曾衛(wèi)華

是啊，明明是要補鈣，為何要用到“降鈣素”呢？這種藥，為什么不叫“補鈣素”呢？

要回答這個問題，先從鈣與人體健康的關(guān)系說起。

鈣是人體中含量最多的礦物質(zhì)，是人體骨骼和牙齒中無機物的主要成分，對保證骨骼正常生長和維持骨健康起著至關(guān)重要的作用。此外，鈣還具有維持神經(jīng)肌肉正常生理功能和促進凝血等重要作用。

鈣在人體中有兩種存在形式

人上了年紀(jì)之后，骨骼中的鈣流失速度會加快，就有可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨密度和骨質(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)被破壞，造成骨脆性增加，引起骨骼疼痛、脊椎變形、容易發(fā)生骨折等全身性骨病，所以大多數(shù)的中老年人對“補鈣”并不陌生。

但是令人疑惑的是，絕大多數(shù)人去醫(yī)院抽血檢查血鈣濃度，會顯示正常，甚至很多已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松的人，血鈣濃度也是正常的，這是為什么呢？

這是因為人體中的鈣，主要分為兩類：

第一類是骨骼中的鈣，約占人體中鈣總量的99%，主要以鈣鹽的形式存在骨骼之中，負(fù)責(zé)維持骨骼的形態(tài)與硬度，稱為骨鈣。

第二類是骨骼外的鈣，約占人體中鈣總量的1%，以結(jié)合或是離子狀態(tài)存在于軟組織、細(xì)胞外液、血液和組織器官中，發(fā)揮維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性，參與凝血過程，激活多種酶的活性，調(diào)控激素分泌，影響心跳節(jié)律，降低毛細(xì)血管的通透性等生理功能，稱為血鈣。

從生理作用上看，血鈣雖然含量極少，但卻比骨鈣負(fù)責(zé)的功能更多，也更為重要。所以血鈣濃度需要維持在穩(wěn)定范圍內(nèi)（9～11mg/dl），才能保證人體的各項生理機能不會出現(xiàn)問題。

骨鈣和血鈣會相互轉(zhuǎn)化

在骨鈣與血鈣相互轉(zhuǎn)化的機制中，起主要作用的是成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞。其中成骨細(xì)胞是骨形成的主要功能細(xì)胞，負(fù)責(zé)骨基質(zhì)的合成、分泌和礦化，使血鈣沉積到骨骼中，骨量增加；破骨細(xì)胞負(fù)責(zé)骨骼的破壞與吸收，把骨骼中的鈣釋放到血液中，使骨量減少。

成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞在功能上對應(yīng)，共同影響骨骼的形態(tài)。人體中的性激素（男性睪酮、女性雌激素）水平，與兩者的活性密切相關(guān)。在人體年輕時，性激素處于較高水平，此時成骨細(xì)胞更為活躍，大量的鈣被沉積到骨骼中，骨密度增加。但是伴隨著人體的衰老，性激素水平降低，破骨細(xì)胞就會更為活躍，骨骼的破壞和吸收增多，骨密度減少。所以很多老年朋友即使一直在補鈣，仍然可能發(fā)生骨質(zhì)疏松，就是因為性激素水平降低，導(dǎo)致破骨細(xì)胞過度活躍的結(jié)果。尤其女性在更年期雌激素水平會出現(xiàn)“斷崖式”的下降，是骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險人群。

降鈣素，降的是血鈣

很多患有骨質(zhì)疏松的人，醫(yī)生會建議使用降鈣素（CT）進行治療。很多人會疑惑，本來就是缺鈣，為什么還要“降鈣”？其實這里所說的“降鈣”，是降低血液中的鈣，而不是降低骨骼中的鈣。降鈣素通過降低血液中的鈣、磷，抑制破骨細(xì)胞的活性，從而來達到補鈣的目的。

人體自身也會分泌降鈣素。降鈣素是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（也稱為C細(xì)胞）分泌的多肽激素，與甲狀旁腺激素（PTH）、活性維生素D共同調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝。其主要的生理作用是降低血鈣與血磷，通過對骨骼和腎臟這兩個主要靶器官的功能調(diào)節(jié)，最終產(chǎn)生降低血液中鈣、磷水平的效應(yīng)。

破骨細(xì)胞及其前體細(xì)胞的表面存在豐富的降鈣素受體，降鈣素可作用于該受體，刺激環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的產(chǎn)生，激活蛋白激酶C，短時間內(nèi)迅速抑制破骨細(xì)胞活性，并引起形態(tài)改變，同時抑制從前體細(xì)胞成長為破骨細(xì)胞，從而抑制骨骼的破壞和吸收，減少骨骼中鈣、磷的釋放。

降鈣素除了抑制破骨細(xì)胞的活性，還可以促進成骨細(xì)胞的增殖和分化，促進骨骼的形成與礦化，增強成骨過程，使骨骼中鈣、磷沉積增加，增加骨量，提高骨骼生物力學(xué)穩(wěn)定性。

降鈣素通過對破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的兩種作用，最終使鈣和磷進入骨骼中的量大于釋放量，因而血鈣與血磷水平降低。

