陳釗城

實際上，膽囊炎雖然不像神經(jīng)、血管病變那樣是糖尿病的“近親”，但也算得上是糖尿病的“遠親”。因為糖尿病患者常常合并血管病變，可使全身微血管壁發(fā)生病變、管徑變窄、通透性增強、血液流速減慢，影響毛細血管與細胞間的物質(zhì)交換，使細胞缺血、缺氧，而膽囊也可能因供血不良而缺血；同時糖尿病患者的膽囊多數(shù)張力和收縮能力較差，膽囊排空存在障礙，易發(fā)生膽汁存留；再加上糖尿病患者本身抵抗力低，在血糖控制不佳的情況下膽囊及膽道系統(tǒng)極易發(fā)生感染，進而誘發(fā)膽囊炎。資料顯示，糖尿病患者發(fā)生膽囊炎和膽石癥的風險是非糖尿病患者的2倍以上；約1/3的膽囊炎和膽石癥患者在接受膽道手術時被發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。因此，對于糖尿病患者來說，保持血糖穩(wěn)定并密切關注膽囊健康狀況是非常重要的。

需要注意的是，老年糖尿病患者伴發(fā)膽囊炎時，由于本身多存在微血管病變，而膽囊動脈是終末動脈供血，因此容易發(fā)生膽囊缺血并進展為膽囊壞疽、穿孔，急診手術死亡率高達22%，術后并發(fā)癥的發(fā)生率高達51%。所以世界急診外科學會和意大利老年外科學會發(fā)表的《急性結(jié)石性膽囊炎共識（2020）》推薦，老年糖尿病并發(fā)急性膽囊炎患者，無論有無膽囊結(jié)石，均應盡早擇期接受手術治療。對于身體狀況較好者，首選腹腔鏡膽囊切除術（LC）；全身情況不適宜行腹腔鏡手術者（出現(xiàn)感染性休克或絕對麻醉學禁忌證時），可考慮傳統(tǒng)開腹手術切除膽囊。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有操作便捷、創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點。研究表明，對于可耐受急診全身麻醉手術者行LC，手術并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，死亡率為1%；而對于存在嚴重炎癥、膽囊解剖困難、有膽管損傷風險者，LC中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開腹膽囊切除術或膽囊部分切除術，同樣是有效的選擇。

對于急性膽囊炎發(fā)病超過48～72小時、手術風險較大、不能耐受手術或者有手術禁忌證的老年糖尿病患者，則首先推薦經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術，即在超聲引導下利用穿刺針經(jīng)過肝臟穿刺至膽囊，并將導絲置入穿刺針，在針拔出后向膽囊腔中置入引流管，實現(xiàn)膽汁引流，以及時控制膽囊炎癥。待感染得到控制、臨床癥狀緩解，如果患者經(jīng)基礎檢查，包括血糖、血壓水平等，表明身體狀況能適應手術，就可以開展腹腔鏡微創(chuàng)手術進行膽囊切除。

另外，針對非結(jié)石性膽囊炎的老年糖尿病患者，由于年齡較大，代謝能力以及康復能力較差，膽囊炎復發(fā)的風險較高，不建議采用保膽手術，而是應結(jié)合各項檢查結(jié)果采用開腹手術或腹腔鏡手術等將膽囊切除。

總的來說，老年糖友需要嚴格遵循醫(yī)囑用藥，積極培養(yǎng)健康的生活習慣，穩(wěn)定血糖，降低發(fā)生膽囊炎的風險，保障身心健康，提高生活質(zhì)量。老年糖友一旦發(fā)生膽囊炎，在選擇手術治療方法時應重視安全性，術前、術中和術后嚴格控制血糖，可以保證手術更順利開展，加速康復，預防復發(fā)。