江思憶,鐘清玲,余 憶,鄢鴻雁

(南昌大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院; b.第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,南昌 330006)

中國心血管病(CVD)患病人數(shù)達(dá)3.3億,每5例死亡者中有2例死于CVD,居我國城鄉(xiāng)居民死因首位[1]。我國CVD負(fù)擔(dān)日益沉重,且在近10年尤為明顯,成為全球“CVD負(fù)擔(dān)”最重的國家[2]。心臟康復(fù)(CR)可顯著減少CVD患者病死率、再入院率及不良事件,是現(xiàn)代防治CVD領(lǐng)域的重要組成部分。2018年全球約55%國家開展CR項目,但參與率、轉(zhuǎn)診率及完成率均不甚理想[3]。我國開展心臟康復(fù)中心數(shù)為13.2家/1億人口,僅少數(shù)患者符合門診條件,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美水平[4]?！痘诩彝サ男呐K康復(fù)科學(xué)聲明》[5]推薦低中?；颊哌M(jìn)行居家心臟康復(fù)(HBCR),其良好的安全性及有效性已被證實。標(biāo)準(zhǔn)HBCR是基于醫(yī)學(xué)整體評估貫穿全程,以家庭為基礎(chǔ),通過運(yùn)動、營養(yǎng)、睡眠、心理及危險因素五大核心處方對CVD患者全生命過程護(hù)理的綜合醫(yī)療管理。其中心理康復(fù)研究稍顯薄弱,尚處于起步階段。超覺靜坐訓(xùn)練(TM)作為一種壓力管理策略,考慮方便經(jīng)濟(jì)、依從性高等優(yōu)勢,實現(xiàn)價-效醫(yī)學(xué)并聯(lián)合遠(yuǎn)程醫(yī)療,用于運(yùn)動和心理處方評估、實施、監(jiān)督及反饋等環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化、智能化及個性化,較多運(yùn)用于國外CR/HBCR,在控制CVD危險因素、改善心臟結(jié)構(gòu)功能及臨床結(jié)局等方面對HBCR作用(尤其全球新冠疫情期間)不容忽視[6-7]。目前,國內(nèi)研究壓力管理技術(shù)多集中于生物反饋、正念及認(rèn)知行為治療等研究,對TM訓(xùn)練的關(guān)注度過少。文章就國內(nèi)外TM訓(xùn)練對HBCR的作用進(jìn)行綜述,以期為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 概述

1.1 TM訓(xùn)練

20世紀(jì)50年代,TM訓(xùn)練源于印度古吠陀傳統(tǒng),由Maharishi Mahesh Yogi首創(chuàng)并引入西方,因簡單、自然等優(yōu)點(diǎn)而備受歡迎。美國心臟協(xié)會(AHA)將其定義為“基于默念特音的冥想放松技巧,將注意力內(nèi)向調(diào)控,探究心智領(lǐng)域真實本質(zhì)達(dá)到純凈意識,進(jìn)入深度寧靜狀態(tài)”[7]。TM訓(xùn)練的HBCR處方包括:1)前期評估。治療師使用量表或動機(jī)性訪談對患者心理進(jìn)行篩查評估,共同設(shè)定康復(fù)目標(biāo),初期互動增加醫(yī)患間的信任感,再教學(xué)可使患者初識超覺。2)實施。治療師按“靜坐、調(diào)息、默念”基本流程,協(xié)助患者調(diào)整節(jié)奏,采用小組或一對一交互,遵循康復(fù)訓(xùn)練處方。3)維護(hù)階段主題交流。即通過心臟康復(fù)教育、自身評價及反饋、情感支持等,將HBCR融入日常生活中。4)監(jiān)督與反饋。建議每兩周采用面對面或遠(yuǎn)程監(jiān)測手段,如家訪、網(wǎng)頁訪問、電話、隨訪管理系統(tǒng)等智能管理,鞏固效果[8-15]。

