祁燕霞 李靜 趙廣輝

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 平頂山 467000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是因腰椎間盤纖維環(huán)、髓核等出現(xiàn)退行性改變，纖維環(huán)在外力作用下出現(xiàn)破裂，使髓核突出，對周圍脊神經(jīng)根產(chǎn)生刺激或壓迫所致，其是脊柱外科多發(fā)病與常見病，典型表現(xiàn)為下腰痛、腰部活動障礙、腰骶部疼痛等，嚴(yán)重影響患者生活及工作[1～2]。臨床對于保守治療無效者常采用手術(shù)治療，其中經(jīng)椎間孔入路椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（TLIF）為經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)成功率較高，可有效改善患者病情，但術(shù)中牽拉、軟組織剝離等操作易引起神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂等，使術(shù)后恢復(fù)期延長[3]。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（PELD）逐漸被應(yīng)用于LDH 治療，術(shù)中可使用擴張工具將視野擴大，便于術(shù)者準(zhǔn)確識別神經(jīng)根及硬脊膜，能夠在脊柱穩(wěn)定不受損傷的基礎(chǔ)上完成手術(shù)操作[4]。本研究分析比較LDH 患者行TLIF、PELD 治療的效果與安全性，以期為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2022 年9 月就診于醫(yī)院的86 例LDH 患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各43 例。治療組男31 例，女12例；年齡28～74 歲，平均（54.21±2.67）歲；病變類型：側(cè)突型19 例，中央型24 例；病程4～23 個月，平均（10.64±1.28）個月；病變部位：L3～L47 例，L4～L522例，L5～S114 例。對照組男29 例，女14 例；年齡26～75 歲，平均（54.16±2.58）歲；病變類型：側(cè)突型16 例，中央型27 例；病程5～21 個月，平均（10.59±1.32）個月；病變部位：L3～L48 例，L4～L525 例，L5～S110 例。兩組年齡、病變類型、性別、病變部位、病程相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：P202007）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第9版）》[5]內(nèi)LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI、X 線片等影像學(xué)檢查確診；經(jīng)保守治療無效，需行手術(shù)治療；患者自愿署知情同意書；單節(jié)段LDH；臨床資料完整；年齡≥18 周歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血系統(tǒng)疾病；不耐受手術(shù)治療；妊娠期或哺乳期；合并免疫系統(tǒng)疾?。话橛袊?yán)重骨質(zhì)疏松、骨癌、先天性骨不全；肝、腎等重要臟器功能不全；正在參與其他臨床研究。

1.3 治療方法 由同一組醫(yī)生對入組患者實施手術(shù)治療。入院后，所有患者接受完善的術(shù)前檢查，確定病變位置、類型等情況。（1）治療組行PELD 術(shù)治療。操作如下：取俯臥位，對術(shù)區(qū)實施常規(guī)消毒后鋪洞巾，用克氏針在C 臂機透視下定位椎間盤，明確穿刺方向及位置。用1%鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20133209）實施浸潤麻醉。將18 號穿刺針在C 臂機透視下穿刺至目標(biāo)位置，將導(dǎo)絲植入，在穿刺處作一切口，長度約為7 mm。用軟組織擴張?zhí)淄惭貙?dǎo)絲擴張組織，擴大椎間孔，置入工作套管，與椎間孔鏡連接并進行探查，明確病變組織后，摘除突出的髓核組織，探查、松解神經(jīng)根，常規(guī)沖洗、止血，拔除套管，縫合切口。（2）對照組行TLIF 術(shù)治療。操作如下：取俯臥位，懸空腹部，雙臂前伸，對術(shù)區(qū)實施常規(guī)消毒后鋪洞巾，在C 臂機透視下對手術(shù)節(jié)段定位。沿責(zé)任椎間盤平面作一腰背正中切口，范圍包含病變節(jié)段及上下相鄰各1 個椎體棘突，切開腰背筋膜、棘上韌帶等組織，剝離椎旁肌肉和軟組織，充分顯露融合節(jié)段范圍，植入椎弓根螺釘，實施減壓切除。切除癥狀側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露突出髓核，完整摘除突出髓核、椎間隙內(nèi)殘余髓核組織，擴大神經(jīng)根管，使其充分減壓，將椎間植骨融合器Gage 植入。C 臂機透視下明確其位置無誤后，放入預(yù)彎鈦棒做內(nèi)固定，常規(guī)沖洗、引流，縫合切口。術(shù)后兩組均接受常規(guī)口服抗生素治療2 周，叮囑患者臥床12 h 后佩戴腰圍適當(dāng)下床活動，術(shù)后3 周內(nèi)避免彎腰、久坐及劇烈運動。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。對比兩組術(shù)中失血量、住院時間、首次下床活動時間、切口長度、手術(shù)操作時間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。（2）腰腿疼痛情況。用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估患者術(shù)前、術(shù)后6 個月時腰腿疼痛情況，用標(biāo)有0～10 個數(shù)字的游動標(biāo)尺，長度為10 cm 左右，0 表示無痛，10 則表示疼痛劇烈，無法忍受，由患者根據(jù)自身實際情況選擇。（3）腰椎功能。用Oswesry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評估患者術(shù)前、術(shù)后6 個月時腰椎功能，包含社會生活、步行、性生活、坐位、生活自理、疼痛的強度、提物、干擾睡眠、站立、旅游等10 個問題，每個問題0～5 分，實際得分占最高得分的百分比即為最終得分，分值越低表示患者腰椎功能越好[7]。同時，患者術(shù)前、術(shù)后6 個月均接受腰椎正側(cè)位X 線片檢查，測量腰椎后伸、前屈角度及Cobb 角。（4）并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后6 個月內(nèi)有無站立困難、腦脊液漏、腰椎變形、切口感染、腰背僵硬等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，以%表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，以（）表示計量資料，用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比 治療組術(shù)中失血量較對照組少，手術(shù)操作時間、首次下床活動時間、切口長度、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比（）

