周龍榮 徐恩君 王中新 徐元宏

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN),又稱原發(fā)性膜性腎病,是腎臟的一種自身免疫性疾病。IMN患者通常表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫等,腎組織病理上主要表現(xiàn)為免疫復合物沉積在腎小球毛細血管袢上皮側,同時伴有補體激活足細胞結構紊亂等[1]。隨著診療技術的發(fā)展,Radice等[2]研究發(fā)現(xiàn),M型磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2receptor, PLA2R)常在IMN患者腎小球足細胞膜上檢測出,且70%患者血清中有相應抗體。目前,很多研究認為腎小球足細胞PLA2R抗原(glomerular phospholipase A2receptor antigen, gPLA2R-Ag)和血清抗PLA2R抗體(serum anti-phospholipase A2receptor antibody,sPLA2R-Ab)對IMN的診斷及病情監(jiān)測有重要價值[3～5]。但sPLA2R-Ab水平與血清白蛋白(albumin,Alb)、尿蛋白(urine protein, UP)等臨床指標的關系尚存在不一致的觀點[6～8]。本研究分析IMN 患者sPLA2R-Ab及gPLA2R-Ag的表達情況及其與相關臨床指標之間的關系,并研究sPLA2R-Ab效價與IMN緩解率的關系,旨在探討sPLA2R-Ab和gPLA2R-Ag對IMN的臨床價值。

資料與方法

1.一般資料:收集2019年1月～2021年10月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的118例IMN患者的臨床資料。男性85例,女性33例,男女性別比例為2.6∶1.0;患者年齡26～71歲,中位年齡為52.00(42.00,57.25)歲。根據(jù)血清中抗體效價水平,將sPLA2R-Ab分為陰性組(n=44)、1∶10效價組(n=16)、1∶32效價組(n=40)和1∶100效價組(n=18),4組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。根據(jù)腎小球中PLA2R沉積情況將gPLA2R-Ag分為陰性組(n=10)和陽性組(n=108),兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已通過安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準(倫理學審批號:PJ2022-12-37)。所有患者均簽署知情同意書。

2.納入標準:①IMN的診斷標準必須符合《腎活檢病理學》[9];②腎穿刺前未接受任何免疫抑制劑和激素的治療者。排除標準:①無其他自身免疫性疾病者;②繼發(fā)性膜性腎病,如狼瘡、惡性腫瘤、乙型肝炎相關性膜性腎病等者;③腎臟已合并急性腎衰竭等嚴重并發(fā)癥者。

3.研究方法:采用間接免疫熒光法檢測sPLA2R-Ab,儀器為德國歐蒙IF Sprinter XL全自動免疫熒光儀,按熒光顯微鏡下熒光強度記錄為陰性、1∶10、1∶32和1∶100。采用溴甲酚綠法檢測血Alb、酶法檢測血肌酐(creatinine,Cre)和鄰苯三酚紅法檢測24h UP,估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR) 根據(jù)CKD-EPI公式計算[10]。以上生化指標均在全自動生化儀AU5800(美國貝克曼公司)進行檢測。腎臟活檢組織經(jīng)固定染色等步驟后于熒光顯微鏡下判斷穿刺組織毛細血管袢有無PLA2R沉積,記錄為陰性或陽性,采用半定量法記錄IgG亞型、C3及C1q的沉積情況,從陰性到最強,分別記錄為0、1+、2+、3+和4+。所有操作步驟嚴格按照相應試劑盒說明書進行。

4.隨訪:收集所有患者腎穿刺后6個月的隨訪資料,以腎穿刺日作為隨訪起點,以出現(xiàn)完全緩解日或6個月內最后一次隨訪日達到部分緩解或失訪日作為終點。緩解標準:①完全緩解:24h UP定量≤0.3g,且血清白蛋白正常;②部分緩解:0.3g<24h UP定量<3.5g,較基線下降50%以上且血清白蛋白及血肌酐水平正常;③未緩解:未達到上述緩解標準[11]。完全緩解率與部分緩解率之和為IMN總緩解率。

結 果

1.sPLA2R-Ab和gPLA2R-Ag檢測:sPLA2R-Ab陰性組44例,1∶10效價組16例,1∶32效價組40例,1∶100效價組18例,陽性率為62.71%(74/118);gPLA2R-Ag陰性10例,陽性108例,陽性率為91.53%(108/118),詳見表1。二者陽性率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。sPLA2R-Ab與gPLA2R-Ag檢測的一致性分析Kappa值為0.288(P<0.05)。

表1 sPLA2R-Ab和gPLA2R-Ag檢測(n)

2.4組不同效價sPLA2R-Ab患者臨床資料比較:4組血清Alb采用Kruskal-WallisH檢驗分析,H=21.214,P<0.05,sPLA2R-Ab陰性組與1∶100效價組血Alb比較,差異有統(tǒng)計學意義(H=42.886,P<0.001),其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義。24h UP經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗分析,H=22.462,P<0.05,兩兩比較,sPLA2R-Ab陰性組與1∶100效價組間24h UP比較,差異有統(tǒng)計學意義(H=-44.076,P<0.001),其余組間比較差異無統(tǒng)計學意義。4組患者血Cre、eGFR、腎臟IgG亞型(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)和補體(C3、C1q)水平之間比較,差異均無統(tǒng)計學意義,詳見表2。

表2 4組不同效價sPLA2R-Ab患者臨床資料比較

3.IMN患者sPLA2R-Ab與血清Alb、24h UP的相關性分析:血清Alb隨著sPLA2R-Ab效價增加而減少,呈負相關(r=-0.405,P<0.001),24h UP隨著sPLA2R-Ab效價增加而增加,呈正相關(r=0.418,P<0.001),詳見圖1、圖2。

