郝淑云，武滿(mǎn)麗，朱玨美，丁兆紅

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730000）

先天性心臟?。–HD）是胚胎時(shí)期心臟及大血管形成障礙或發(fā)育異常引起的先天畸形疾病[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道，全世界每年大概有150 萬(wàn)新生兒降生時(shí)便患有先天性心臟病[2]。我國(guó)每年新增先天性心臟病患兒達(dá)15 萬(wàn)～20 萬(wàn)，占據(jù)新生兒缺陷首位[3]。外科手術(shù)是目前治療先天性心臟病的主要方式，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步以及外科診療技術(shù)的不斷發(fā)展，先天性心臟病患兒手術(shù)治愈率提高，住院時(shí)間縮短，出院后患兒的照護(hù)重任落到主要照顧者身上[4]。先天性心臟病患兒護(hù)理專(zhuān)業(yè)性要求較高，若患兒主要照顧者缺乏足夠的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，會(huì)導(dǎo)致患兒在出院后由于護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)肺部感染、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。延續(xù)性護(hù)理是把住院護(hù)理服務(wù)延展至家庭或社區(qū)的一種新型護(hù)理方式[5]，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員可以在過(guò)渡階段為患兒主要照護(hù)者提供社會(huì)支持及情感支持，以提高治療依從性及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥、減少再次入院可能性的目的。目前，有證據(jù)表明延續(xù)性護(hù)理有助于提高先天性心臟病術(shù)后患兒自我效能及生存質(zhì)量，但尚未有系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究旨在綜合現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的效果進(jìn)行Meta 分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

截至2022 年4 月，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)，均采取主題詞+自由詞的方法檢索。中文檢索詞：先心、先心病、先天性心臟病、延續(xù)護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、延伸性護(hù)理、社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)護(hù)理；英文檢索詞：continuity of care、extended care、follow up nursing、out of hospital nursing、continuation of service、patient care continuity、continuity of care、care continuity;defect congenital hear、abnormality heart、congenital heart defect、malformation of heart、heart abnormalities、heart defect、congenital、congenital heart diseases。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PICOS（Population 為研究對(duì)象，Intervention 為干預(yù)措施，Comparison 為對(duì)照措施，Outcome 為結(jié)局，Study design 為研究類(lèi)型）原則制定納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為明確診斷為先天性心臟病的患兒。干預(yù)措施：對(duì)照組采用心外科常規(guī)護(hù)理方式，觀(guān)察組在實(shí)施心外科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用社區(qū)、家庭、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等形式對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒實(shí)施延續(xù)性護(hù)理。結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后患兒生存質(zhì)量、自我效能、并發(fā)癥發(fā)生率以及患兒家屬滿(mǎn)意度。研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），語(yǔ)種限定為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為無(wú)合并嚴(yán)重肝腎等功能障礙或肺部感染的患兒，開(kāi)展定性研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇到分歧，咨詢(xún)第三方協(xié)助判定。納入研究用Cochrane 手冊(cè)5.1.0版[6]進(jìn)行質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta 分析。定性資料的效應(yīng)指標(biāo)采用相對(duì)危險(xiǎn)度（OR），定量資料的效應(yīng)指標(biāo)采用均方差（MD），并計(jì)算各效應(yīng)量的點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間（95%CI）。通過(guò)Q 檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量判斷所納入研究間的異質(zhì)性，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得1 274 篇文獻(xiàn)，研究共納入文獻(xiàn)17 篇[7-23]，其中英文文獻(xiàn)1 篇，中文文獻(xiàn)16 篇，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。共納入研究對(duì)象1 604 例，納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Process of literature selection

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

研究共納入17 篇文獻(xiàn)，質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)。納入研究均對(duì)研究對(duì)象實(shí)施隨機(jī)化的分配原則，未報(bào)道分配隱藏方案以及盲法的實(shí)施，數(shù)據(jù)結(jié)果均具有完整性，未報(bào)道研究對(duì)象失訪(fǎng)情況。納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Results of quality evaluation of inclusive studies

