俞琦波 陳益君

咪達(dá)唑侖、丙泊酚等靜脈麻醉藥通常用于臨床鎮(zhèn)靜和麻醉,適用于不同的患者群體及臨床環(huán)境,有效地實(shí)施麻醉誘導(dǎo)、維持,具有較好的鎮(zhèn)靜、遺忘和催眠作用。然而,原有靜脈麻醉藥都可能產(chǎn)生多種不良反應(yīng),目前臨床應(yīng)用最廣泛的丙泊酚,起效迅速,半衰期短,但會(huì)引發(fā)低血壓、呼吸抑制和注射痛等。因此,臨床更需要一種較為理想的鎮(zhèn)靜催眠藥物[1]。

一、全身麻醉的誘導(dǎo)與維持

全身麻醉誘導(dǎo)可以采用瑞馬唑侖持續(xù)靜脈注射、單次靜脈注射兩種方式進(jìn)行。持續(xù)靜脈注射誘導(dǎo)采用瑞馬唑侖以6或12mg/(kg·h)恒速注射,當(dāng)患者意識(shí)喪失(loss of consciousness,LOC)(睜眼或言語(yǔ)反應(yīng))停止誘導(dǎo)劑量,轉(zhuǎn)為維持劑量,患者在兩種不同劑量分別持續(xù)注射開始97.2s、81.7s后出現(xiàn)LOC。6mg/(kg·h)的瑞馬唑侖誘導(dǎo)劑量下,75歲的患者達(dá)到 LOC 的時(shí)間比30歲的患者快5～10s,雖然對(duì)于大多數(shù)患者來說年齡影響相關(guān)不大,但對(duì)于一些脆弱的老年患者來說,可能需要較低的瑞馬唑侖劑量,這和其他麻醉藥相類似[4]。單次靜脈注射誘導(dǎo)時(shí),采用0.2～0.4mg/kg劑量的瑞馬唑侖進(jìn)行靜脈注射。瑞馬唑侖全身麻醉誘導(dǎo)的95%有效藥物劑量(ED95)在青年組為0.37mg/kg(95% CI:0.28～0.39mg/kg),中年組為0.37mg/kg(95% CI:0.27～0.39mg/kg),老年組為0.25mg/kg (95% CI: 0.20～0.29mg/kg),研究期間未發(fā)現(xiàn)需要藥物治療干預(yù)的低血壓或心動(dòng)過緩[5]。

瑞馬唑侖麻醉維持采用在誘導(dǎo)后1mg/(kg·h)劑量持續(xù)靜脈滴注,根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)、生命體征、患者反應(yīng)等進(jìn)行調(diào)節(jié)。趙曉詠等[6]通過瑞馬唑侖用于腹部手術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)與維持效果的研究,結(jié)果表明瑞馬唑侖可安全有效地用于腹部手術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)與維持,且術(shù)中竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率較低。雖然瑞馬唑侖為超短效靜脈鎮(zhèn)靜藥物,但仍建議在不同時(shí)長(zhǎng)手術(shù)中采用不同的麻醉維持方案:≤1h的手術(shù),瑞馬唑侖1mg/(kg·h)維持+瑞芬太尼;≥1h的手術(shù),靜吸復(fù)合維持,開始用七氟烷1%～2%,術(shù)畢前40min改用瑞馬唑侖維持,如蘇醒慢可用氟馬西尼進(jìn)行快速拮抗;或與丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉,瑞馬唑侖采用0.4～1.0mg/(kg·h),根據(jù)BIS調(diào)節(jié)丙泊酚維持劑量,手術(shù)結(jié)束前30min停用瑞馬唑侖。

Doi等[10]研究表明,瑞馬唑侖作為一種全身麻醉的鎮(zhèn)靜催眠藥,具有良好的耐受性且不劣于丙泊酚,甚至比丙泊酚更為安全。采用瑞馬唑侖進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持,患者發(fā)生的低血壓的事件較少,且需要血管加壓藥或心動(dòng)過緩治療的患者更少。另外,瑞馬唑侖可以降低全身麻醉誘導(dǎo)過程中的自主神經(jīng)活動(dòng),并且保持交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)的平衡[11]。此外,靜脈注射瑞馬唑侖后不受肝臟、腎臟功能損害的影響,因此無需調(diào)整劑量,在腎臟或肝臟功能不全的受試者中未觀察到與瑞馬唑侖相關(guān)的意外不良事件[12]。

二、特殊手術(shù)全身麻醉的誘導(dǎo)與維持

1.心臟手術(shù)全身麻醉:在瑞馬唑侖出現(xiàn)前,全身麻醉使用的靜脈麻醉藥和揮發(fā)性麻醉藥均有心血管抑制作用,心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用尤為謹(jǐn)慎,以避免心功能不全的患者出現(xiàn)嚴(yán)重低心排出量和心動(dòng)過緩。心臟手術(shù)中應(yīng)用瑞馬唑侖行麻醉誘導(dǎo)與維持,無明顯心肌抑制作用,明顯適合于心臟手術(shù)的全身麻醉。行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者,瑞馬唑侖比丙泊酚的麻醉誘導(dǎo)與維持過程中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定,使全身麻醉心臟手術(shù)患者受益更多。有研究發(fā)現(xiàn),即使對(duì)于合并嚴(yán)重心血管疾病如嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄或需要進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)等的患者來說,瑞馬唑侖可以替代丙泊酚,安全應(yīng)用于圍術(shù)期麻醉管理[13～15]。瑞馬唑侖的使用可以使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和呼吸功能抑制減輕,從而減少麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生[16]。

