劉芳宏

健康評估是現(xiàn)代護理學的一門重要課程，該門課程理論內容抽象、知識點零散且實踐操作性強，是一門理論和實踐相結合的綜合型應用課程[1]。其中，心電圖評估是健康評估課程中的重要內容。提起心電圖，人們總是認為只對于心內科或者專門從事心電圖診斷工作的醫(yī)生來說非常重要。但實際上，護士是患者病情變化的直接觀察者，掌握常見異常心電圖的圖形特點，并能在臨床工作中及時識別、及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，是臨床護士必須具備的能力之一。但心電圖的圖形特點多變、數(shù)據(jù)繁雜，一直是健康評估教師較為棘手的教學難題。目前高校護理專業(yè)心電圖教學大多采用講授法，不利于激發(fā)護生的學習興趣。復雜的圖形、繁雜的數(shù)據(jù)，讓本來學習主動性就不強的高職護生感到更加枯燥，導致其對心電圖的學習從一開始就產生畏難情緒。本研究從臨床工作場景出發(fā)，明確高職護生心電圖評估的學習目標，借助新型的口訣介導式教學設計，深入探索高職護理專業(yè)心電圖教學的有效方法，幫助護生強化記憶和加深理解，收到了良好的教學效果，現(xiàn)將具體教學設計和應用情況匯報如下，為今后的高職護理心電圖教學提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2020 年入學的護理專業(yè)學生，對其性別、生源、第一學期學習成績等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，選擇統(tǒng)計結果基本無差別的兩個班級護生作為研究對象。其中1 班為對照班，2 班為實驗班。

1.2 教學方法

對照班采用傳統(tǒng)講授式教學方法，實驗班采用口訣介導式教學方法，具體過程闡述如下。

1.2.1 心電圖相關口訣創(chuàng)作規(guī)律總結口訣創(chuàng)作是此次教學設計的第一步。通過查閱資料，之前已有部分口訣[2-3]、順口溜和小段子用于心電圖教學，但沒有進行風格統(tǒng)一和語言規(guī)范，缺乏連貫性和邏輯性，需要進行修飾和再加工創(chuàng)作。通過查閱資料、分析心電圖評估教學內容，確定直觀、簡潔的口訣內容，主要分布在心電圖描記、正常心電圖、異常心電圖3 個模塊。

（1）心電圖描記相關口訣和規(guī)律總結。“右左左右，紅黃綠黑”。肢體導聯(lián)電極片以顏色區(qū)分，有各自對應的肢體放置位置，以往剛接觸這部分內容的護生常常將電極片位置弄錯，這一口訣能幫助其將相應的肢體與不同顏色的導聯(lián)夾迅速對應起來，形成持久記憶。

（2）正常心電圖相關口訣和規(guī)律總結。P 波：P 波矮小鈍又圓，時間不超三小格（0.12 s）；肢導不過兩格半（高度＜0.25 mV，因心電圖紙縱向一小格相當于電壓為0.1 mV，下同），胸導不過兩格整（高度＜0.20 mV）；要問方向怎么看？向上一二F，456（Ⅰ、Ⅱ、avF 導聯(lián)，V4、V5、V6 導聯(lián)），向下唯有avR，其余導聯(lián)墻頭草。QRS 波群：肢體導聯(lián)主波方向與P 同；Ⅰ、avR、avL、avF 導聯(lián)R 波依次不超過15、05、12、20 （1.5、0.5、1.2、2.0 mV）；胸導聯(lián)，兩個規(guī)律（R 波、S 波漸變規(guī)律和R 波、S 波相比規(guī)律：V1 至V6，R 漸高S 漸淺，V1V2 R/S＜1，V3V4 R/S＝1，V5V6 R/S＞1），兩個數(shù)值10、25（V1R 波≤1.0 mV），V5R 波≤2.5 mV）。Q 波：存在感低，很窄很淺（時間＜0.04 s，高度＜同導聯(lián)R 波的1/4）；ST段：ST 段，等電位線，壓低不超半小格，抬高導聯(lián)分類看，肢導和456（肢體導聯(lián)和V4～V6 導聯(lián)）一格內，V1、V2 三格內，只對V3較寬容，抬高須在五格內。T 波：方向T 與P 同，1 上都上（T 波方向與P 波方向基本一致，但V1 導聯(lián)T 波向上時，其余胸導聯(lián)T 波都向上）。目測法判定心電軸方向：看Ⅰ導Ⅲ導QRS 波群主波方向，應都向上；尖對尖，向右偏；口對口，向左走。