1.2 TM訓(xùn)練對HBCR的優(yōu)勢

我國HBCR模式大多為混合式,依據(jù)“生命全周期理念”,致力于建設(shè)醫(yī)院-社區(qū)-家庭自助式心臟康復(fù)服務(wù)鏈,仍處于嘗試階段。當(dāng)前國內(nèi)HBCR需求廣泛,存在自我管理差、資源緊缺及尚未被醫(yī)保覆蓋等問題導(dǎo)致普及率低[4]。TM訓(xùn)練操作方便安全,低成本,無須引導(dǎo)、觀想練習(xí),打破心臟康復(fù)時間、年齡、場所、設(shè)施及交通等要求限制,患者接受度高,適合老年HBCR群體開展。其次,TM訓(xùn)練涉及CVD危險因素、睡眠及心理康復(fù)等HBCR處方管理具有良好效果,有助于健康行為改善。最后,該訓(xùn)練往往聯(lián)合平臺動態(tài)評估、監(jiān)督及反饋實現(xiàn)遠(yuǎn)程控制的HBCR,促進(jìn)患者全面康復(fù)。所以,TM訓(xùn)練作為減壓工具納入HBCR計劃可靠且實用。

2 TM訓(xùn)練干預(yù)HBCR的作用機(jī)制

2.1 對腦區(qū)功能的影響

TM訓(xùn)練可通過大腦活動和神經(jīng)可塑性過程發(fā)揮作用,包括修復(fù)、更新或塑造新神經(jīng)回路和(或)神經(jīng)元,高度激活默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)(DMN),達(dá)到腦功能重組作用[16]。TM訓(xùn)練已被證實能夠改變靜息態(tài)DMN部分腦區(qū)活動,激活后扣帶回(PCC)、楔前葉、內(nèi)側(cè)前額葉皮層等區(qū)域,并同時減少杏仁核、丘腦網(wǎng)狀核、海馬等邊緣系統(tǒng)活動,尤其是對α腦波的增強(qiáng),表現(xiàn)于執(zhí)行注意力、情緒以及認(rèn)知加工等腦區(qū)遠(yuǎn)端整合[17]。其中感知壓力的減少與PCC、楔前葉和左頂上葉之間的功能連接性增加有關(guān),而減少海馬旁回等活動,抑制相關(guān)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放,鞏固γ-氨基丁酸能神經(jīng)元,參與調(diào)控情緒行為,有助于增強(qiáng)壓力應(yīng)變能力,降低CVD風(fēng)險,對HBCR表現(xiàn)出積極影響[10]。

2.2 對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響

TM訓(xùn)練抑制交感神經(jīng)興奮,調(diào)控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),促進(jìn)血管收縮,減少CVD不良結(jié)局,增強(qiáng)HBCR效果。KRITTANAWONG等[7]研究顯示TM受試者心率、呼吸減慢、血漿乳酸急劇降低(P<0.05),同時體液調(diào)節(jié)過程中香草扁桃酸(兒茶酚胺代謝產(chǎn)物)水平下降(P<0.05),抑制血管收縮,減少外周阻力,進(jìn)而降壓。另有研究[18]發(fā)現(xiàn),TM訓(xùn)練還可降低醛固酮、 DHEA-S等激素,其中醛固酮通過減少血容量降壓(P<0.05),并參與血管、組織修復(fù)等對動脈粥樣硬化進(jìn)程起保護(hù)作用;而低水平DHEA-S是CVD重要預(yù)測因子[19],TM訓(xùn)練可增加其水平,減少心血管事件風(fēng)險,預(yù)示良好的預(yù)后。此外,TM訓(xùn)練通過HPA軸減少皮質(zhì)醇分泌,有助于管理代謝綜合征并減緩糖尿病發(fā)展,減低CVD風(fēng)險[20-21]。