降鈣素可抑制近端腎小管對鈣、磷、鎂、鈉及氯離子的重吸收，特別會使尿中鈣和磷的排泄增加，從而降低血鈣與血磷，在一定程度上起到保護腎臟的作用。

此外，降鈣素在代謝性骨病的治療中，還具有獨特的鎮(zhèn)痛作用，其機制可能是直接通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)起作用，與中樞的類嗎啡系統(tǒng)及5-羥色胺系統(tǒng)有關(guān)。使用降鈣素后內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)β內(nèi)啡肽在血中濃度急速上升，抑制前列腺素E2合成，干擾鈣流動，通過影響神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)或直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)，提高中樞痛閾，達到鎮(zhèn)痛作用。

降鈣素對非骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛也具有鎮(zhèn)痛效果，可減少偏頭痛的發(fā)作次數(shù)，減輕糖尿病性神經(jīng)癥的劇烈疼痛，對癌癥晚期的疼痛也有效。

也就是說，降鈣素作為一種鈣調(diào)節(jié)激素，通過抑制破骨細(xì)胞，促進成骨細(xì)胞，起到降低血鈣和血磷，并增加骨量的作用。由于其還能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛，以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，更適合有骨痛的骨質(zhì)疏松癥患者。

臨床應(yīng)用以“硬骨魚類”較多

在生物體內(nèi)，根據(jù)降鈣素結(jié)構(gòu)與生物學(xué)作用相似性，主要將其分為靈長類（如人）降鈣素、嚙齒類（如大鼠）降鈣素；偶蹄類（如豬、牛、犬和羊）降鈣素；硬骨魚類（如鮭魚和鰻魚）降鈣素、禽類（如雞）降鈣素。

來源不同的降鈣素生理作用基本相似，但抑制破骨細(xì)胞骨吸收能力不同，其中硬骨魚類降鈣素抑制骨吸收能力最強，偶蹄類降鈣素次之，人類來源的降鈣素抑制骨吸收能力最弱?；诖?，臨床藥用的降鈣素制劑均為硬骨魚降鈣素，常用為依降鈣素和鮭魚降鈣素，二者在結(jié)構(gòu)與性質(zhì)、適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)方面都有區(qū)別，臨床選用需遵醫(yī)囑。

結(jié)構(gòu)與性質(zhì) 依降鈣素是一種人工合成的降鈣素類藥物，是將鰻魚降鈣素結(jié)構(gòu)中的二硫鍵用烯鍵取代合成的衍生物，結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，目前只有注射劑型，可在室溫下長期保存。

鮭魚降鈣素是通過化學(xué)合成方法或DNA重組（rDNA）技術(shù)獲取的一種多肽物質(zhì)，結(jié)構(gòu)類似天然鮭魚降鈣素，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差，有鼻噴劑和注射劑兩種劑型，均需要在遮光、密閉的環(huán)境中，2～8℃的低溫條件下保存。需要注意的是，鮭魚降鈣素鼻噴劑一旦開啟使用，必須在室溫放置，不可再放回冰箱，最長可使用4周。

適應(yīng)癥 依降鈣素的適應(yīng)癥為骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松引起的疼痛。

鮭魚降鈣素的適應(yīng)癥為骨質(zhì)疏松癥、伴有骨質(zhì)溶解和骨質(zhì)減少的骨痛、Pagct氏骨?。ㄗ冃涡怨茄祝?，以及有繼發(fā)于乳腺癌、肺或腎癌、骨髓瘤和其他惡性疾病的腫瘤性骨溶解、甲狀旁腺機能亢進、缺乏活動或維生素D中毒等情況引起的高鈣血癥和高鈣現(xiàn)象、痛性神經(jīng)營養(yǎng)不良癥或Sudeck氏?。ㄉ窠?jīng)營養(yǎng)不良性骨?。?。

兩者相比，鮭魚降鈣素的適應(yīng)癥更廣，而且緩解疼痛的效果更好，臨床療效優(yōu)于依降鈣素。但是鮭魚降鈣素的貯存、運輸條件對溫度的要求比依降鈣素更為苛刻。所以骨病患者需要根據(jù)自身疾病情況，以及所處地區(qū)、環(huán)境、經(jīng)濟條件等多種因素，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇最適合自己的藥物。

用量用法 依降鈣素只有注射劑型，在用于治療骨質(zhì)疏松時，每次肌肉注射20IU（國際單位），每周1次；用于治療骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的疼痛時，每次肌肉注射10IU，每周2次；或是根據(jù)癥狀，遵從醫(yī)囑調(diào)整劑量。

鮭魚降鈣素有鼻噴劑、注射劑兩種劑型，可以采取鼻噴、皮下或肌肉注射、靜脈滴注等多種給藥方式。由于耐受性很好，在用于治療骨質(zhì)疏松時推薦優(yōu)先使用鼻噴劑，每日或隔日100IU～200IU，如果需要大劑量用藥時，應(yīng)分次給藥。如果對鼻噴劑型不能耐受，或是有鼻腔疾病不能使用鼻噴劑時，可以使用皮下或是肌肉注射，標(biāo)準(zhǔn)維持量為每日50IU或隔日100IU，或是遵從醫(yī)囑調(diào)整劑量。