（3）異常心電圖相關口訣和規(guī)律總結。①心房、心室肥大口訣。右房肥大P 波高（P 波高度增加，肢體導聯(lián)超過0.25 mV，胸導聯(lián)超過0.2 mV），肺A 高壓是關鍵。左房肥大P 波寬（P 波時限延長），二尖瓣狹窄有貢獻。右室肥大看V1，R 比S（R/S）大于1；V1、V5 聯(lián)合看，前R 后S 加一起（V1 的R 波加上V5 的S 波），電壓超過一零五（1.05 mV），同時電軸朝右偏。左室肥大看V5，R 波超過2.5；V5、V1 聯(lián)合看，前R 后S 加一起（V5 的R 波加上V1 的S 波），男性超過4.0，女性超過3.5；Ⅰ導Ⅲ導相背馳，電軸也會向左偏。②常見心律失常心電圖口訣。竇性心律判斷：竇性心律P 常在，哪怕過速或過緩，絕對不會長變態(tài)。P為妻子QRS 為夫（心律失常心電圖情景設置，假設P 波為妻子，QRS 波群為丈夫），愛恨情仇幾時休。 期前收縮：房早撇，妻子打扮成小P 撇（提前出現(xiàn)的P'波，后面跟著正常的QRS 波群）；室早闊，丈夫累得高又闊（提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS 波群）；房早室早心難安，趁早解決是正途。判定心律房室性，丈夫正常是標桿（房性、交界性的心律失常，QRS 波群形態(tài)保持正常；室性的心律失常，QRS 波群一般寬大畸形）。非竇性心動過速：室性過速夫畸形（QRS 波群寬大畸形），室上性過速夫還行（QRS 波群形態(tài)基本正常）。撲動和顫動：房撲F 波呈鋸齒，丈夫初心如磐石（規(guī)律的F 波，QRS 波群形態(tài)基本正常）；房顫f 波狗啃缺，丈夫還在家里面（不規(guī)律的f 波，QRS 波群形態(tài)基本正常）；心室撲動與顫動，妻子丈夫都無蹤（P 波、QRS 波群、T 波都找不到了）；此時急救需盡快，待到直線難續(xù)緣。房室傳導阻滯：一度：夫妻拌嘴，丈夫晚歸（PR 間期延長，超過0.20 s）；二度Ⅰ型：漸行漸遠，終至不歸（PR 間期逐漸延長，直至QRS 波群脫落）；二度Ⅱ型：婚內協(xié)議，固定不歸（PR 間期固定，可正?？裳娱L，QRS 波群成比例脫落）；三度：婚姻破裂，互為路人（P 與QRS 波群互不相關）。③心肌缺血和心肌梗死心電圖口訣。心肌缺血和壞死，ST- T 波形態(tài)變；T 波倒置始缺血，S- T 壓低損傷繼；ST- T 波融成片，弓背抬高壞死現(xiàn)，缺血損傷連壞死，急性心梗明診斷。

1.2.2 口訣介導式教學設計與心電圖評估教學內容相關的口訣創(chuàng)作完成后，需要將這些口訣在心電圖評估教學過程中作為教學資料和教學工具，設計出風格多樣、特點鮮明、趣味性強的完整教學流程，基于臨床工作場景，以護生為主體，讓其參與其中，激發(fā)學習興趣，增強學習心電圖評估的成就感，最終達到能夠識別常見、異常心電圖，并能在臨床工作中應用的教學目標。

