張佳輝,石小盼*,李青青,邱云,黃友成,成雅雯,張雨欣,尹婷
(1.湖北文理學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,湖北 襄陽 441053;2.襄陽市中心醫(yī)院,湖北 襄陽 441021;3.襄陽市襄城區(qū)檀溪街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,湖北 襄陽 441025)
高血壓可導(dǎo)致腦出血、腦梗死、腦血栓、冠心病、心力衰竭、慢性腎衰竭等一系列并發(fā)癥,是心腦血管疾病的最主要危險因素[1]?!吨袊难芙】蹬c疾病報告2021》指出,我國居民高血壓的患病率高達23.2%,已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題之一[2]。盡管降壓藥可以有效控制患者的血壓水平,但我國的高血壓治療率和控制率仍然很低。2012-2015 年的調(diào)查結(jié)果顯示:高血壓患者知道自己患高血壓的比例為46.9%,僅有15.3%的患者能夠控制自己的血壓水平[3]。目前,國家提倡高血壓的防治主要在社區(qū)開展,健康教育是其重要的活動手段[4-5]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中常用的延續(xù)性服務(wù),社區(qū)醫(yī)護人員可依據(jù)患者病情實施計劃性服務(wù),幫助患者實現(xiàn)良好的自我管理[6]。有學(xué)者通過比較不同管理模式,指出慢性病團隊管理能夠顯著改善高血壓患者的血壓情況、提高患者生活質(zhì)量[7-8]。慢性病團體健康管理是以家庭醫(yī)生為服務(wù)團隊、以居民自我管理小組為載體的簽約服務(wù)模式,旨在為廣大慢性病患者提供全方位的健康保障。本研究通過分析慢性病團體健康管理簽約服務(wù)模式應(yīng)用于社區(qū)高血壓患者中的干預(yù)效果,為高血壓患者的社區(qū)健康管理提供理論和實踐依據(jù)。
選取2021 年1 月至5 月襄陽市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的100 名社區(qū)高血壓患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)達到診斷為高血壓的標(biāo)準(zhǔn);(2)45 周歲≤年齡≤80 周歲;(3)自愿并且有時間參與全程管理;(4)行動方面,可參加健走活動者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神異常;(2)患有惡性腫瘤,且近半年內(nèi)接受放、化療治療者。將100 名社區(qū)高血壓患者隨機分成觀察組和對照組,各50 人。所有研究對象均簽署知情同意書,所收集的資料均予以保密,保障患者隱私。本研究經(jīng)湖北文理學(xué)院科學(xué)倫理專門委員會討論,一致通過,該項目符合醫(yī)學(xué)倫理要求(審查批準(zhǔn)號2022- 028)。
1.2.1 對照組對照組的健康管理主要包括定期隨訪患者血壓情況、對患者進行有針對性的用藥指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)、指導(dǎo)患者定期進行健康體檢。
1.2.2 觀察組該組患者通過開展團體活動和構(gòu)建自主管理的方式進行干預(yù),周期為6 個月,具體內(nèi)容如下。
(1)建立慢性病管理團體:觀察組50 例高血壓患者組建班級團體,根據(jù)團隊成員居住地點的遠近程度成立8 個班級活動小組,每組5~8 人。班級活動小組由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生擔(dān)任班主任并組織開展小組課程,選取1 名文化程度較高并且具有一定組織能力的患者擔(dān)任組長,組長負責(zé)召集小組成員參加健康教育課程、分組學(xué)習(xí)和分組鍛煉等。家庭醫(yī)生為每個活動小組配置一臺體重秤、一臺電子血壓計、一條腰圍尺、一臺食物稱、一把鹽勺、一只油杯、一本《自主健康管理手冊》以及一套高血壓健康管理信息記錄表。
