王小華,喬 麗,張碧宏,楊 璞,黎 見(jiàn),李春苑,勞蘭玉,黃 芳

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院超聲科,廣東 中山 528400)

子宮瘢痕是剖宮產(chǎn)術(shù)、肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,恢復(fù)速度較慢?；颊叨稳焉飼r(shí),有較大的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)后出血等不良結(jié)局,對(duì)孕婦的生活以及健康有一定程度的威脅[1]。近年來(lái),隨著剖宮產(chǎn)的廣泛開(kāi)展,子宮瘢痕妊娠情況明顯增加[2]。子宮瘢痕主要由結(jié)締組織組成,其收縮功能相對(duì)較差,如果給予刮宮處理時(shí)操作不當(dāng),會(huì)增加大出血的發(fā)生率,所以早期的明確診斷是預(yù)防不良結(jié)局發(fā)生的有效措施。子宮瘢痕妊娠缺少典型表現(xiàn),患者的主要表現(xiàn)包括腹痛、陰道不規(guī)則流血等癥狀,僅憑借癥狀獲得的診斷信息不足,同時(shí)需要和流產(chǎn)加以鑒別,為臨床診斷提高了難度。子宮瘢痕妊娠病情危急,若未早期準(zhǔn)確診斷,會(huì)導(dǎo)致子宮破裂以及大出血的發(fā)生[3]。彩色多普勒超聲可重復(fù)操作、簡(jiǎn)單易行且無(wú)創(chuàng),在保障患者安全的同時(shí),能夠?qū)θ焉锬?、包塊、膀胱壁等位置的損傷情況進(jìn)行全面評(píng)估,也可測(cè)量病灶和子宮漿膜層之間的距離,明確子宮肌層厚度、瘢痕的血流情況等[4]。本研究探討彩色多普勒陰道超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2022年5月南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院收治的100例經(jīng)手術(shù)確定為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的患者為研究對(duì)象,患者年齡24～40歲,平均(32.09±0.76)歲,剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次,停經(jīng)時(shí)間39～73 d。

1.2 檢查方法

使用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀,配置陰道超聲探頭,要求所有患者在檢查前排空膀胱,以膀胱截石位接受檢查,使用安全套覆蓋陰道探頭,將探頭置入到陰道中,在子宮長(zhǎng)軸切面上對(duì)子宮下段剖宮產(chǎn)位置的妊娠囊體積、類型或包塊位置進(jìn)行觀察,確定子宮剖宮產(chǎn)瘢痕厚度,是否存在卵黃囊以及胚芽和脈管搏動(dòng)情況,明確是否存在出血等,評(píng)估妊娠囊以及血流。

1.3 觀察指標(biāo)

以刮宮術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),分析子宮瘢痕妊娠檢出率和檢出類型。

2 結(jié)果

100例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者中,經(jīng)刮宮術(shù)后,發(fā)現(xiàn)妊娠囊型67例和包塊型33例。經(jīng)彩色多普勒陰道超聲檢查,診斷出妊娠囊型65例和包塊型28例,診斷符合率分別為97.01%和84.85%,子宮瘢痕妊娠檢出率為93.00%。妊娠囊型經(jīng)陰道超聲于子宮腔下段前壁瘢痕處見(jiàn)妊娠囊,邊界清晰,可見(jiàn)卵黃囊、胎芽,可見(jiàn)心管血流信號(hào)(圖1)。包塊型經(jīng)陰道超聲于子宮腔下段可見(jiàn)妊娠囊,形態(tài)欠規(guī)整,邊界清晰,可見(jiàn)卵黃囊,未見(jiàn)胚芽,子宮下段及左前壁見(jiàn)混合回聲,邊界模糊,宮底部宮腔內(nèi)見(jiàn)不均質(zhì)液性暗區(qū)(圖2)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠屬于一類種植在剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠,在臨床中相對(duì)少見(jiàn)。導(dǎo)致其發(fā)生的因素尚不明確,有研究[5]認(rèn)為與異位妊娠和剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮內(nèi)膜有一定聯(lián)系,異位妊娠也和血管發(fā)育、恢復(fù)等情況有關(guān)。因?yàn)榻q毛種植位置處于瘢痕處,該位置的子宮內(nèi)膜在損傷等因素下處于不完整狀態(tài),周圍有子宮動(dòng)脈主干經(jīng)過(guò),當(dāng)絨毛種植發(fā)生后,會(huì)對(duì)局部血管造成損傷,進(jìn)而引起流產(chǎn),也會(huì)導(dǎo)致清宮操作中發(fā)生大出血、破裂等嚴(yán)重后果,對(duì)患者的生命安全及生育能力造成較大的影響,因此早期診斷十分關(guān)鍵,對(duì)患者的預(yù)后具有重要作用。