（1）心電圖描記的教學設計。所謂心電圖描記，即給患者連接心電圖電極片，進行心電圖的測量。在該部分內容的教學中引入臨床工作情景，例如護士在急診接診過程中，往往需要給患者進行迅速的心電圖描記，為可能的急性心肌梗死患者爭取更多的搶救時間，因此需要護士描記心電圖時迅速、準確。這部分內容的難點在于各電極片在人體特定部位的放置位置，護生經常出現(xiàn)在課堂上學會了，但過一段時間后，由于記憶不深刻，將各電極片的位置弄混，從而降低心電圖描記質量，延長描記時間的情況。所以針對這一情況編制口訣，強化肢體導聯(lián)的連接位置：“右左左右，紅黃綠黑”，同時配合肢體動作，說第一個“右”時舉右手，說第一個“左”時舉左手，說第二個“左”時彈左膝，說第二個“右”時彈右膝，口訣與肢體動作結合，加深記憶。

（2）正常心電圖的教學設計。在進行正常心電圖特點的教學之前，護生已經分組完成心電圖的描記，每組有一份紙質心電圖描記結果，正常心電圖的教學以手動標記紙質心電圖為基礎進行。有研究表明，這種以護生自身健康為主導、結合案例教學法（CBL）及以團隊為基礎的教學法（TBL）的混合式教學方法，能提高護生對于心電圖知識的學習興趣，有利于培養(yǎng)其臨床思維[4]。教師先向護生講解每一個正常心動周期的心電圖，包括3 個波（P 波、QRS 波群、T 波）、兩個間期（PR 間期和QT 間期）以及一個段（ST 段），并介紹每一個波段產生的意義。正常心電圖的教學目標是：護生能夠識別每一個心動周期心電圖各波段的特點，并在看任何一個心電圖時，指出一個波段，都能準確說出這一波段的名稱，并能說出正常心電圖各波段的圖形特點和數(shù)值標準。為達到這一目標，設計了以下教學步驟：（1）進行小組心電圖波段標記，將自己小組的紙質心電圖進行標記，分導聯(lián)標記出3 個波，并在圖上說明波段名稱。（2）教師給出正常心電圖口訣，讓護生根據(jù)口訣所述，逐一分析手中的心電圖，找出有問題的波段。（3）小組匯報，逐一匯報本組心電圖有問題的波段，并說明理由。（4）由教師進行總結，對照某組護生標記的心電圖，逐句解釋口訣的含義，按照正常心電圖標準評判該心電圖是否正常。

（3）異常心電圖的教學設計。異常心電圖種類較多，圖形特點復雜多變，光靠死記硬背很難全部掌握。在該部分內容教學開始時，向護生介紹一些臨床上因為護士及時識別嚴重心律失常心電圖，從而迅速進行搶救，最后患者成功獲救的案例，強化護生學好心電圖的信心，增強職業(yè)責任感和成就感。要求掌握的異常心電圖教學內容包括三大類，分別是房室肥大心電圖、心律失常心電圖以及心肌缺血和心肌梗死心電圖。首先將3 種類型心電圖的口訣提供給護生，然后將全班護生分成6 個小組，每兩個小組領取一種類型的心電圖圖片，按照口訣指示，嘗試判斷這些異常心電圖所屬類型，并在圖片上標記出顯示相應問題的波段。小組活動后，各組進行匯報，匯報內容包括異常心電圖的名稱、判斷依據(jù)以及涉及的具體口訣。最后教師進行評價，說明各組判斷是否正確，并進行異常心電圖特點的總結。這種教學模式引入具體的心電圖案例，結合心電圖口訣，讓護生主動參與其中，充分發(fā)揮了其主觀能動性，口訣的介入讓其更容易理解和記憶各種不同類型心電圖的特點，實現(xiàn)異常心電圖識別的初步臨床應用。