(2)團體活動實施:班級團體組織建設(shè)完成后,正式進入對班級成員的健康認(rèn)知和行為實施強化干預(yù)階段。①集中授課:班主任授課具體內(nèi)容包括熟知健康風(fēng)險、合理膳食、如何正確規(guī)律運動、正確監(jiān)測血壓、巧妙控制食用油和食鹽用量、藥物治療誤區(qū)等,累計進行6 次健康教育講座。②分組學(xué)習(xí):在社區(qū)家庭醫(yī)生的統(tǒng)籌安排下,小組長負責(zé)召集本組成員按時參加分組學(xué)習(xí)活動,互相學(xué)習(xí)、互相交流,主要讓班級成員掌握健康管理工具的使用方法,如體重、腰圍的測量,家庭血壓監(jiān)測,食物秤、油杯、鹽勺的使用,《自主健康管理手冊》中膳食、運動、自我監(jiān)測和用藥情況信息的規(guī)范填寫等。③分組鍛煉:由班主任組織帶領(lǐng)小組成員進行健步走,每周3 次以上,每次20~30 分鐘。
(3)班級成員自我管理形成階段:家庭醫(yī)生團隊鼓勵患者完成作業(yè)任務(wù)并給予相應(yīng)激勵,激發(fā)患者的集體榮譽感。班主任將管理任務(wù)分配給各組組長,增強班級成員自我管理意識,逐步形成自主管理的組織,提升管理效率和效果。小組成員按照要求執(zhí)行膳食處方,堅持一周5 次運動,每次30 分鐘左右(推薦健步走,其中小組集體健步走3 次以上,如因天氣原因無法進行健步走可改為其他運動方式),堅持進行自我血壓監(jiān)測及按照醫(yī)囑服用藥物等。將以上任務(wù)執(zhí)行情況完整填寫在《自主健康管理手冊》上,每周記錄4 天(周一至周五任選3 天,周末任選1 天)。驗收作業(yè)完成情況,包括組長提交的《分組學(xué)習(xí)和分組鍛煉簽到表》和《自主健康管理手冊》,各位班主任查看作業(yè)完成情況并做好積分記錄,各小組完成《班級成員自我管理任務(wù)完成情況統(tǒng)計表》。
(1)比較觀察組和對照組干預(yù)前及干預(yù)6 個月后的收縮壓、舒張壓、BMI 及腰圍的相關(guān)變化。(2)統(tǒng)計干預(yù)后患者定時規(guī)范測量血壓、遵醫(yī)囑服藥、控制油和鹽的用量、適量運動等自我健康管理行為變化情況。(3)運用《慢性病自我效能量表》開展問卷調(diào)查。該量表共6 條,每條評分在1~10 分之間,包括癥狀管理4 條和常見疾病管理2 條。自我效能評分越高,說明高血壓患者自我照顧信心越強,會更努力去達到自己期望的目標(biāo)[9]。
本研究的數(shù)據(jù)錄入與分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料以例數(shù)和百分比進行統(tǒng)計學(xué)描述,采用χ2檢驗進行兩組間比較;用(±s)表示計量資料,采用t 檢驗進行兩組間比較。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
兩組患者基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者基線資料對比Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients
干預(yù)6 個月后觀察組收縮壓(t=- 3.380,P=0.001)、舒張壓(t=- 3.354,P=0.001)均低于對照組,見表2。
表2 干預(yù)前后兩組患者收縮壓和舒張壓比較(±s,mmHg)Table 2 Comparison of systolic and diastolic blood pressure between two groups of patients before and after intervention(±s,mmHg)
表2 干預(yù)前后兩組患者收縮壓和舒張壓比較(±s,mmHg)Table 2 Comparison of systolic and diastolic blood pressure between two groups of patients before and after intervention(±s,mmHg)