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 延續(xù)性護(hù)理對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒生存質(zhì)量的影響3項(xiàng)研究[8，12，19]共248名患兒采用PedsQLTM量表調(diào)查先天性心臟病術(shù)后患兒的生存質(zhì)量，有8項(xiàng)研究[7，9-11，15-16，18，21]采用簡(jiǎn)表SF-36 調(diào)查794 例先天性心臟病術(shù)后患兒的生存質(zhì)量。各研究間存在顯著的異質(zhì)性（P=0.01，I2=55%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)研究進(jìn)行Meta 分析。與實(shí)施先天性心臟病術(shù)后常規(guī)護(hù)理相比，延續(xù)性護(hù)理組的先天性心臟病術(shù)后患兒生存質(zhì)量的得分更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=13.90，95%CI（11.86，15.93），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖2。

圖2 延續(xù)性護(hù)理對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒生存質(zhì)量影響的森林圖Figure 2 Forest map of the impact of continuous nursing on the quality of life of postoperative children with Congenital Heart Defect

2.3.2 延續(xù)性護(hù)理對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒自我效能的影響11 項(xiàng)研究[7-14，16，20，22]調(diào)查了先天性心臟病術(shù)后患兒的自我效能，各研究間具有同質(zhì)性（P=0.63，I2=0%），因此選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。與實(shí)施先天性心臟病術(shù)后常規(guī)護(hù)理相比，延續(xù)性護(hù)理組患兒的自我效能均有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.32，95%CI（4.41，9.07），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖3。

圖3 延續(xù)性護(hù)理對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒自我效能影響的森林圖Figure 3 Forest map of the influence of continuous nursing on selfefficacy of postoperative children with Congenital Heart Defect

2.3.3 延續(xù)性護(hù)理對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒并發(fā)癥發(fā)生率的影響4 項(xiàng)研究[12-13，17，23]觀(guān)察了延續(xù)性護(hù)理對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒并發(fā)癥發(fā)生率的影響，各研究間異質(zhì)性不顯著（P=0.95，I2=0%），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。與實(shí)施先天性心臟病術(shù)后常規(guī)護(hù)理相比，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理能夠降低先天性心臟病術(shù)后患兒的并發(fā)癥發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.16，95%CI（0.08，0.33），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖4。

圖4 延續(xù)性護(hù)理對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒并發(fā)癥發(fā)生率影響的森林圖Figure 4 Forest map of the influence of continuous nursing on the incidence of complications in postoperative children with Congenital Heart Defect

2.3.4 延續(xù)性護(hù)理對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒家屬滿(mǎn)意度的影響3 項(xiàng)研究[10，13，17]觀(guān)察了延續(xù)性護(hù)理對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒家屬滿(mǎn)意度的影響，各研究間異質(zhì)性不顯著（P=0.87，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。與實(shí)施先天性心臟病術(shù)后常規(guī)護(hù)理相比，延續(xù)性護(hù)理組患兒的家屬滿(mǎn)意度有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.30，95%CI（2.89，13.73），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖5。

圖5 延續(xù)性護(hù)理對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒家屬滿(mǎn)意度影響的森林圖Figure 5 Forest map of the impact of continuous nursing on the satisfaction of the family members of postoperative children with Congenital Heart Defect

2.3.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析選用主要結(jié)局指標(biāo)先天性心臟病術(shù)后患兒生存質(zhì)量繪制漏斗圖，結(jié)果顯示，漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，表明本次Meta 分析納入的研究存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低，見(jiàn)圖6。

圖6 延續(xù)性護(hù)理對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒生存質(zhì)量影響的漏斗圖Figure 6 Funnel diagram of the impact of continuous nursing on the quality of life of postoperative children with Congenital Heart Defect

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理可以提高先天性心臟病術(shù)后患兒的生存質(zhì)量

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為嬰幼兒生存質(zhì)量的內(nèi)涵應(yīng)包含家庭和社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、生理功能領(lǐng)域、心理功能領(lǐng)域等6 個(gè)方面[24]。手術(shù)治療雖可改善先天性心臟病患兒的心血管異常，但出院之后仍面臨很多挑戰(zhàn)，使他們的生活質(zhì)量下降，不僅體現(xiàn)在身體健康方面，也體現(xiàn)在心理健康方面，這應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員和研究者的高度重視[25]。而延續(xù)性護(hù)理被認(rèn)為是一種新型的護(hù)理方式，在短暫的住院護(hù)理和出院后社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理之間建立起連續(xù)的、合理的聯(lián)系?；純撼鲈汉笸ㄟ^(guò)家庭訪(fǎng)視、電話(huà)隨訪(fǎng)以及互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)解答主要照顧者在院外遇到的相關(guān)問(wèn)題，指導(dǎo)患兒主要照顧者科學(xué)地對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理，提升患兒主要照顧者對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒的護(hù)理能力，進(jìn)而提高先天性心臟病術(shù)后患兒的生存質(zhì)量。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可以提高先天性心臟病術(shù)后患兒的自我效能