1.3 教學評價

兩個班級心電圖評估教學完成后，進行課程考核，考核包括理論選擇題和心電圖識圖題兩部分，總分100 分。另外向實驗班護生發(fā)放口訣介導式心電圖教學滿意度調查問卷，包括5個條目，了解護生對該教學模式的評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對兩個班級的心電圖考核成績進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。對教學滿意度問卷調查結果進行描述性統(tǒng)計。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

納入本教學研究的兩個班級護生共計91 人，其中對照班47 人，占51.65%；實驗班44 人，占48.35%。前期對兩班護生醫(yī)學基礎課成績進行統(tǒng)計學比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 對照班與實驗班心電圖考核成績比較

教學結束后，根據(jù)心電圖評估要求設計試卷，試卷為電子試卷，題型包括單選題和識圖題，要求護生在規(guī)定時間內完成后提交。用SPSS 21.0 軟件對兩班成績進行統(tǒng)計學分析，結果顯示，實驗班成績顯著高于對照班（P＜0.05），見表1。

表1 對照班與實驗班心電圖考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of electrocardiogram assessment scores between the control class and the experimental class（±s，score）

班別t P對照班實驗班成績70.30±13.60 78.67±18.48- 1.016 0.037

2.3 教學滿意度問卷結果分析

向實驗班護生發(fā)放問卷44 份，回收有效問卷40 份。在問卷的每個條目中，選擇“同意”和“基本同意”的，占比均在95%及以上（見表2）。

表2 實驗班口訣介導式心電圖教學滿意度問卷調查結果[n（%）]Table 2 Questionnaire survey results of satisfaction with electrocardiogram by pithy formulas mediated teaching in experimental class[n（%）]

3 討論

3.1 口訣介導式心電圖教學提高了護生的學習成績

本研究中，實驗班心電圖考核成績明顯高于對照組（P＜0.05）；問卷調查中，100%的護生認為“教師總結的心電圖口訣對我的心電圖學習幫助很大”，說明口訣介導式心電圖教學對高職護生的心電圖學習有一定的促進作用。由于心電圖相關的知識因內容抽象、圖形特點多變、數(shù)據(jù)繁多，讓大部分護生感覺學起來事倍功半，既往有部分學者針對這一情況也進行了心電圖教學方法的探索，例如，李玲等[5]在本科護理專業(yè)的心電圖教學過程中實施了探究式和趣味教學法，運用了探究式學習、編制部分口訣、畫圖學習法等多種教學方法，與傳統(tǒng)的講授式教學相比，探究式和趣味性教學法明顯提高了護生心電圖成績。秦殿菊等[6]也在本科護理專業(yè)心電圖教學中嘗試了“三明治”教學法，發(fā)現(xiàn)這種“理論-實踐-再理論-再實踐”的教學方式能使護生積極參與教學，有利于提高教學效果和護生的綜合素質。這些對本科護生開展的心電圖教學研究表明，以護生為主導的實踐式教學方法能夠提高其學習效果。與本科護生相比，?？谱o生在學習能力、學習動力、對心電圖原理和圖形的理解力等方面均有明顯不足，但目前我國護理從業(yè)人員中，?？谱o士仍然是主力軍。因此，以高職護生為對象進行心電圖教學模式、設計、方法研究，對于提高護生識別異常心電圖的能力以及未來護理行業(yè)從業(yè)者執(zhí)業(yè)水平，具有廣泛而深遠的意義。本研究采用的口訣介導式教學設計，能夠幫助護生更好地總結和記憶所學知識，快速融入課堂，增強學習心電圖的信心。在既往相關的心電圖教學研究中，有將心電圖特點總結成口訣用于教學的做法，并都收到了一定的教學效果[7-8]。但在這些研究中，心電圖口訣都是作為輔助教學手段加以利用，本研究嘗試編制系統(tǒng)化心電圖相關口訣，并將其作為教學的主線串聯(lián)各項教學活動，探究其教學效果。在口訣創(chuàng)作時，應用了擬人、對仗等多種手法，形象總結了各種心電圖的特點和規(guī)律，以保證口訣的趣味性和易記性，吸引了護生的注意力，也提高了其心電圖學習成績。