強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良患者可能對(duì)麻醉藥物的敏感度增加。Morimoto等[19]成功地將瑞馬唑侖應(yīng)用于一位強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良患者的全身麻醉,瑞馬唑侖和其拮抗劑的使用可能是高?；颊?包括強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良患者)麻醉管理的良好選擇。杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 (Du muscular dystrophy,DMD) 是最常見和最嚴(yán)重的肌營(yíng)養(yǎng)不良癥類型,隨著疾病的進(jìn)展,DMD 患者由于心臟和呼吸功能受損,全身麻醉相應(yīng)的并發(fā)癥明顯增加,麻醉中應(yīng)用循環(huán)功能穩(wěn)定且有相應(yīng)拮抗劑的麻醉藥物顯得非常重要。Horikoshi等[20]研究發(fā)現(xiàn),瑞馬唑侖可安全地用于兒童 DMD 患者的全身麻醉。

Alstr?m 綜合征是一種罕見的遺傳性疾病,以肥胖、糖尿病、心肌病和肝功能障礙為特征。心肌損傷和肝功能障礙決定Alstr?m 綜合征患者的預(yù)后。對(duì)于患有高甘油三酯血癥的此類患者來說,應(yīng)盡可能避免使用丙泊酚,而此時(shí)瑞馬唑侖變得更為適宜[21]。

食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,對(duì)于接受內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的肝硬化患者來說,麻醉藥物的選擇尤為重要。Shi等[22]研究發(fā)現(xiàn),瑞馬唑侖可以為此類手術(shù)提供滿意的麻醉效果,同時(shí)也降低了低血壓和低氧血癥的發(fā)生率。瑞馬唑侖比丙泊酚更安全、更有效,不失為新型全身麻醉替代藥物。

三、全身麻醉的蘇醒

四、全身麻醉后的影響

1.恢復(fù)質(zhì)量:瑞馬唑侖在全身麻醉中的療效和安全性不劣于丙泊酚,是一種很有前途的麻醉藥物,其患者麻醉后的恢復(fù)情況亦倍受大家關(guān)注。Mao等[24]研究發(fā)現(xiàn),瑞馬唑侖雖然在泌尿外科手術(shù)患者麻醉過程中可以提供較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),但在手術(shù)后1天,瑞馬唑侖全身麻醉患者的恢復(fù)質(zhì)量會(huì)暫時(shí)下降,主要表現(xiàn)在生理舒適度及情緒狀態(tài)等方面,在手術(shù)后3天恢復(fù)到與丙泊酚麻醉水平大致相當(dāng)?shù)乃健＠顣?huì)新等[5]對(duì)老年全身麻醉患者采用術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理策略,發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖可以改善這些老年患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,其效果優(yōu)于丙泊酚。不過瑞馬唑侖對(duì)其他類型手術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響(包括中長(zhǎng)期)仍需要更多的臨床研究來確定。

2.呼吸循環(huán)系統(tǒng)、應(yīng)激反應(yīng)和認(rèn)知功能:老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高,對(duì)患者的手術(shù)效果和預(yù)后會(huì)產(chǎn)生很大的影響,選擇何種麻醉方案一直是臨床上亟待解決的問題。與丙泊酚比較,瑞馬唑侖對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者的麻醉和鎮(zhèn)靜效果相當(dāng),但可明顯減少呼吸循環(huán)抑制、應(yīng)激反應(yīng)和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生,安全性好[6]。

3.惡心、嘔吐:惡心、嘔吐是術(shù)后常見的不良事件,會(huì)延長(zhǎng)患者在麻醉后恢復(fù)室的滯留時(shí)間,降低患者滿意度。Hari等[27]研究發(fā)現(xiàn),與地氟醚全身麻醉比較,瑞馬唑侖可降低腹腔鏡婦科手術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。但是在清醒開顱手術(shù)中,與丙泊酚的療效比較,瑞馬唑侖組出現(xiàn)的惡心頻率明顯更高[18]。

五、不良反應(yīng)

研究表明,瑞馬唑侖在鎮(zhèn)靜治療、全身麻醉的誘導(dǎo)和維持中均具有良好的安全性和有效性。為了確?；颊叩陌踩?今后關(guān)于瑞馬唑侖與患者舒適度、與其他麻醉藥物的相互作用、新劑型(如鼻內(nèi)或吸入)的開發(fā)、特殊人群的安全性、腦電圖(electroencephalogram,EEG)變化特征、術(shù)后惡心、嘔吐、術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知障礙和上市后成本效益分析的臨床研究將對(duì)于掌握瑞馬唑侖的全貌至關(guān)重要,臨床研究數(shù)據(jù)越多越有助于進(jìn)一步全面闡明瑞馬唑侖作為靜脈麻醉藥的各種特性。因而,仍需開展進(jìn)一步的臨床研究來全面評(píng)估該藥物在各種臨床環(huán)境中全身麻醉的安全性和有效性,同時(shí)也期望在一系列臨床研究指導(dǎo)下,瑞馬唑侖能在全身麻醉中得以更廣泛應(yīng)用。