要服用600～1200mg，1～2周之后則可結(jié)合情況改成每日200～400mg維持。

鹽酸胺碘酮注射液，需要使用等滲葡萄糖溶液進(jìn)行配制，盡量避免向輸液中加入任何其他制劑。并且應(yīng)通過中心靜脈途徑給藥，包括靜脈滴注、靜脈注射等方法。根據(jù)患者情況，個體化給藥。

在連續(xù)服用胺碘酮之后，平均起效時間一般為4～7天，負(fù)荷較大情況下時間將會縮短。所以醫(yī)生開始會給患者開出大劑量（即負(fù)荷劑量）口服，然后再給小劑量（即維持劑量）口服。而靜脈注射胺碘酮5～10分鐘就會起效。

應(yīng)用廣泛，更要注意藥物相互作用

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥，也是最為廣譜的抗心律失常藥，1985年由美國食品與藥品管理局（FDA）正式批準(zhǔn)用于治療對于其他抗心律失常藥物不耐受或者無效的心律失?；颊?，成為抗心律失常藥物已經(jīng)幾十年。它具備多通道阻滯功能作用，通過阻滯鈉通道減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)；通過阻斷β腎上腺素受體、阻滯鈣離子通道減慢心率和房室結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)；通過抑制鉀通道延長心房、心室的復(fù)極。它能有效延長所有心肌組織的復(fù)極時間、動作電位時間以及不應(yīng)期，包括心房肌、竇房結(jié)、浦氏纖維、房室結(jié)等，進(jìn)而能有效地治療多種室性和室上性心律失常。此外，其對于周圍血管、冠狀動脈有著十分顯著的擴(kuò)張功能，也有微弱的負(fù)性肌力作用，但通常不抑制左室功能（因可被其強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用抵消）。胺碘酮還具備一定的抗心絞痛作用。這些作用使得胺碘酮在臨床中應(yīng)用十分廣泛。

不過，胺碘酮與一些藥物存在相互作用，使用時應(yīng)注意。

1.禁止聯(lián)合應(yīng)用的藥物：禁止與容易造成尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物聯(lián)合應(yīng)用，例如Ⅲ類抗心律失常藥物，包括伊布利特、索他洛爾、多非利特；其他類抗心律失常藥物，包括丙吡胺、奎尼丁等。同時，也不可與紅霉素（靜脈內(nèi)給藥）、舒托比利、西沙比利、莫西沙星等聯(lián)合應(yīng)用。

2.不推薦聯(lián)合應(yīng)用的藥物：包括注射用地爾硫卓和注射用維拉帕米，有心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)；胺碘酮是一種CYP3A4抑制劑，與CYP3A4底物（如芬太尼）一起使用可能導(dǎo)致后者血漿濃度增加而增加其毒性；與某些精神控制藥物，如吩噻嗪類神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（如氯丙嗪）、丁酰苯類（如氟哌利多）聯(lián)用，有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速；與美沙酮、刺激性瀉藥聯(lián)用，也有增加室性心律失常的危險(xiǎn)。

3.聯(lián)合應(yīng)用時期需要注意的藥物：洋地黃、抗凝藥、可引起低鉀血癥的藥物等。同時，在與具有心動過緩效應(yīng)的各類藥物（如可樂定）聯(lián)合應(yīng)用時，也需要重點(diǎn)考慮。

值得注意的是，胺碘酮清除周期相對較長，長時期服藥情況下，在停藥之后需要3～10天，血液濃度會降低到初始濃度的50%左右。之后伴隨著組織內(nèi)部存儲的藥物被排出，逐步進(jìn)入到終末半衰期，這一時期將會持續(xù)一定時間，約13～142天。也就是說，停用胺碘酮后的一段時間內(nèi)仍要注意與其他藥物的相互作用，在就醫(yī)時需詳細(xì)告知醫(yī)生自己的用藥史。

遵醫(yī)囑用藥，有效避免不良反應(yīng)

長期服用藥物引發(fā)的不良反應(yīng)是胺碘酮的弱點(diǎn)，也是近年來指南推薦力度有一定降低的最主要原因。其常見的不良反應(yīng)包括肺毒性、甲狀腺功能異常、心臟毒性等。

1.肺毒性：胺碘酮藥物應(yīng)用時期肺毒性不良反應(yīng)癥狀以及特征并沒有顯著的特異性，起病相對較為隱匿，最短發(fā)生于藥物使用后1周，多數(shù)都是在連續(xù)使用胺碘酮藥物3～12月之后出現(xiàn)。最早癥狀表現(xiàn)為咳嗽，伴隨著病情逐步發(fā)展，將會出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。此時通過高分辨肺CT掃描以及X胸片掃描，可以發(fā)現(xiàn)肺部有局部或彌漫性纖維化狀態(tài)，并且一氧化碳彌散功能較用藥前降低>15%，此時可明確診斷。也可配合支氣管鏡檢查，有利于排除腫瘤播散、外結(jié)核等各類疾病。

一旦發(fā)生肺部不良反應(yīng)癥狀，需要及時停藥。現(xiàn)階段，臨床實(shí)踐中主張小劑量應(yīng)用胺碘酮，可以極大降低肺毒性發(fā)生率。

2.甲狀腺功能異常：可以是甲狀腺功能亢進(jìn)也可以是甲狀腺功能減退。甲狀腺功能減退，發(fā)生率為1%～4%，常見于老年患者，可能會出現(xiàn)比較典型的甲狀腺功能減退癥狀，如疲勞、精神不振、怕冷等，停藥一段時間之后將會消退，但是有部分黏液性水腫并不會消退，必要情況下需要展開甲狀腺素治療。

甲狀腺功能亢進(jìn)，發(fā)病率約為2%左右，不可以停藥的患者處理難度相對較高，需要服用抗甲狀腺藥物，或選擇腎上腺皮質(zhì)激素干預(yù)治療，并且考慮組織展開甲狀腺切除手術(shù)；若是可以停藥，一般數(shù)周或者數(shù)月之后將會逐步消失。

為避免出現(xiàn)甲狀腺功能異常，需要在胺碘酮治療第一年，每3個月左右針對甲狀腺功能進(jìn)行臨床檢查，之后每年檢查1～2次。

3.心臟毒性：相對較為少見，與其他抗心律失常藥物相對比，胺碘酮所引發(fā)的心血管不良反應(yīng)比較少。常見的不良反應(yīng)包括竇性的心動過緩、停博、房室傳導(dǎo)受阻等，多由于劑量過高造成，常發(fā)生在老年人群體中，可以通過調(diào)整劑量來緩解。靜脈輸注胺碘酮可能導(dǎo)致低血壓和心動過緩，通過減慢靜脈推注速度，補(bǔ)充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥可以預(yù)防。

4.其他不良反應(yīng)：如消化系統(tǒng)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為食欲降低、惡心以及便秘等，比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化，胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。

綜上，胺碘酮對于心律失常的治療具有良好效果，其應(yīng)用范圍廣泛，也相對較為安全，雖有諸多不良反應(yīng)，但是可以通過防護(hù)而得到控制。患者在用藥前應(yīng)告知醫(yī)生自己的用藥情況，由醫(yī)生評估是否和胺碘酮有相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。用藥期間謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不可擅自更改劑量或停用藥物，同時密切關(guān)注自身狀況，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時告知醫(yī)生，醫(yī)生視情況調(diào)整劑量。