3.2 口訣介導式心電圖教學增強了護生的學習興趣

本研究中教學滿意度問卷調查顯示，絕大多數(shù)護生認為口訣介導式心電圖教學激發(fā)了其學習興趣，認識到掌握常見與異常心電圖圖形特點對患者病情監(jiān)測的重要性。以往高職護生對心電圖學習興趣不高，因為他們認為護士只需要給患者做心電圖檢查，結果判斷是醫(yī)生的事。但在實際臨床工作中，護士是患者病情變化的主要觀察者，護士能否及時識別異常心電圖對患者的搶救和病情預后非常重要。因此在心電圖評估教學中引入“由于護士的及時發(fā)現(xiàn)，高危心律失?；颊邠尵瘸晒Α钡陌咐?，強化了護生救死扶傷的崗位職責，有利于其形成對心電圖知識和技能主動學習的信心[9]。同時，引入這種正向心理暗示的教學案例也與目前所倡導的課程思政理念高度吻合。有研究者在健康評估教學中實施課程思政，發(fā)現(xiàn)對提升高職護生的人文關懷能力以及實操技術水平均具有積極作用[10]。本研究教學中，有意識地引入心電圖相關臨床案例，對明確高職護生的心電圖學習目標、增強職業(yè)責任感、激發(fā)心電圖學習興趣等方面起到了一定的促進作用。本研究教學具體目標是使護生掌握心電圖描記的方法，能夠對常見心律失常心電圖、心肌梗死心電圖進行初步判斷，因此口訣的創(chuàng)作重點也放在心電圖描記、常見心律失常心電圖和心肌梗死心電圖上，對接臨床護理崗位涉及心電圖的工作場景，使心電圖教學更具有臨床針對性，在指導思想上強化了護生學好心電圖的意愿。

3.3 口訣介導式心電圖教學實現(xiàn)了課堂翻轉，促進護生主動學習

近年來，隨著信息化手段在教學過程中的應用不斷深入，翻轉課堂作為一種新興的教學方式，在高職護理專業(yè)健康評估課程中得到應用。鄭軍等[11]在心電圖評估教學中，通過課前制作精良的微課、音頻、視頻等輔助學習，極大地調動了護生的學習興趣，提高了教學質量。本研究中，口訣介導式心電圖教學也實現(xiàn)了翻轉課堂，增強了護生心電圖學習的主動性。調查結果顯示，實驗班大部分護生認為利用心電圖口訣及小組合作討論異常心電圖的形式能使自己主動融入課堂。在口訣的基礎之上，采取讓護生主動探究的教學形式，教師將編制好的口訣提前提供給護生，讓其以小組合作的形式討論口訣中提到的關鍵點，嘗試在具體的心電圖上進行標記，并按照要求進行小組匯報，教師在護生活動完成后再進行重點釋疑和總結，讓護生加深理解，培養(yǎng)心電圖識別的整體邏輯思維，最終達成臨床應用的學習目標。這種口訣介導式教學設計能很好地指導護生主動發(fā)現(xiàn)心電圖中有問題的波段，幫助其快速理解和識別異常心電圖。

4 結語

本研究的心電圖教學整體設計中，總結與心電圖圖形特點知識高度相關的口訣或規(guī)律是基礎，思索口訣如何介導心電圖教學，即它們如何與教學資源、教學活動相配合是核心。研究表明，口訣介導式教學設計在高職護理專業(yè)心電圖教學中應用收到了良好的教學效果。研究總結的心電圖相關口訣可為護理專業(yè)心電圖教學提供借鑒，在后續(xù)可開展深入的心電圖在臨床護理實踐中應用的研究，進一步明確高職護生心電圖學習目標，并結合學情進行適當調整。