先天性心臟病術(shù)后患兒恢復(fù)周期長(zhǎng)，患兒主要照顧者在住院期間并不能夠完全掌握對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒的照護(hù)方法，這就需要將院內(nèi)護(hù)理通過(guò)延續(xù)性護(hù)理的方式延伸至院外。自我效能是指患者通過(guò)采取相應(yīng)的保健行為來(lái)改善指標(biāo)、保持健康的能力[26]。李秋瓊等[27]在研究中指出提高患者自我效能有助于提升患者遵醫(yī)行為。按時(shí)服藥是先天性心臟病術(shù)后患兒康復(fù)的前提，先天性心臟病患兒還需要定期復(fù)查，以了解患兒心臟功能的各項(xiàng)指標(biāo)，以做出下一階段的康復(fù)計(jì)劃。延續(xù)性護(hù)理通過(guò)家庭訪(fǎng)視、電話(huà)隨訪(fǎng)等多種途徑對(duì)患兒主要照顧者進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，幫助患兒提升遵醫(yī)行為意識(shí)，以促進(jìn)患兒完全康復(fù)。鄧芳等[9]在研究中于患兒出院一周后進(jìn)行家庭隨訪(fǎng)，了解患兒按時(shí)服藥的遵醫(yī)行為，結(jié)果顯示可以提高患兒遵醫(yī)行為意識(shí)，對(duì)促進(jìn)患兒預(yù)后具有積極的意義。

3.3 延續(xù)性護(hù)理可以降低先天性心臟病術(shù)后患兒并發(fā)癥的發(fā)生率

先天性心臟病患兒由于自身大血管畸形，在心臟手術(shù)前就容易出現(xiàn)呼吸道感染、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥。心臟手術(shù)實(shí)施部位為人體最重要的器官，且先天性心臟病患兒身體基礎(chǔ)機(jī)能較差，MOORE 等[28-29]在研究中報(bào)道先天性心臟病術(shù)后患兒的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)4.31% ～29.91%。若沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的護(hù)理干預(yù)，則會(huì)出現(xiàn)肺炎、心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患兒及其家庭帶來(lái)沉重的生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[30-31]。孟佳麗等[13]在研究中通過(guò)建立微信群，指導(dǎo)患兒家屬加入，定期推送心臟護(hù)理專(zhuān)科知識(shí)，并收集患兒主要問(wèn)題進(jìn)行解答，給予個(gè)性化的護(hù)理，結(jié)果顯示有利于降低術(shù)后患兒并發(fā)癥發(fā)生率。因此，延續(xù)性護(hù)理模式可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等多種方式對(duì)患兒進(jìn)行遠(yuǎn)程照護(hù)，根據(jù)所觀(guān)察到的具體情況給予個(gè)性化的指導(dǎo)，以降低患兒并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而提升患兒家屬滿(mǎn)意度。

4 結(jié)語(yǔ)

本次研究結(jié)果顯示，采用社區(qū)訪(fǎng)視、家庭訪(fǎng)視、電話(huà)隨訪(fǎng)以及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等方式對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，可以提高先天性心臟病術(shù)后患兒的生存質(zhì)量及自我效能，有助于降低先天性心臟病患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提升患兒家屬滿(mǎn)意度。本次研究所納入的文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間均在2015-2021 年，表明我國(guó)延續(xù)性護(hù)理雖起步較晚、發(fā)展時(shí)間短，但發(fā)展速度快，這主要是與“十三五”發(fā)展規(guī)劃中所提出的理念有關(guān)。本次研究仍然存在不足，盡管所納入研究均運(yùn)用延續(xù)性護(hù)理作為干預(yù)措施，但具體的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施有所差別，干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短沒(méi)有恒定的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，這些都可能是異質(zhì)性較大的原因。由于延續(xù)性護(hù)理開(kāi)展的特殊性，實(shí)施盲法困難，導(dǎo)致高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究數(shù)量較少，因此，今后有必要收集更大的樣本進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。