以前由于對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的了解程度不足,在臨床診斷中容易誤診,多被診斷為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠,導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)該類型異位妊娠了解程度的加深,根據(jù)患者病史、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、癥狀等相關(guān)信息,能夠?qū)崿F(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的早期診斷。結(jié)合臨床實(shí)際情況,對(duì)于存在剖宮產(chǎn)史的育齡階段女性,需警惕宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的可能。本研究中的患者年齡在24～40歲,均存在1～2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。相較于其他異位妊娠患者,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者無(wú)明顯腹部疼痛,也有部分患者幾乎無(wú)腹痛癥狀,有部分患者發(fā)生無(wú)痛性陰道流血,以點(diǎn)滴狀為主,也有患者以嚴(yán)重大出血為主要表現(xiàn)[6]。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷主要以超聲為主,尤其是陰道超聲,在實(shí)際診斷中表現(xiàn)出較高的診斷符合率。陰道超聲的使用能夠清晰觀察胚胎組織種植在峽部瘢痕位置[7]。腔內(nèi)三維和四維超聲能夠從多角度、多切面地對(duì)妊娠物與子宮下段瘢痕位置肌壁的聯(lián)系進(jìn)行觀察,評(píng)估妊娠囊的體積和形態(tài),還能夠評(píng)估妊娠滋養(yǎng)層的血液流動(dòng)狀態(tài)、脈沖指標(biāo)和阻力變化。有研究[8]顯示,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者胎囊附近的血液流速高于正常人群,脈沖指數(shù)低于正常人群,根據(jù)該情況開(kāi)展臨床診斷可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。另外,彩色多普勒能夠了解血管、子宮動(dòng)脈栓塞等情況,同時(shí)評(píng)估瘢痕、血流、波動(dòng)以及阻力指數(shù)等,輔助相關(guān)檢查措施,能夠?yàn)樽訉m瘢痕妊娠的診斷提供詳細(xì)信息。

在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷中,能夠提供重要信息支持的包括患者病史、臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)果,常用的影像學(xué)檢查包括腹部超聲、彩色多普勒陰道超聲以及MRI等,其中彩色多普勒陰道超聲的診斷效能受到廣泛肯定,與腹部超聲相比,其優(yōu)勢(shì)在于:其不會(huì)受到腹部腸氣、腹壁等因素的干擾,且探頭的分辨率較高;具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)操作性以及操作便捷等特點(diǎn)。彩色多普勒陰道超聲可準(zhǔn)確觀察病灶和子宮漿膜層的距離,測(cè)量子宮肌層的厚度,通過(guò)評(píng)估妊娠囊鄰近的血流信號(hào)變化,輔助血人絨毛膜促性腺激素(HCG)指標(biāo),在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷中起到了重要作用[9-10]。子宮瘢痕妊娠彩色多普勒表現(xiàn)主要包括宮腔中無(wú)妊娠囊、宮頸管無(wú)妊娠囊、妊娠囊或包塊在子宮峽部前壁、妊娠囊和膀胱之間肌壁較薄。在解剖位置方面,MRI具有明顯優(yōu)勢(shì),可以從多方面成像,且了解妊娠囊狀態(tài),也可評(píng)估妊娠囊體積、信號(hào)和鄰近組織關(guān)系,確定子宮附近是否存在出血灶等相關(guān)信息[11-12]。彩色多普勒陰道超聲的應(yīng)用,能夠明確卵黃囊,確定是否存在脈管胎心搏動(dòng),而MRI在這方面無(wú)法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確觀察。雖然MRI與超聲相比具有一定優(yōu)勢(shì),但是無(wú)法完全代替超聲進(jìn)行診斷,建議對(duì)于經(jīng)超聲診斷高度懷疑為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的患者,采用MRI檢查,以進(jìn)一步提高診斷符合率。本研究結(jié)果顯示,彩色多普勒陰道超聲診斷妊娠囊型和包塊型的符合率分別為97.01%(65/67)和84.85%(28/33)。妊娠囊型存在典型聲像圖特征,包括以囊性回聲為主,邊界清晰以及低阻血流信號(hào)等[13]。包塊型不具備典型特征,在子宮前壁下段手術(shù)瘢痕處,可發(fā)現(xiàn)不均質(zhì)團(tuán)塊回聲或偏高回聲團(tuán)塊,對(duì)妊娠囊和團(tuán)塊鄰近觀察可發(fā)現(xiàn)豐富血流,以低阻血流頻譜為主。另外,單純?nèi)焉锬倚椭饕l(fā)生在剖宮產(chǎn)瘢痕處,且位置在子宮下段瘢痕處,也有部分妊娠囊位于宮腔中,囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)胎芽和卵黃囊,在活胎的狀態(tài)下可發(fā)現(xiàn)胎心搏動(dòng),對(duì)于妊娠囊體積較大者,可發(fā)現(xiàn)向膀胱凸出,肌層較薄,經(jīng)彩色多普勒血流成像觀察可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)血管主要集中在切口肌層,妊娠組織在瘢痕處和宮腔中,該類型在診斷中具有較高的誤診和漏診率,需要給予充分重視?；旌匣芈暟鼔K型子宮下段前壁瘢痕處可發(fā)現(xiàn)不均質(zhì)混合回聲包塊,內(nèi)部可發(fā)現(xiàn)無(wú)回聲、低回聲和中等回聲區(qū),子宮下段可發(fā)現(xiàn)局部隆起,包塊和膀胱間的子宮肌層變薄且分解模糊,血流信號(hào)顯示低阻血流[14-15]。

綜上所述,在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷中,彩色多普勒陰道超聲的檢出率較高,有助于臨床診斷。