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2.2 兩組腰椎功能對比 兩組術(shù)前腰椎功能各項指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，兩組ODI、Cobb 角較術(shù)前均明顯下降，腰椎后伸、前屈角度較術(shù)前更高，且治療組ODI、Cobb 角低于對照組，腰椎后伸、前屈角度高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎功能對比（）

表2 兩組腰椎功能對比（）

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2.3 兩組腰腿疼痛評分對比 兩組術(shù)前腰腿疼痛評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，兩組腰部、腿部VAS 評分較術(shù)前均明顯下降，治療組腰部VAS 評分較對照組低（P＜0.05）。兩組術(shù)后6 個月腿部VAS 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組腰腿疼痛評分對比（分，）

表3 兩組腰腿疼痛評分對比（分，）

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 與對照組相比，治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

LDH 好發(fā)于20～50 歲男性，可引發(fā)腰痛、下肢疼痛、麻木，且常伴有腰椎不穩(wěn)，疼痛反復(fù)發(fā)作會給患者帶來較大痛苦，影響其日?；顒?，降低生活質(zhì)量[8]。對于保守治療無效的LDH 患者，臨床多建議采用手術(shù)治療。以往多采用經(jīng)椎間孔入路行椎間盤切除術(shù)治療LDH 患者，包含髓核摘除、關(guān)節(jié)突切除、椎板切開減壓、椎板摘除、植骨融合與內(nèi)固定等，可改善患者病情，療效肯定[9]。但術(shù)中需自棘突、椎板上對椎旁肌充分剝離，腰背部肌肉受到廣泛牽拉，且需將維持脊椎穩(wěn)定的棘間、棘突韌帶組織咬除，于電凝下剝離和止血可能會損傷椎旁脊神經(jīng)后支，對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者易出現(xiàn)腰背乏力、慢性腰背痛、腰背僵硬感等并發(fā)癥狀，生活質(zhì)量受到直接影響[10～11]。

本研究中，治療組術(shù)中失血量較對照組少，手術(shù)操作時間、首次下床活動時間、切口長度、住院時間均短于對照組，提示PELD 術(shù)創(chuàng)傷更小，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)進程。PELD 屬于微開窗手術(shù)，與TLIF 術(shù)式相比具有以下優(yōu)勢：（1）可經(jīng)軟組織擴張?zhí)淄矓U張肌間隙，無須大范圍剝離椎旁肌和廣泛牽拉腰背部肌肉，能夠保留椎旁肌完整性，其生理功能也能獲得良好的保留；（2）無須咬除椎板，且對棘間、棘突韌帶造成的破壞更小，脊柱穩(wěn)定性不受影響；（3）能夠在內(nèi)鏡直視下對各組織解剖結(jié)構(gòu)做出清晰分辨，精確探查椎管內(nèi)情況并做出處理，減少對神經(jīng)根與硬膜囊造成的損傷，且血管、神經(jīng)不受損傷，可減少誤傷風(fēng)險，提高手術(shù)安全性；（4）手術(shù)切口小，出血量少，術(shù)野清晰，便于術(shù)者操作，且術(shù)后8～12 h 患者便能在佩戴護具時下床活動，臥床時間短，恢復(fù)快[12～13]。術(shù)后6 個月，兩組腰腿部VAS 評分較術(shù)前均明顯下降，治療組腰部VAS 評分較對照組低，提示PELD術(shù)可更好地緩解患者腰部疼痛。原因在于，PELD 術(shù)是經(jīng)椎間孔鏡實施操作，精準(zhǔn)度更高，能夠徹底清除突出髓核，且術(shù)中脊柱穩(wěn)定性不會受到破壞，故可更好地緩解患者術(shù)后腰痛癥狀[14]。LDH 患者不僅存在腰椎結(jié)構(gòu)紊亂，也伴有腰椎肌群功能紊亂，故改善患者腰椎功能是對LDH 治療的關(guān)鍵[15]。腰椎后伸、前屈角度可反映患者腰椎活動度；Cobb 角可反映椎體高度；ODI 是對腰痛患者功能狀態(tài)評價使用最廣泛的量表之一，三者均可評估腰椎功能。兩組術(shù)后6 個月ODI、Cobb 角較術(shù)前均明顯下降，腰椎后伸、前屈角度均較術(shù)前更高，且治療組ODI、Cobb 角低于對照組，腰椎后伸、前屈角度高于對照組，提示PELD術(shù)可更好地改善患者腰椎功能?？赡苁且騊ELD 術(shù)中能最大程度將腰椎骨性結(jié)構(gòu)、脊柱后方結(jié)構(gòu)保留，減少對周圍韌帶與組織的破壞，且術(shù)中無神經(jīng)損傷，可更好地糾正小關(guān)節(jié)活動受限，為腰椎功能恢復(fù)提供良好的條件[16]。與對照組相比，治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，提示PELD 術(shù)更具安全性。可能是因其為微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中可較好地保留椎旁肌結(jié)構(gòu)與功能，且對機體損傷小。綜上所述，PELD 術(shù)治療LDH患者與TLIF 相比創(chuàng)傷更小且恢復(fù)快，可更好地緩解患者腰部疼痛，改善腰椎功能，安全性更高。