2.3 對免疫功能的影響

TM訓(xùn)練通過調(diào)控NF-κB降低炎癥過程、增加免疫細(xì)胞防御指數(shù)及端粒酶活性升高等對HBCR產(chǎn)生積極影響。NF-κB作為重要轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控免疫介導(dǎo)、氧化應(yīng)激等基因表達(dá),參與促動脈粥樣斑塊形成、積聚以及破裂的病變過程。WENUGANEN等[22]發(fā)現(xiàn),長期TM訓(xùn)練者涉及30個CVD炎癥基因差異表達(dá),調(diào)控SOCS3下調(diào)抑制NF-κB炎癥通路,同時血漿中趨化因子CXCL10顯著下降,C反應(yīng)蛋白減少(P<0.05),抑制動脈斑塊形成;SOCS3下調(diào)能負(fù)反饋調(diào)節(jié)瘦素信號通路(P<0.05),改善胰島素抵抗,而作為心肌梗死早期標(biāo)志物的CXCL10下調(diào),預(yù)示冠狀動脈狹窄風(fēng)險降低。相反對照組TAL1表達(dá)顯著上升,抑制hTERT啟動因子導(dǎo)致端粒酶活性降低、長度縮短(P<0.05)。DURAIMANI等[23]發(fā)現(xiàn),干預(yù)16周后高血壓患者端粒酶基因(hTR、hTERT)表達(dá)顯著增加(P<0.05),其活性提高與延緩細(xì)胞衰老、凋亡密切相關(guān),但長度無顯著變化,這與其結(jié)構(gòu)對短期干預(yù)不敏感有關(guān)。另外,TM組血漿CD3+、CD4+、CD8+、B淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞均顯著增多(P<0.05)[24],提示TM訓(xùn)練能增加機(jī)體免疫細(xì)胞數(shù)量,對HBCR患者表現(xiàn)出更高的防御效應(yīng)。

3 TM訓(xùn)練對HBCR的效果

3.1 TM訓(xùn)練對CVD危險因素管理的作用

目前,CVD危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、飲酒、糖代謝異常、代謝綜合征及心理困擾等[25]。因此,控制CVD危險因素是HBCR的首要任務(wù)。

3.1.1 對血壓的管理

TM訓(xùn)練通過調(diào)控氧化應(yīng)激,延緩動脈粥樣硬化,改善外周血管內(nèi)皮功能,達(dá)到降壓的目的。AHA指南指出TM訓(xùn)練可安全適度降低血壓[7],其中收縮壓降低5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),卒中、心源性病死率及全因死亡率分別降低14%、9% 、7%[26]。OOI等[15]的Meta分析發(fā)現(xiàn),TM訓(xùn)練可顯著降壓,預(yù)防并改善高血壓癥狀(P<0.05),收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)平均下降4.3/2.3 mmHg。多項研究[27,28]發(fā)現(xiàn),TM訓(xùn)練表現(xiàn)出對高危青少年心血管功能的改善,其中以靜息心率、動態(tài)血壓變異性較明顯(P<0.05);但對成年患者而言,接受短期訓(xùn)練的老年人受益更多(P<0.05)。有學(xué)者[9]在長期隨訪監(jiān)測中也驗證TM訓(xùn)練對老年、初始高壓患者表現(xiàn)出更佳的積極效果,且舒張壓在短期干預(yù)中效果更顯著(P<0.05)。此外,BAI等[28]表明TM干預(yù)后女性SBP下降幅度明顯高于男性(P<0.05);而GOLDSTEIN等[29]結(jié)果顯示,男性SBP/DBP值下降12.7/8.1 mmHg,女性下降10.4/5.9 mmHg,提示男性下降趨勢較女性更顯著(P<0.05);但在GATHRIGHT等[11]研究中發(fā)現(xiàn)未見明顯差異(P>0.05)。未來,還需更多探討TM訓(xùn)練對血壓的影響。

3.1.2 對血糖、血脂的管理

代謝綜合征是一組高血壓、血脂異常、胰島素抵抗和腹型肥胖等多種代謝異常的臨床綜合征,顯著增加CVD發(fā)病風(fēng)險。PAUL LABRADOR等[20]首次對103例冠心病患者進(jìn)行為期16周TM隨機(jī)對照試驗,結(jié)果顯示,TM組降壓效果顯著,空腹血糖以及胰島素水平下降(P<0.05),心率變異性上升(P<0.05),反映心臟自主神經(jīng)活動平衡化,提示TM訓(xùn)練能改善胰島素抵抗,有效延緩代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展。還有研究[21,30]證實,TM訓(xùn)練通過降低機(jī)體脂質(zhì)過氧化物,改善患者血脂水平(P<0.05),因此,TM訓(xùn)練對HBCR患者血糖、血脂管理具有積極影響。