組別干預(yù)前收縮壓舒張壓n觀察組對照組50 50 tP 156.46±14.83 159.64±15.72- 1.041 0.301 88.28±10.31 91.16±8.88- 1.496 0.138干預(yù)后收縮壓舒張壓131.46±11.84 139.54±12.07- 3.380 0.001 78.76±6.38 83.80±8.50- 3.354 0.001
干預(yù)后,與對照組相比,觀察組患者腰圍(t=- 2.137,P=0.035)縮?。桓深A(yù)后觀察組與對照組BMI 指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 干預(yù)前后兩組患者BMI 及腰圍比較(±s)Table 3 Comparison of BMI and waist circumference between two groups of patients before and after intervention(±s)
表3 干預(yù)前后兩組患者BMI 及腰圍比較(±s)Table 3 Comparison of BMI and waist circumference between two groups of patients before and after intervention(±s)
組別BMI(kg/m2)干預(yù)前干預(yù)后n觀察組對照組50 50 tP 24.63±2.48 24.80±2.33- 0.349 0.728 23.39±2.60 24.01±3.51- 1.008 0.316腰圍/cm干預(yù)前干預(yù)后87.28±8.49 87.01±10.22 0.144 0.886 82.38±6.62 85.64±8.52- 2.137 0.035
干預(yù)后觀察組定時規(guī)范測量血壓(χ2=9.004,P=0.003)、遵醫(yī)囑服藥(χ2=12.705,P<0.001)、控制油和鹽的用量(χ2=5.357,P=0.021)、適量運動(χ2=9.333,P=0.021)比對照組的比例高,見表4。
表4 干預(yù)后兩組患者慢性病自我健康管理行為的變化[n(%)]Table 4 Changes in health self-management behavior of chronic diseases in two groups of patients after intervention[n(%)]
干預(yù)前觀察組慢性病自我效能評分(4.90±1.63)分,對照組(4.45±1.38)分,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后觀察組患者慢性病自我效能評分(7.73±0.83)分,高于對照組的(6.24±1.19)分(P<0.05)。
高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病首要的可控因素,有效控制血壓能夠降低城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率[10]。程瑤[11]在北京豐臺社區(qū)的94 例高血壓患者中實施社區(qū)慢性病管理,證明可以有效控制患者血壓水平。焦連發(fā)[12]在綜述中表明,慢性病團隊管理能夠顯著改善高血壓患者的血壓情況,提高患者生活質(zhì)量。慢性病團體健康管理是以家庭醫(yī)生為服務(wù)團隊、以居民自我管理小組為載體的簽約服務(wù)模式,旨在為廣大慢性病患者提供全方位的健康保障。
張迪等[13]在社區(qū)高血壓患者中實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù),簽約組患者收縮壓、舒張壓水平低于非簽約組。本研究結(jié)果顯示,觀察組實施6 個月的慢性病團體健康管理簽約服務(wù)模式后,收縮壓(t=- 3.380,P=0.001)、舒張壓(t=- 3.354,P=0.001)及腰圍(t=- 2.137,P=0.035)均低于對照組,與車立紅等[14-16]的研究一致。陳寶欣等[17]研究表明,慢性病健康管理團隊由全科醫(yī)師、社區(qū)護理人員、心血管專科醫(yī)師、健康管理師等組成,非常有效地控制了高血壓患者的血壓。