圖2 sPLA2R-Ab與24h UP的相關性

4.sPLA2R-Ab水平與緩解率發(fā)生的關系:118例患者中有40例患者活檢后失訪,68例IMN患者確診后規(guī)律治療并隨訪,包括sPLA2R-Ab陰性組21例,1∶10效價組9例,1∶32效價組27例,1∶100效價組11例。根據(jù)患者病情及經(jīng)濟條件選擇治療方案:主要包括激素聯(lián)合他克莫司、單用他克莫司、利妥昔單抗。隨訪時間為活檢后166(144,176)天,其中12例(17.65%)患者得到了完全緩解,23例(33.82%)達到部分緩解,余33 例(48.53%)未緩解。采用Kaplan-Meier生存分析曲線比較各組間累積緩解率,差異有統(tǒng)計學意義(Breslowχ2=11.382,P=0.010),詳見圖3。

圖3 sPLA2R-Ab陰性組與各陽性亞組尿蛋白累積緩解率比較分析曲線

5.gPLA2R-Ag陰性組與陽性組臨床資料比較:兩組患者sPLA2R-Ab陽性率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.302,P=0.002),血清Alb、血Cre、eGFR、24h UP、腎組織IgG亞型(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)和補體(C3、C1q)比較,差異均無統(tǒng)計學意義,詳見表3。

表3 gPLA2R-Ag陰性組與陽性組患者臨床資料比較

討 論

IMN是一種自身免疫性疾病,抗原抗體免疫復合物沉積于腎小球足細胞,激活機體補體系統(tǒng),使腎小球足細胞和基膜受損,引起腎小球濾過功能降低,患者因此出現(xiàn)蛋白尿和低蛋白血癥。PLA2R的發(fā)現(xiàn)為IMN的診治提供了新的參考依據(jù),具有重要臨床價值[2]。其中sPLA2R-Ab可用于IMN的診斷、監(jiān)測患者的治療反應及預測預后,gPLA2R-Ag被認為是另一具有重要價值的標志物,為臨床醫(yī)生提供有關 IMN患者的額外信息[3,5,12]。

sPLA2R-Ab的產(chǎn)生源于腎組織中的PLA2R,疾病早期由于腎組織 PLA2R 抗原表位的暴露,sPLA2R-Ab產(chǎn)生的速度快于其沉積于腎組織的速度,故血清中抗體的水平逐漸升高,而疾病緩解期PLA2R沉積于腎組織和sPLA2R-Ab被清除的速度超過了抗PLA2R抗體產(chǎn)生的速度,故sPLA2R-Ab水平出現(xiàn)下降,故在疾病早期和緩解期gPLA2R-Ag陽性而sPLA2R-Ab可能陰性[13]。本研究中gPLA2R-Ag陽性率明顯高于sPLA2R-Ab的陽性率,Kappa分析提示,sPLA2R-Ab與gPLA2R-Ag檢測的一致性較差,與既往報道一致[12～14]。本研究中出現(xiàn)1例sPLA2R-Ab陽性而gPLA2R-Ag陰性,原因可能是:①血清學檢測出現(xiàn)假陽性或腎組織病理假陰性;②患者的抗體存在異位沉積(即沉積在腎小球以外的部位)現(xiàn)象;③可能存在其他產(chǎn)生PLA2R的疾病。

血清Alb和24h UP被人們當作反映IMN病情的指標,相關性分析顯示sPLA2R-Ab效價與血清Alb呈負相關,與24h UP呈正相關[1]。研究結果與相關報道的結果一致,但也有研究并未發(fā)現(xiàn)sPLA2R-Ab濃度與血清Alb呈負相關[6,8]。研究結果不一致的原因可能是樣本量、地域以及檢測方法之間存在差異。本研究與既往研究不同之處在于重點比較了sPLA2R-Ab不同效價時患者臨床指標的關系。研究發(fā)現(xiàn),sPLA2R-Ab陰性組與1∶100效價組在血清Alb和24h UP比較,差異有統(tǒng)計學意義,而其余組間比較,差異無統(tǒng)計學意義。提示在病程中,相對于sPLA2R-Ab陰性組,1∶100效價組表現(xiàn)出顯著的低蛋白血癥和高蛋白尿,所以sPLA2R-Ab可反映病情變化,臨床醫(yī)生根據(jù)sPLA2R-Ab效價變化可更早更直觀的判斷疾病進展情況。研究中gPLA2R-Ag陽性組的sPLA2R-Ab陽性率明顯高于陰性組,而血清Alb、24h UP這兩個反映病情的指標比較,差異無統(tǒng)計學意義,即gPLA2R-Ag與患者低Alb程度和高尿蛋白程度未表現(xiàn)出相關性,表明gPLA2R-Ag在反映病情變化方面的優(yōu)勢不明顯。

研究結果顯示,IMN患者在隨訪期間sPLA2R-Ab效價越低,總緩解率越高,各組間累積緩解率比較,差異有統(tǒng)計學意義,說明sPLA2R-Ab的檢測對IMN的預后可能有一定的關系。聶麗敏等[3]研究認為低效價sPLA2R-Ab與高效價sPLA2R-Ab的緩解率比較,差異無統(tǒng)計學意義。王媛媛等[15]研究認為,高效價sPLA2R-Ab患者蛋白尿緩解周期明顯延長。不同研究之間的差異可能與研究病例數(shù)、患者隨訪時間等有關。因此,sPLA2R-Ab水平是否與IMN的預后相關尚不能定論,尚需收集更大量的病例資料進行分析,且高效價患者需延長隨訪時間。

綜上所述,gPLA2R-Ag檢出率較sPLA2R-Ab高,而sPLA2R-Ab檢測方便快速,且在反映病情變化方面優(yōu)于gPLA2R-Ag,有條件者應將二者結合應用。