3.1.3 對戒煙、戒酒的管理

成癮行為是執(zhí)行控制區(qū)域(前額葉)和情緒處理中心(杏仁核)功能受損的結(jié)果[31]。TM訓(xùn)練對相關(guān)腦區(qū)的聯(lián)合調(diào)節(jié)作用使由成癮引起的神經(jīng)化學(xué)失衡正常化,可減少物質(zhì)持續(xù)性渴求。HAAGA等[32]對295名大學(xué)生進(jìn)行TM干預(yù),發(fā)現(xiàn)隨機(jī)分配到TM組男性飲酒率降低,戒煙率有所提高(P<0.05)。GRYCZYNSKI等[13]對60名初次入院治療的乙醇使用障礙患者進(jìn)行TM訓(xùn)練,結(jié)果顯示干預(yù)結(jié)束后3個月內(nèi)飲酒率、再入院率顯著降低(P<0.05),隨訪過程中,85%患者仍選擇堅持練習(xí),表現(xiàn)出較高依從性。說明該訓(xùn)練可一定程度地減少吸煙、飲酒者的長期物質(zhì)使用,與BARNES[14]研究結(jié)果一致。這提示TM訓(xùn)練作為一種干預(yù)策略,在HBCR處方中控制抽煙、飲酒方面有著良好的效應(yīng)和應(yīng)用前景。

3.1.4 對心理的管理

臨床CVD合并心理困擾較常見,且互為因果,導(dǎo)致自主神經(jīng)失調(diào)和內(nèi)皮功能障礙[33],增加CVD的風(fēng)險。歐洲心臟學(xué)會將心理康復(fù)作為HBCR的關(guān)鍵組成部分[4]。KLIMES DOUGAN等[8]發(fā)現(xiàn),TM組唾液皮質(zhì)醇水平低,可緩解患者壓力和焦慮并促進(jìn)幸福感(P<0.05)。KIM等[34]的一項系統(tǒng)評價中,證實TM訓(xùn)練能有效緩解負(fù)面情緒體驗、睡眠障礙及疼痛等問題,改善患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。長期研究[35]發(fā)現(xiàn),TM訓(xùn)練對初始焦慮水平高的人群(如慢性焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等)表現(xiàn)出更大效應(yīng),其中焦慮水平在干預(yù)前2周顯著降低(P<0.05),具有1～3年持續(xù)效果。BELLEHSEN等[36]對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙退伍軍人進(jìn)行為期3個月的TM訓(xùn)練,表現(xiàn)出侵入性反芻、回避、負(fù)性情感及軀體癥狀嚴(yán)重程度顯著降低,生活質(zhì)量有所改善(P<0.05)。提示TM訓(xùn)練可作為一種有效心理康復(fù)措施應(yīng)用于HBCR患者中,改善心理問題,提高機(jī)體康復(fù)效益。

3.2 對心血管結(jié)構(gòu)功能及二級預(yù)防結(jié)局的作用

國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)TM訓(xùn)練對延緩動脈粥樣硬化、左心室肥厚,改善運(yùn)動耐力等具有良好效果。FIELDS等[37]在12個月的TM干預(yù)后發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)中膜厚度顯著減少(-0.15 nm,P<0.05),其中高風(fēng)險患者更具顯著效果(-0.32 nm)。SCHNEIDER等[9]將85例患者隨機(jī)分組,干預(yù)6個月后TM組左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)顯著降低(-7.55 g·m-2,P<0.05),血壓降低(SBP/DBP:-5/-3 mmHg,P<0.05);其中LVMI增加是心室重構(gòu)早期跡象,可導(dǎo)致左心室肥厚。另外,JAYADEVAPPA等[38]在對慢性心力衰竭患者的研究中發(fā)現(xiàn),TM組6 min步行測試的運(yùn)動耐力顯著改善,生活質(zhì)量有所提高,再次住院率減少(P<0.05)。這表明TM訓(xùn)練能有效延緩CVD進(jìn)展,重塑心臟結(jié)構(gòu)和功能,促進(jìn)HBCR,同時可減少心血管不良事件發(fā)生,改善臨床結(jié)局。SCHNEIDER等[39]納入201例冠心病患者研究TM訓(xùn)練的長期康復(fù)效益,經(jīng)平均5.4年隨訪后發(fā)現(xiàn),TM組主要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(全因病死率、心肌梗死或卒中)顯著降低48%(危險比為0.52,P=0.025),次要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(相關(guān)病死率、靶血管血運(yùn)重建、心絞痛復(fù)發(fā)及再住院率)也有24%的降低,且高依從性患者表現(xiàn)出更高生存率(P<0.05)。AMBAVANE等[12]研究運(yùn)用動態(tài)人口模擬預(yù)測模型,校準(zhǔn)卒中服務(wù)成本來量化驗證TM訓(xùn)練對腦卒中趨勢的預(yù)防潛力,數(shù)據(jù)顯示,即使在依從率不足60%時,未來15年仍可避免近200 000例卒中病例和50 000例相關(guān)死亡。這提示,TM訓(xùn)練對CVD二級預(yù)防結(jié)局的潛力值得期待。