家庭醫(yī)生團隊會指導(dǎo)高血壓患者正確、規(guī)范地使用電子血壓計,通過授課現(xiàn)場“講解-示范-指導(dǎo)-練習(xí)”的方式讓患者更容易掌握和接受。在社區(qū)家庭醫(yī)生的統(tǒng)籌安排下,小組長負責(zé)召集本組成員按時參加分組學(xué)習(xí)活動,互相學(xué)習(xí)、互相交流,主要讓班級成員掌握體重、腰圍的測量,家庭血壓監(jiān)測等健康管理工具的使用方法?;颊咴诜纸M學(xué)習(xí)中掌握了電子血壓計的測量方法后能隨時進行自我血壓監(jiān)測,對患者血壓的控制起到了積極的作用。王力等[8]比較了不同的管理模式,指出慢性病團隊管理能夠顯著改善高血壓患者的血壓情況,提高患者生活質(zhì)量。
黃文博等[18]在文獻綜述中表明,自我管理不僅對患者的血壓控制有明顯效果,還能改善患者的各項生理指標(biāo),對我國將來高血壓管理狀況的發(fā)展趨勢有著深遠影響。本研究中,觀察組成立慢性病管理團體后,班主任定期組織高血壓患者參加健康教育課程,小組長會召集本組成員按時參加分組學(xué)習(xí)活動,互相學(xué)習(xí)、互相交流;班主任和小組長也會組織帶領(lǐng)小組成員進行健步走,每周3 次以上,每次20~30 分鐘。表4 表明,觀察組定時規(guī)范測量血壓、遵醫(yī)囑服藥、控制油和鹽的用量、適量運動的比例高于對照組(P<0.05)。在我國,高血壓患者不按醫(yī)囑服藥、缺乏疾病相關(guān)知識等是導(dǎo)致高血壓控制率偏低的主要原因[19]。在高血壓疾病管理中,長期規(guī)律的藥物治療是重點,不良生活方式的改善是關(guān)鍵[20]。
陳妮娜等[21]的調(diào)查表明,180 例社區(qū)高血壓患者中經(jīng)過家庭醫(yī)生服務(wù)團隊12 個月持續(xù)干預(yù)后,患者遵醫(yī)囑服藥率、戒煙率、戒酒率分別為92.8%、84.5%、95.9%,而常規(guī)管理組僅分別為82.2%、65.2%、84.3%。家庭醫(yī)生為每個活動小組配置一臺體重秤、一臺電子血壓計、一條腰圍尺、一臺食物稱、一把鹽勺、一只油壺、一本《自主健康管理手冊》以及一套高血壓健康管理信息記錄表。家庭醫(yī)生團隊每月講授的熟知健康風(fēng)險、合理膳食、如何正確規(guī)律運動、正確監(jiān)測血壓、巧妙控制食用油和食鹽用量、藥物治療誤區(qū)等課程,對提升患者的健康認(rèn)知有很大幫助。此外,家庭醫(yī)生團隊根據(jù)高血壓患者實際情況制定一套完整的符合健康認(rèn)知與行為改變規(guī)律的團體活動方案,小組成員間能夠互相學(xué)習(xí)、互相交流,能夠幫助患者掌握科學(xué)的健康管理技能[22]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中常用的延續(xù)性服務(wù),社區(qū)醫(yī)護人員可依據(jù)患者病情實施計劃性服務(wù),幫助患者實現(xiàn)良好的自我管理。
周曉麗等[23]將多種慢性病管理模式應(yīng)用于社區(qū)高血壓患者中,能夠顯著提高其自我效能得分。在本研究中,干預(yù)前兩組患者慢性病自我效能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后觀察組患者慢性病自我效能評分高于對照組(P<0.05)。觀察組班級團體組織建設(shè)完成后,正式進入對班級成員的健康認(rèn)知和行為實施強化干預(yù)階段。通過一系列的強化干預(yù),觀察組成員能夠堅持進行自我血壓監(jiān)測及按照醫(yī)囑服用藥物等,進而提高了自我效能。
家庭醫(yī)生團隊鼓勵患者完成作業(yè)任務(wù)并給予相應(yīng)激勵,激發(fā)患者的集體榮譽感。班主任將管理任務(wù)分配給各組組長,增強班級成員的自我管理意識,逐步形成自主管理的組織,提升管理效率和效果,進一步提升其自我管理能力[24]。
綜上所述,團體健康管理簽約服務(wù)模式能改善社區(qū)高血壓患者血壓水平,提高其自我管理能力和自我效能行為,為高血壓患者的社區(qū)健康管理提供理論和實踐依據(jù)。