不良反應(yīng) 依降鈣素與鮭魚降鈣素都有可能引起過敏反應(yīng)；偶見顏面潮紅、發(fā)熱、胸部壓迫感、心悸等循環(huán)系統(tǒng)癥狀；有可能引起惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；偶見眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、頭痛、耳鳴、低血鈣性手足抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）升高；在注射部位出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅。使用鮭魚降鈣素鼻噴劑者，如果患有慢性鼻炎應(yīng)定期進行醫(yī)療檢查，因為鼻黏膜炎癥，可增加藥物的吸收，有可能出現(xiàn)用藥過量的情況。

使用降鈣素最危險的不良反應(yīng)是過敏，如果出現(xiàn)罕見的過敏性休克，就有可能危及生命。所以易出現(xiàn)皮疹（紅斑、風(fēng)疹塊）等過敏性體質(zhì)的患者、有支氣管哮喘的患者要謹(jǐn)慎使用。建議過敏高風(fēng)險者在用藥前用1∶100降鈣素稀釋做皮試，皮試陽性者不建議用藥；在用藥時，出現(xiàn)皮膚癥狀、喘息、眩暈、便意、耳鳴等癥狀時要立即停藥；妊娠和哺乳期女性禁用。

使用降鈣素時，會有大量的血鈣進入骨骼以及隨尿液排出，有可能導(dǎo)致低血鈣，所以在用于骨質(zhì)疏松癥治療的同時必須補充足夠的鈣劑以及維生素D。

另外，有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松癥隨機研究的薈萃分析結(jié)果顯示，長期使用降鈣素治療時，惡性腫瘤發(fā)生率會輕微升高。在治療6～12個月時，治療組與安慰劑組即可出現(xiàn)腫瘤發(fā)生率的差異，而此種反應(yīng)的機制尚未明確，所以使用降鈣素的治療時間不建議超過3個月。

>>相關(guān)鏈接 血鈣的來源

血鈣來源主要有兩種：

其一是通過食物攝取。食物中的鈣在胃酸的作用下變成鈣離子，之后在活性維生素D的幫助下被小腸吸收，成為血鈣。如果飲食中的鈣充足，但是機體內(nèi)的維生素D不足，也會影響鈣的吸收，所以在補鈣時建議同時補充維生素D。陽光可以促使人體皮膚合成維生素D，所以曬太陽對補鈣有益。

其二是通過骨鈣與血鈣之間的相互轉(zhuǎn)化。當(dāng)血鈣充足時，多出來一部分鈣可以沉積到骨骼之中成為骨鈣；但是血鈣也會通過腎臟、消化道、乳汁、汗液等途徑損耗，所以當(dāng)血鈣不足時，機體就會調(diào)動骨骼中的鈣，釋放到血液中形成血鈣。

也就是說，血液中的鈣濃度總是動態(tài)保持在穩(wěn)定范圍內(nèi)，缺鈣的時候最終損失的是骨骼中的鈣，血鈣水平正常并不能代表機體不缺鈣，只有進行骨密度測定，才能明確是否存在骨質(zhì)疏松與缺鈣。

如果在飲食中攝入足夠的鈣，就可以減少骨鈣的損失，預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生。中國成年人每天需要攝入800mg的鈣，老年人因為消化吸收功能變差，每天需要攝入1000mg的鈣；女性在妊娠期、哺乳期以及更年期時，每天需要攝入1200mg的鈣才能滿足身體需要。

但是根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》中的數(shù)據(jù)顯示，中國人平均每日攝入鈣量只有400mg左右，還有很大的鈣缺口。有缺鈣風(fēng)險的人，在飲食上建議多選擇乳制品、豆制品、海產(chǎn)品等含鈣多的食物進行“食補”，或是在醫(yī)生指導(dǎo)下使用鈣補充劑。

>>相關(guān)鏈接 降鈣素與降鈣素原

人體降鈣素水平也可以作為診斷、評估某些疾病的指標(biāo)。降鈣素水平升高可見于孕婦、兒童、甲狀旁腺功能亢進、血清胃泌素過多、腎功能衰竭、慢性炎癥等；在患甲狀腺髓樣癌（MTC）時降鈣素升高，手術(shù)治療后可恢復(fù)正常，所以降鈣素水平可作為甲狀腺髓樣癌早期診斷和治療預(yù)后的指標(biāo)；小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等引起的異位內(nèi)分泌綜合癥也會導(dǎo)致降鈣素升高。降鈣素水平下降可見于重度甲亢、甲減病人的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞受損；婦女停經(jīng)以后、低血鈣、老年性骨質(zhì)疏松等也會使降鈣素下降。

在使用降鈣素（CT）的水平評估疾病時，要注意與降鈣素原（PCT）的區(qū)別。降鈣素原是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高，所以降鈣素原是用來評估是否存在細(xì)菌感染的指標(biāo)，與降鈣素不是同一物質(zhì)，注意不要混淆。