4 展望

4.1 實現(xiàn)全過程監(jiān)督及反饋,確保TM訓(xùn)練的安全有效

TM訓(xùn)練相較傳統(tǒng)運(yùn)動康復(fù),對基礎(chǔ)身體狀況和耐受力要求不高,針對穩(wěn)定期中低風(fēng)險HBCR患者是一個較為合理的選擇,但居家訓(xùn)練如何監(jiān)督患者,同時保證其安全、有效是亟須解決的關(guān)鍵問題。移動醫(yī)療作為HBCR的重要助力,通過遠(yuǎn)程監(jiān)督和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)提升康復(fù)的效果,而國內(nèi)現(xiàn)多用電話、微信、短信等形式對患者進(jìn)行隨訪,僅限血壓和心率檢測,缺少第三方的專業(yè)管理;且存在患者康復(fù)意識薄弱、依從性差、多學(xué)科團(tuán)隊合作不足等重點(diǎn)問題[4]。因此,將TM訓(xùn)練融入HBCR計劃中應(yīng)制定科學(xué)的運(yùn)動處方,迫切需要更多醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)理人員、營養(yǎng)師等跨專業(yè)的協(xié)作,提供評估篩查平臺,建立現(xiàn)代化遠(yuǎn)程監(jiān)測HBCR管理系統(tǒng),實時監(jiān)護(hù)并傳輸患者數(shù)據(jù),完善應(yīng)急流程及智能反饋隨訪機(jī)制,保證康復(fù)質(zhì)量。

4.2 聚焦居家CVD患者特點(diǎn),以理論為框架促進(jìn)HBCR長期參與

現(xiàn)階段老年CVD患者長期居家康復(fù)體驗尚未被高度關(guān)注。HBCR計劃作為長期綜合干預(yù)項目,理應(yīng)重視社區(qū)及居家環(huán)境的熟悉感,聚焦患者普遍衰弱、易疲勞、部分失能、多病共存及社會支持缺乏等特點(diǎn)[40],依托新型技術(shù)進(jìn)行適老化改造,動態(tài)關(guān)注康復(fù)期間心理問題,結(jié)合計劃行為、益處發(fā)現(xiàn)等理論框架,強(qiáng)化激勵、個性化及自適應(yīng)調(diào)整等功能,以提高患者的內(nèi)驅(qū)動力。持續(xù)優(yōu)化訓(xùn)練內(nèi)容,綜合評估并針對性干預(yù),充分發(fā)揮TM訓(xùn)練降低心血管風(fēng)險優(yōu)勢,促進(jìn)患者健康行為的轉(zhuǎn)變,如血壓、體重、戒煙、壓力及藥物依從性管理等,鼓勵家庭成員共同參與疾病管理,提高居家康復(fù)參與的積極性和依從性。

5 小結(jié)

TM訓(xùn)練具有方便經(jīng)濟(jì)、適應(yīng)面廣、操作性強(qiáng)等優(yōu)勢,在減少CVD發(fā)病率、病死率及不良事件風(fēng)險、強(qiáng)化CVD危險因素管理等方面具有巨大潛力,可成為老年HBCR人群廣泛可行的替代選擇之一。未來需進(jìn)一步驗證不同康復(fù)階段、心功能狀況下的CVD患者TM訓(xùn)練康復(fù)的安全性、有效性,為推進(jìn)我國HBCR發(fā)展提供更多依據(jù)。